城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范(講義)

1城鄉(xiāng)居民健康檔案

管理服務(wù)規(guī)范2提綱一、背景二、健康檔案釋義三、健康檔案管理要素四、基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容3背景為什么要全民建立居民健康檔案居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)性文件，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）居民健康信息的重要工具；是順利開展各項(xiàng)衛(wèi)生保健工作，滿足居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)需求及提供經(jīng)濟(jì)、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)的重要保證。通過建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握轄區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解轄區(qū)居民主要健康問題和衛(wèi)生問題的流行病學(xué)特征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。5疾病譜與健康需求變化新老傳染病問題仍然嚴(yán)峻：手足口病，甲型流感，腮腺炎，水痘，麻疹，腹瀉，肝炎，結(jié)核病，性病艾滋病，血吸蟲病，瘧疾……慢性病已成為重要的公共衛(wèi)生問題：腫瘤，高血壓，糖尿病，精神病……婦女兒童的疾病發(fā)病率仍較高：婦科疾病，婦女腫瘤，兒童常見病；家庭社會(huì)對(duì)兒童的重視人口老齡化進(jìn)程加快：絕對(duì)數(shù)與相對(duì)數(shù)；老人、兒童的村莊每年的4月7日是世界衛(wèi)生日，2012年的主題是“老齡化與健康”。據(jù)介紹，中國的老齡人數(shù)已經(jīng)占世界首位。2010年全國人口普查結(jié)果顯示，中國有1.19億65歲及以上老人，約占全國總?cè)丝诘?.87%。公共衛(wèi)生公平性問題成為社會(huì)穩(wěn)定的重要影響因素：人口移動(dòng)，城鄉(xiāng)及區(qū)域差別72009年3月17日，“中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見”正式出臺(tái)，其中明確提出要“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)”8——2009年10月，《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》正式頒布，明確了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，共九項(xiàng)。9國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目自2009年啟動(dòng)以來，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍開展，取得了一定的成效。2011年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由原來的15元提高至25元。為進(jìn)一步規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，衛(wèi)生部在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》基礎(chǔ)上，組織專家對(duì)服務(wù)規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行了修訂和完善，形成了——

《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》10國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

《規(guī)范》是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的參考依據(jù)，也可作為各級(jí)衛(wèi)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的依據(jù)。《規(guī)范》所列基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)組織實(shí)施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)接受當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。11國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

（2011年版）

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康教育服務(wù)規(guī)范預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范12變化大的項(xiàng)目完全新增加：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管部分增加：傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理覆蓋人群增加：0-3歲兒童-----0-6歲兒童老年人健康管理健康教育增加個(gè)體化健康教育內(nèi)容，隨診健康教育，人際交流13衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管報(bào)告事件或線索包括食品安全、飲用水衛(wèi)生、職業(yè)病危害、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）。協(xié)助開展實(shí)地巡查。突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理口腔衛(wèi)生內(nèi)容在兒童、老年人變化大的項(xiàng)目14基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目預(yù)防接種健康教育0～6歲兒童健康管理慢病管理老年保健孕產(chǎn)婦健康管理人口出生死亡信息/居民健康檔案重性精神病管理搭建一個(gè)共用的平臺(tái)！重大項(xiàng)目傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

15以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。居民健康檔案釋義16居民健康檔案釋義衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具:記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件基層衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄城鄉(xiāng)居民健康信息的重要工具居民健康管理（健康促進(jìn)、疾病防治、健康保護(hù)）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄17包涵四個(gè)要素貫穿整個(gè)生命過程涵蓋各種健康相關(guān)因素以個(gè)人健康為核心信息多渠道動(dòng)態(tài)收集出生死亡182基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化3實(shí)施預(yù)防保健服務(wù)

5衛(wèi)生資源合理利用6評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量7科學(xué)決策與管理1滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求8教學(xué)科研多重需要4全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐滿足多重需要19建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。建立居民健康檔案目的20基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

——通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。

——通過建立居民健康檔案，能夠了解居民的健康狀況；掌握居民主要健康問題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室需要建立完善的居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對(duì)性的開展系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)。21決策管理部門

——通過衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來的居民健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。222010年4月以前，許多地方在建居民健康檔案，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但是，大多數(shù)地方的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重?cái)?shù)量，不注重質(zhì)量。無法滿足居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)需求?，F(xiàn)狀23以疾病為核心內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標(biāo)準(zhǔn)不同的系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，重復(fù)采集信息，浪費(fèi)資源信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高信息利用不充分死檔管理：多數(shù)單位都是檔案建立起來就存在檔案柜里，或錄入計(jì)算機(jī)后就沒有去管理目前健康檔案管理的不足24健康檔案管理——服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。重點(diǎn)管理人群，以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。25包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。健康檔案管理——檔案內(nèi)容26重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。健康檔案管理——檔案內(nèi)容27確定建檔對(duì)象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新發(fā)放居民聯(lián)系卡基本程序28健康檔案管理——檔案建立確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對(duì)象首次就診者:按照基本原則建立檔案自愿與引導(dǎo)相結(jié)合體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)重點(diǎn)管理人群:按有關(guān)管理要求規(guī)定建立29健康檔案管理——檔案建立建立方法轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。31健康檔案管理——檔案建立已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。32積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理.健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布了《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定

》。中醫(yī)體質(zhì)9種基本類型與特征.doc健康檔案管理——檔案建立中醫(yī)體質(zhì)類型劃分的依據(jù)是，用中醫(yī)病理表現(xiàn)特點(diǎn)來確定病理體質(zhì)分型，因?yàn)轶w質(zhì)理論本身是中醫(yī)認(rèn)知論證的特色，這次談的中醫(yī)體質(zhì)9類（平和型、氣虛型、陰虛型、陽虛型、濕熱型、氣郁型、痰濕型、血瘀型、特稟型。）標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上有8類為病理性體質(zhì)。主要是根據(jù)一個(gè)人具體的一些表現(xiàn)：

平和型：正常體質(zhì)，飲食正常、睡眠好、二便通暢、性格開朗，社會(huì)和自然適應(yīng)能力強(qiáng)，此為典型的平和體質(zhì)。

氣虛型：說話沒勁，經(jīng)常出虛汗，容易呼吸短促，疲乏無力，這就是氣虛體質(zhì)。這種人從性格上來說，一般性格內(nèi)向，情緒不夠穩(wěn)定，比較膽兒小，做事不愛冒險(xiǎn)。

陰虛型：如果一個(gè)人怕熱，經(jīng)常感到手腳心發(fā)熱，面頰潮紅或偏紅，皮膚干燥，口干舌燥，容易失眠，經(jīng)常大便干結(jié)，那就是陰虛。他們大部分都是性格比較外向好動(dòng)的，性情是比較急躁的。

陽虛型：即使再熱的暑天，也不能在空調(diào)房間里多待，因?yàn)檫@些人比較怕冷?？偸鞘帜_發(fā)涼，不敢吃涼的東西。性格多沉靜、內(nèi)向。這些人屬陽虛體質(zhì)。

濕熱型：如果你看到一個(gè)人，臉部和鼻尖總是油光锃亮，還容易生粉刺、瘡癤，一開口就能聞到異味，那他就是濕熱體質(zhì)。這種人還容易大便黏滯不爽，小便發(fā)黃，比較濃，性格多急躁易怒。

氣郁型：《紅樓夢(mèng)》中的林妹妹是氣郁體質(zhì)的代表，性格憂郁脆弱。這種人一般比較削瘦，經(jīng)常悶悶不樂，多愁善感，食欲不振，容易心慌，容易失眠。

痰濕型：心寬體胖是這類人最大特點(diǎn)，腹部松軟肥胖，皮膚出油，汗多，眼睛浮腫，容易困倦。性格溫和穩(wěn)重，善于忍耐。

血瘀型：刷牙時(shí)牙齦容易出血，眼睛經(jīng)常有紅絲，皮膚常干燥、粗糙，一般膚色是發(fā)暗的，常常出現(xiàn)身體疼痛，容易煩躁，記憶力也不太好，容易健忘，性情急躁。

特稟型：平常說過敏，也有好多人對(duì)不同的物質(zhì)有過敏現(xiàn)象，比如花粉過敏或者某種食物過敏，這就是中醫(yī)上這就被稱為特稟體質(zhì)。多是遺傳所致。37多元化信息采集方式檔案建立主體門診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室基層衛(wèi)生服務(wù)人員患者就診入戶服務(wù)疾病篩查健康體檢健康檔案管理——檔案建立38服務(wù)流程——檔案建立流程圖39

健康檔案管理——檔案保管健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號(hào)室合并），由掛號(hào)人員兼管為了便于使用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護(hù)士保管40健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。

健康檔案管理——檔案保管41已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。健康檔案管理——檔案使用42入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。健康檔案管理——檔案使用43服務(wù)流程——檔案管理流程圖44衛(wèi)生院等入戶服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪健康檔案管理——檔案調(diào)用檔案調(diào)用出示居民身份證導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案45對(duì)一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。衛(wèi)生院等入戶服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。健康檔案管理——檔案更新46電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。健康檔案管理——信息化建設(shè)47健康檔案管理——考核指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。49科學(xué)性可用性連續(xù)性完整性真實(shí)性基本要求每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性健康檔案基本要求如實(shí)地記載。不因某種需要而任意改動(dòng)，醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力

按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無誤，健康問題名稱符合疾病分類標(biāo)健康，問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范

設(shè)計(jì)科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，查找方便各種資料必須齊全，所記錄的內(nèi)容必須完整

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基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息健康體檢重點(diǎn)人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄51個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～3歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。

基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會(huì)診記錄等。農(nóng)村地區(qū)在居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。531.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表4.1.43-6歲兒童健康檢查記錄表

基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表4.3預(yù)防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1接診記錄表5.2會(huì)診記錄表6.居民健康檔案信息卡56編號(hào)□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名：現(xiàn)住址：

戶籍地址：

聯(lián)系電話：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：

村（居）委會(huì)名稱：建檔單位：

建檔人：

責(zé)任醫(yī)生：

建檔日期：

年

月

日編碼統(tǒng)一為17位，第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫后8位編碼。建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。居民健康檔案封面5758填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國標(biāo)分