心力衰竭培訓(xùn)課件

心力衰竭基層培訓(xùn)要點(diǎn)ACTIVE基層醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目指定培訓(xùn)教材《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》《中國(guó)基層醫(yī)生心血管疾病實(shí)用手冊(cè)》2心力衰竭的診斷1慢性心力衰竭的治療與管理3急性心力衰竭的評(píng)判與治療4目錄心力衰竭總論心力衰竭（心衰）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征：呼吸困難、體力活動(dòng)受限液體潴留心力衰竭（heartfailure，HF）概念心力衰竭的臨床表現(xiàn)左心衰

呼吸困難

勞力性呼吸困難

陣發(fā)性夜間呼吸困難

端坐呼吸

咳嗽、咯血

肺部啰音右心衰

液體潴留

水腫：下垂部位、可凹性、對(duì)稱性、無痛性

納差、腹脹、黃疸

肝、脾腫大

頸靜脈怒張

胸、腹腔積液心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）后負(fù)荷增加：高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）前負(fù)荷增加：心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的病理生理機(jī)制：神經(jīng)體液系統(tǒng)激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活高血壓心肌梗塞血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重神經(jīng)內(nèi)分泌激活心功能受損、心肌缺血、心律失常心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞肥厚心肌間質(zhì)纖維化冠狀動(dòng)脈增厚毛細(xì)血管生長(zhǎng)不足心肌重塑發(fā)生、進(jìn)展高血壓心肌梗塞血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)激活心力衰竭心力衰竭的分類分類依據(jù)分類左心室射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰射血分?jǐn)?shù)保留的心衰心力衰竭病程的緩急慢性心衰急性心衰心室功能障礙發(fā)生的部位左心衰右心衰全心衰心排血量的高低低心排血量心衰高心排血量心衰分級(jí)功能狀態(tài)Ⅰ體力活動(dòng)不受限日?；顒?dòng)不引起明顯的氣促、疲乏、心悸Ⅱ體力活動(dòng)輕度受限休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏、心悸Ⅲ體力活動(dòng)明顯受限休息時(shí)可無癥狀，輕于日常活動(dòng)即引起顯著氣促、疲乏、心悸Ⅳ無法從事任何體力活動(dòng)休息狀態(tài)下亦出現(xiàn)顯著氣促、疲乏、心悸，稍有體力活動(dòng)即加重心功能NYHA分級(jí)分期A期有心衰的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病B期有器質(zhì)性心臟病，但沒有心衰的臨床表現(xiàn)C期有器質(zhì)性心臟病，既往/目前已有心衰的臨床表現(xiàn)D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰心力衰竭的A-D分期2心力衰竭的診斷1慢性心力衰竭的治療與管理3急性心力衰竭的評(píng)判與治療4目錄心力衰竭總論

有明確的心衰危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟病有典型的心力衰竭癥狀和體征有陽性的輔助檢查心力衰竭的診斷“三要點(diǎn)”冠心病心瓣膜病高血壓心肌病擴(kuò)張型心肌病（原發(fā)性，藥物，酒精，心肌炎后等）肥厚型心肌病限制型心肌病心律失常先天性心臟病肺部疾病/肺心病全身性疾?。杭卓海氀刃牧λソ叩闹饕∫蛑袊?guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)感染：尤其是肺部感染心律失常：房顫最多見血壓未控制電解質(zhì)紊亂原有心臟疾病加重：心肌梗死、瓣膜穿孔液體潴留：鈉水潴留、輸液過多過快高動(dòng)力循環(huán)：貧血、甲亢、妊娠心力衰竭的誘因患者治療依從性差心力衰竭的主要癥狀：呼吸困難與鑒別診斷心源性心衰冠心病心律失常心包炎左室肥厚心源性、肺源性混合慢阻肺合并肺高壓肺心病反復(fù)肺栓塞胸腔積液非心源性、非肺源性代謝性酸中毒疼痛外傷焦慮、驚恐神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變心力衰竭的主要癥狀：水腫與鑒別診斷心衰低蛋白血癥腎源性肝源性營(yíng)養(yǎng)性內(nèi)分泌性藥物性特發(fā)性

……強(qiáng)迫坐位、呼吸頻率增快雙下肢凹陷性水腫心率增快、血壓升高頸靜脈怒張粉紅色泡沫痰心界擴(kuò)大、心尖搏動(dòng)移位奔馬律肺部啰音。。。心力衰竭的主要體征心力衰竭的輔助檢查1352466分鐘步行試驗(yàn)X線胸片實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)尿液分析血生化空腹血糖、糖化血紅蛋白血脂、甲狀腺功能心電圖心臟影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管、磁共振、核素生物學(xué)標(biāo)志物：BNP或NT-proBNP心肌損傷標(biāo)志物心胸比例、心臟大小肺淤血（左心衰）程度慢性左心衰時(shí)可見肺葉胸膜增厚/少量胸腔積液右心衰者繼發(fā)于左心衰，X線胸片檢查顯示心臟向兩側(cè)擴(kuò)大單純右心衰，可見右房及右室擴(kuò)大，肺野清晰心力衰竭的輔助檢查：X線胸片診斷心衰病因：心包、心肌或瓣膜疾病，先天性心臟病

收縮功能：射血分?jǐn)?shù)

舒張功能：E/A比值、肺靜脈血流、二尖瓣環(huán)組織多普勒定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)估測(cè)肺動(dòng)脈壓為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)心力衰竭的輔助檢查：超聲心動(dòng)圖中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)診斷與鑒別診斷急性心力衰竭的排除標(biāo)準(zhǔn)BNP<100pg/mlNT-proBNP<300pg/ml評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度及預(yù)后慢性心力衰竭的排除標(biāo)準(zhǔn)BNP<35pg/mlNT-proBNP<125pg/ml動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：評(píng)估療效的輔助手段降幅超過30%：治療有效的標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭的輔助檢查：BNP/NT-proBNP要求患者在平直走廊盡可能快的行走，測(cè)定6分鐘步行距離步行距離<150米：重度心衰步行距離150-425米：中度心衰步行距離426-550米：輕度心衰用于評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)價(jià)心衰治療的療效簡(jiǎn)單易行、安全方便心力衰竭的輔助檢查：6分鐘步行試驗(yàn)2心力衰竭的診斷1慢性心力衰竭的治療與管理3急性心力衰竭的評(píng)判與治療4目錄心力衰竭總論治療目的緩解癥狀改善生活質(zhì)量減少再入院、延長(zhǎng)壽命治療方法：病因治療是關(guān)鍵！心力衰竭的治療原則去除誘發(fā)因素監(jiān)測(cè)體質(zhì)量調(diào)整生活方式利尿劑ACEI、ARBβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑地高辛CRTICD傳統(tǒng)心力衰竭治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管新的“常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)治療”

-

神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主利尿劑ACEI、ARBβ受體阻滯劑醛固酮拮抗劑地高辛心力衰竭的藥物治療模式轉(zhuǎn)變利尿治療是唯一能夠控制心力衰竭患者液體潴留的藥物有液體潴留癥狀的心力衰竭患者，都必須應(yīng)用利尿劑利尿劑不作為單一治療，應(yīng)與ACEI及β受體阻滯劑合用長(zhǎng)期恰當(dāng)使用ACEI及β受體阻滯劑能有效減少利尿劑用量慢性心力衰竭的藥物治療：利尿劑失代償期采用靜脈用藥，癥狀明顯緩解時(shí)，改為口服利尿劑應(yīng)以最小有效量維持，以防止液體潴留重現(xiàn)逐日調(diào)整劑量，記錄體重變化，每日減輕0.5-1.0kg用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)及腎功能注意維持電解質(zhì)平衡，必要時(shí)補(bǔ)充鉀和鎂限制鈉的攝入量（每日≤3g）利尿如未達(dá)到目標(biāo)前發(fā)生了低血壓、氮質(zhì)血癥，可減慢利尿速度，減量維持到液體潴留消除慢性心力衰竭的藥物治療：利尿劑中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)慢性心力衰竭的藥物治療：利尿劑最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整劑量的指標(biāo)是：A.每日尿量B.每日體重變化C.下肢浮腫程度D.肺淤血程度E.病人自我感受問題射血分?jǐn)?shù)降低的心衰與射血分?jǐn)?shù)保留的心衰分類射血分?jǐn)?shù)具體描述射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)≤40%也稱收縮性心衰，存在有效的治療方法射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)≥50%也稱舒張性心衰，有不同的定義方法，不容易診斷，需重點(diǎn)排除有心衰類似癥狀的非心臟性疾病，尚缺乏有效的治療方法a.HFpEF,臨界

41%to49%稱臨界或中間類型，疾病特點(diǎn)、治療模式、預(yù)后情況與HFpEF相似b.HFpEF,改善>40%這一組患者之前是HFrEF，但目前EF改善或恢復(fù)正常了，從臨床上應(yīng)該與持續(xù)性EF保留或持續(xù)性EF降低的患者不同，尚需進(jìn)一步研究利尿劑：消除液體潴留、緩解肺淤血，避免低血壓積極控制血壓：目標(biāo)<130/80mmHg，5類降壓藥均可用控制和治療其他基礎(chǔ)疾病與合并癥：房顫的節(jié)律或室率控制（β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB、洋地黃）逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善舒張功能積極治療糖尿病和控制血糖肥胖者減輕體質(zhì)量洋地黃不能增加心肌的松弛性，不推薦常規(guī)使用血運(yùn)重建治療慢性HFpEF的治療除非有禁忌，所有HFrEF患者必須無限期、終身應(yīng)用可明顯改善心功能、降低死亡率小劑量開始，與β受體阻滯劑合用癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周，即使癥狀無改善也可以減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性副作用：低血壓、高血鉀、咳嗽禁忌證或慎用：血肌酐水平顯著升高（>3mg/dL）高血鉀（>5.5mmol/L)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

妊娠

低血壓<80mmHg慢性HFrEF的藥物治療：ACEI中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)慢性HFrEF的藥物治療：ACEI射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，ACEI使用原則是：A.小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)靶劑量，長(zhǎng)期服用B.小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)靶劑量，病情穩(wěn)定即可停用C.從目標(biāo)劑量開始，逐漸減量，小劑量長(zhǎng)期維持D.直接使用靶劑量，長(zhǎng)期維持E.直接使用靶劑量，病情穩(wěn)定可停用問題中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)慢性HFrEF的藥物治療：ARBACEI是首選，不耐受咳嗽或有禁忌證者，用ARB替代除非有禁忌，所有病情穩(wěn)定的HFrEF患者，必須終身使用

降低住院率、死亡率及心臟性猝死率無液體潴留，近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥物

副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化

禁忌證：支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩

II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯慢性HFrEF的藥物治療：

受體阻滯劑慢性HFrEF的藥物治療：

受體阻滯劑經(jīng)利尿治療，已消除液體潴留，開始應(yīng)用β受體阻滯劑β受體阻滯劑必須從小劑量開始達(dá)到靶劑量后長(zhǎng)期維持使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察心衰的癥狀、體征，包括體重，如癥狀或水腫、充血等體征加重，則需暫緩增加或略減藥物劑量，避免驟然停藥，可加強(qiáng)利尿劑或ACEI的用量中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)慢性HFrEF的藥物治療：

受體阻滯劑β受體阻滯劑治療HFrEF時(shí)錯(cuò)誤的是：A.慢性心力衰竭時(shí)使用B.小劑量開始C.逐漸加量D.慢性心力衰竭急性發(fā)作期使用E.瓣膜病引起的心力衰竭時(shí)慎用問題制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性心衰靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性心衰靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用慢性HFrEF的藥物治療：洋地黃中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)慢性HFrEF的藥物治療：流程圖慢性HFrEF的藥物治療：聯(lián)合用藥

ACEI+

受體阻滯劑：黃金搭檔產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，盡早合用，在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益多

ACEI+

受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑：金三角

ARB+

受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑：不耐受ACEI者，可用ARB可代替，作用類似“黃金搭檔”、“金三角”

ACEI+ARB：能否合用于心衰仍有爭(zhēng)論，目前不主張中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)CRT已接受充分藥物治療的有癥狀心力衰竭（II-IV級(jí)）預(yù)期生存期大于1年LVEF≤35%（II-IV級(jí)），≤30%（I級(jí)）竇性心律或室率控制好的房顫存在心臟收縮不同步（以QRS波寬度及形態(tài)）QRS寬度：150ms，120-149msQRS形態(tài)：LBBB，non-LBBBICD二級(jí)預(yù)防：低LVEF，曾發(fā)生心臟停搏、室顫、或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速一級(jí)預(yù)防：優(yōu)化藥物治療后、預(yù)期生存期大于1年AMI40天以上，LVEF≤35%，NYHA心功能II/III級(jí)AMI40天以上，LVEF≤30%，NYHA心功能I級(jí)非缺血性心肌病，LVEF≤35%，NYHA心功能II/III級(jí)慢性HFrEF的非藥物治療：器械治療器質(zhì)性損害，任何藥物均不能使其瓣膜病變消除或緩解“黃金三角”療法未入選瓣膜病，無證據(jù)，不能替代手術(shù)手術(shù)治療有效和有益，提高患者長(zhǎng)期生存率有癥狀的心臟瓣膜病（暈厥、胸痛、心悸等）伴心衰（慢性、急性）置換或修補(bǔ)瓣膜心力衰竭合并瓣膜疾病利尿劑擴(kuò)張靜脈、降低肺靜脈壓避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈藥、正性肌力藥（洋地黃可用于快心室率房顫）房顫抗凝（華法林）快心室率房顫洋地黃+

受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB直流電復(fù)律（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）心力衰竭合并瓣膜疾病：二尖瓣狹窄利尿劑擴(kuò)張靜脈、降低肺靜脈壓ACEI+

受體阻滯劑+洋地黃（竇性心律也可使用）房顫抗凝（華法林）快心室率房顫洋地黃+

受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB直流電復(fù)律（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）心力衰竭合并瓣膜疾病：二尖瓣反流慎用利尿劑慎用血管擴(kuò)張劑（禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑）慎用正性肌力藥房顫盡可能復(fù)律心絞痛用小劑量硝酸酯類合并慢性左室收縮功能減低利尿劑、ACEI、洋地黃（必要時(shí)）心力衰竭合并瓣膜疾?。褐鲃?dòng)脈瓣狹窄利尿劑ACEI正性肌力藥人工瓣膜置換：在出現(xiàn)不可逆左室功能損害之前心力衰竭合并瓣膜疾病：主動(dòng)脈瓣反流（二）多學(xué)科管理方案（一）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練慢性心力衰竭的綜合管理

強(qiáng)調(diào)心力衰竭的綜合管理

提倡從醫(yī)院、社區(qū)到患者家庭的連續(xù)照護(hù)和長(zhǎng)期隨訪

強(qiáng)調(diào)患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性（一）自我監(jiān)測(cè)病情變化每日稱體重、記尿量每日檢查水腫的情況監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)耐量監(jiān)測(cè)夜間呼吸情況注意有無頭暈、發(fā)紺等（二）服藥管理偶爾忘記服藥，不要一次吃兩次試圖補(bǔ)上（三）隨訪一般性隨訪每1-2月1次，了解基本情況、體格檢查重點(diǎn)隨訪每3-6月1次，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、臨床評(píng)估、BNP慢性心力衰竭的綜合管理：患者自我管理（四）患者教育改善治療依從性講解疾病知識(shí)、鼓勵(lì)參與管理、教會(huì)管理方法（五）調(diào)整生活方式限鈉：心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重者＜2g/d限水：嚴(yán)重心衰者液體量1.5-2.0L/d營(yíng)養(yǎng)/飲食：少食多餐，低鹽低脂，高蛋白，維生素休息/運(yùn)動(dòng)：無癥狀、運(yùn)動(dòng)后心率增加≤靜息時(shí)的30%測(cè)體重：每日同一時(shí)段，進(jìn)食前、排大小便后，穿同樣重量衣服，3天內(nèi)體重增長(zhǎng)2kg以上及時(shí)就診戒煙、限酒慢性心力衰竭的綜合管理：患者自我管理1.出現(xiàn)急性左心衰的癥狀與體征，射血分?jǐn)?shù)驟減2.出現(xiàn)室速、室顫等惡性心律失常

3.出現(xiàn)多器官功能衰竭基層醫(yī)生對(duì)心衰危重癥的識(shí)別和轉(zhuǎn)診

危重癥4.經(jīng)基層優(yōu)化藥物治療后，仍有心衰的癥狀體征；添加標(biāo)題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落3.心衰合并其他復(fù)雜疾病，需轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院系統(tǒng)診療；1.需要心衰器械治療；2.心衰的病因有疑問；基層醫(yī)生對(duì)心衰危重癥的識(shí)別和轉(zhuǎn)診4）本次在基層醫(yī)院的診治過程（詳細(xì)用藥）5）在基層醫(yī)院經(jīng)過系統(tǒng)優(yōu)化的治療后尚不能解決的問題