心力衰竭培訓課件

心力衰竭基層培訓要點ACTIVE基層醫(yī)師培訓項目指定培訓教材《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》《中國基層醫(yī)生心血管疾病實用手冊》2心力衰竭的診斷1慢性心力衰竭的治療與管理3急性心力衰竭的評判與治療4目錄心力衰竭總論心力衰竭（心衰）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征：呼吸困難、體力活動受限液體潴留心力衰竭（heartfailure，HF）概念心力衰竭的臨床表現(xiàn)左心衰

呼吸困難

勞力性呼吸困難

陣發(fā)性夜間呼吸困難

端坐呼吸

咳嗽、咯血

肺部啰音右心衰

液體潴留

水腫：下垂部位、可凹性、對稱性、無痛性

納差、腹脹、黃疸

肝、脾腫大

頸靜脈怒張

胸、腹腔積液心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）后負荷增加：高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）前負荷增加：心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的病理生理機制：神經(jīng)體液系統(tǒng)激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活高血壓心肌梗塞血流動力學負荷過重神經(jīng)內(nèi)分泌激活心功能受損、心肌缺血、心律失常心肌細胞壞死心肌細胞肥厚心肌間質(zhì)纖維化冠狀動脈增厚毛細血管生長不足心肌重塑發(fā)生、進展高血壓心肌梗塞血流動力學負荷過重交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)激活心力衰竭心力衰竭的分類分類依據(jù)分類左心室射血分數(shù)射血分數(shù)降低的心衰射血分數(shù)保留的心衰心力衰竭病程的緩急慢性心衰急性心衰心室功能障礙發(fā)生的部位左心衰右心衰全心衰心排血量的高低低心排血量心衰高心排血量心衰分級功能狀態(tài)Ⅰ體力活動不受限日常活動不引起明顯的氣促、疲乏、心悸Ⅱ體力活動輕度受限休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏、心悸Ⅲ體力活動明顯受限休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著氣促、疲乏、心悸Ⅳ無法從事任何體力活動休息狀態(tài)下亦出現(xiàn)顯著氣促、疲乏、心悸，稍有體力活動即加重心功能NYHA分級分期A期有心衰的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病B期有器質(zhì)性心臟病，但沒有心衰的臨床表現(xiàn)C期有器質(zhì)性心臟病，既往/目前已有心衰的臨床表現(xiàn)D期需要特殊干預治療的難治性心衰心力衰竭的A-D分期2心力衰竭的診斷1慢性心力衰竭的治療與管理3急性心力衰竭的評判與治療4目錄心力衰竭總論

有明確的心衰危險因素和器質(zhì)性心臟病有典型的心力衰竭癥狀和體征有陽性的輔助檢查心力衰竭的診斷“三要點”冠心病心瓣膜病高血壓心肌病擴張型心肌?。ㄔl(fā)性，藥物，酒精，心肌炎后等）肥厚型心肌病限制型心肌病心律失常先天性心臟病肺部疾病/肺心病全身性疾病：甲亢，貧血等心力衰竭的主要病因中國心血管基層醫(yī)師培訓感染：尤其是肺部感染心律失常：房顫最多見血壓未控制電解質(zhì)紊亂原有心臟疾病加重：心肌梗死、瓣膜穿孔液體潴留：鈉水潴留、輸液過多過快高動力循環(huán)：貧血、甲亢、妊娠心力衰竭的誘因患者治療依從性差心力衰竭的主要癥狀：呼吸困難與鑒別診斷心源性心衰冠心病心律失常心包炎左室肥厚心源性、肺源性混合慢阻肺合并肺高壓肺心病反復肺栓塞胸腔積液非心源性、非肺源性代謝性酸中毒疼痛外傷焦慮、驚恐神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變心力衰竭的主要癥狀：水腫與鑒別診斷心衰低蛋白血癥腎源性肝源性營養(yǎng)性內(nèi)分泌性藥物性特發(fā)性

……強迫坐位、呼吸頻率增快雙下肢凹陷性水腫心率增快、血壓升高頸靜脈怒張粉紅色泡沫痰心界擴大、心尖搏動移位奔馬律肺部啰音。。。心力衰竭的主要體征心力衰竭的輔助檢查1352466分鐘步行試驗X線胸片實驗室檢查：全血細胞計數(shù)尿液分析血生化空腹血糖、糖化血紅蛋白血脂、甲狀腺功能心電圖心臟影像學檢查：超聲心動圖心導管、磁共振、核素生物學標志物：BNP或NT-proBNP心肌損傷標志物心胸比例、心臟大小肺淤血（左心衰）程度慢性左心衰時可見肺葉胸膜增厚/少量胸腔積液右心衰者繼發(fā)于左心衰，X線胸片檢查顯示心臟向兩側(cè)擴大單純右心衰，可見右房及右室擴大，肺野清晰心力衰竭的輔助檢查：X線胸片診斷心衰病因：心包、心肌或瓣膜疾病，先天性心臟病

收縮功能：射血分數(shù)

舒張功能：E/A比值、肺靜脈血流、二尖瓣環(huán)組織多普勒定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運動，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)估測肺動脈壓為評價治療效果提供客觀指標心力衰竭的輔助檢查：超聲心動圖中國心血管基層醫(yī)師培訓診斷與鑒別診斷急性心力衰竭的排除標準BNP<100pg/mlNT-proBNP<300pg/ml評價嚴重程度及預后慢性心力衰竭的排除標準BNP<35pg/mlNT-proBNP<125pg/ml動態(tài)監(jiān)測：評估療效的輔助手段降幅超過30%：治療有效的標準心力衰竭的輔助檢查：BNP/NT-proBNP要求患者在平直走廊盡可能快的行走，測定6分鐘步行距離步行距離<150米：重度心衰步行距離150-425米：中度心衰步行距離426-550米：輕度心衰用于評定患者的運動耐量評價心衰治療的療效簡單易行、安全方便心力衰竭的輔助檢查：6分鐘步行試驗2心力衰竭的診斷1慢性心力衰竭的治療與管理3急性心力衰竭的評判與治療4目錄心力衰竭總論治療目的緩解癥狀改善生活質(zhì)量減少再入院、延長壽命治療方法：病因治療是關(guān)鍵！心力衰竭的治療原則去除誘發(fā)因素監(jiān)測體質(zhì)量調(diào)整生活方式利尿劑ACEI、ARBβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑地高辛CRTICD傳統(tǒng)心力衰竭治療強心利尿擴血管新的“常規(guī)或標準治療”

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神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主利尿劑ACEI、ARBβ受體阻滯劑醛固酮拮抗劑地高辛心力衰竭的藥物治療模式轉(zhuǎn)變利尿治療是唯一能夠控制心力衰竭患者液體潴留的藥物有液體潴留癥狀的心力衰竭患者，都必須應(yīng)用利尿劑利尿劑不作為單一治療，應(yīng)與ACEI及β受體阻滯劑合用長期恰當使用ACEI及β受體阻滯劑能有效減少利尿劑用量慢性心力衰竭的藥物治療：利尿劑失代償期采用靜脈用藥，癥狀明顯緩解時，改為口服利尿劑應(yīng)以最小有效量維持，以防止液體潴留重現(xiàn)逐日調(diào)整劑量，記錄體重變化，每日減輕0.5-1.0kg用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測血壓、電解質(zhì)及腎功能注意維持電解質(zhì)平衡，必要時補充鉀和鎂限制鈉的攝入量（每日≤3g）利尿如未達到目標前發(fā)生了低血壓、氮質(zhì)血癥，可減慢利尿速度，減量維持到液體潴留消除慢性心力衰竭的藥物治療：利尿劑中國心血管基層醫(yī)師培訓慢性心力衰竭的藥物治療：利尿劑最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整劑量的指標是：A.每日尿量B.每日體重變化C.下肢浮腫程度D.肺淤血程度E.病人自我感受問題射血分數(shù)降低的心衰與射血分數(shù)保留的心衰分類射血分數(shù)具體描述射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF)≤40%也稱收縮性心衰，存在有效的治療方法射血分數(shù)保留的心衰(HFpEF)≥50%也稱舒張性心衰，有不同的定義方法，不容易診斷，需重點排除有心衰類似癥狀的非心臟性疾病，尚缺乏有效的治療方法a.HFpEF,臨界

41%to49%稱臨界或中間類型，疾病特點、治療模式、預后情況與HFpEF相似b.HFpEF,改善>40%這一組患者之前是HFrEF，但目前EF改善或恢復正常了，從臨床上應(yīng)該與持續(xù)性EF保留或持續(xù)性EF降低的患者不同，尚需進一步研究利尿劑：消除液體潴留、緩解肺淤血，避免低血壓積極控制血壓：目標<130/80mmHg，5類降壓藥均可用控制和治療其他基礎(chǔ)疾病與合并癥：房顫的節(jié)律或室率控制（β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB、洋地黃）逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善舒張功能積極治療糖尿病和控制血糖肥胖者減輕體質(zhì)量洋地黃不能增加心肌的松弛性，不推薦常規(guī)使用血運重建治療慢性HFpEF的治療除非有禁忌，所有HFrEF患者必須無限期、終身應(yīng)用可明顯改善心功能、降低死亡率小劑量開始，與β受體阻滯劑合用癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周，即使癥狀無改善也可以減少疾病進展的危險性副作用：低血壓、高血鉀、咳嗽禁忌證或慎用：血肌酐水平顯著升高（>3mg/dL）高血鉀（>5.5mmol/L)雙側(cè)腎動脈狹窄

妊娠

低血壓<80mmHg慢性HFrEF的藥物治療：ACEI中國心血管基層醫(yī)師培訓慢性HFrEF的藥物治療：ACEI射血分數(shù)降低的心力衰竭，ACEI使用原則是：A.小劑量開始，逐漸遞增，直至達靶劑量，長期服用B.小劑量開始，逐漸遞增，直至達靶劑量，病情穩(wěn)定即可停用C.從目標劑量開始，逐漸減量，小劑量長期維持D.直接使用靶劑量，長期維持E.直接使用靶劑量，病情穩(wěn)定可停用問題中國心血管基層醫(yī)師培訓慢性HFrEF的藥物治療：ARBACEI是首選，不耐受咳嗽或有禁忌證者，用ARB替代除非有禁忌，所有病情穩(wěn)定的HFrEF患者，必須終身使用

降低住院率、死亡率及心臟性猝死率無液體潴留，近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥物

副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化

禁忌證：支氣管痙攣性疾病心動過緩

II度及以上房室傳導阻滯慢性HFrEF的藥物治療：

受體阻滯劑慢性HFrEF的藥物治療：

受體阻滯劑經(jīng)利尿治療，已消除液體潴留，開始應(yīng)用β受體阻滯劑β受體阻滯劑必須從小劑量開始達到靶劑量后長期維持使用過程中應(yīng)嚴密觀察心衰的癥狀、體征，包括體重，如癥狀或水腫、充血等體征加重，則需暫緩增加或略減藥物劑量，避免驟然停藥，可加強利尿劑或ACEI的用量中國心血管基層醫(yī)師培訓慢性HFrEF的藥物治療：

受體阻滯劑β受體阻滯劑治療HFrEF時錯誤的是：A.慢性心力衰竭時使用B.小劑量開始C.逐漸加量D.慢性心力衰竭急性發(fā)作期使用E.瓣膜病引起的心力衰竭時慎用問題制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時間峰效時間半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性心衰靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性心衰靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達0.5-0.75mg腎應(yīng)用注意事項：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用慢性HFrEF的藥物治療：洋地黃中國心血管基層醫(yī)師培訓慢性HFrEF的藥物治療：流程圖慢性HFrEF的藥物治療：聯(lián)合用藥

ACEI+

受體阻滯劑：黃金搭檔產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，盡早合用，在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益多

ACEI+

受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑：金三角

ARB+

受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑：不耐受ACEI者，可用ARB可代替，作用類似“黃金搭檔”、“金三角”

ACEI+ARB：能否合用于心衰仍有爭論，目前不主張中國心血管基層醫(yī)師培訓CRT已接受充分藥物治療的有癥狀心力衰竭（II-IV級）預期生存期大于1年LVEF≤35%（II-IV級），≤30%（I級）竇性心律或室率控制好的房顫存在心臟收縮不同步（以QRS波寬度及形態(tài)）QRS寬度：150ms，120-149msQRS形態(tài)：LBBB，non-LBBBICD二級預防：低LVEF，曾發(fā)生心臟停搏、室顫、或伴有血流動力學不穩(wěn)定的室速一級預防：優(yōu)化藥物治療后、預期生存期大于1年AMI40天以上，LVEF≤35%，NYHA心功能II/III級AMI40天以上，LVEF≤30%，NYHA心功能I級非缺血性心肌病，LVEF≤35%，NYHA心功能II/III級慢性HFrEF的非藥物治療：器械治療器質(zhì)性損害，任何藥物均不能使其瓣膜病變消除或緩解“黃金三角”療法未入選瓣膜病，無證據(jù)，不能替代手術(shù)手術(shù)治療有效和有益，提高患者長期生存率有癥狀的心臟瓣膜?。〞炟省⑿赝?、心悸等）伴心衰（慢性、急性）置換或修補瓣膜心力衰竭合并瓣膜疾病利尿劑擴張靜脈、降低肺靜脈壓避免使用擴張小動脈藥、正性肌力藥（洋地黃可用于快心室率房顫）房顫抗凝（華法林）快心室率房顫洋地黃+

受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB直流電復律（血流動力學不穩(wěn)定）心力衰竭合并瓣膜疾?。憾獍戟M窄利尿劑擴張靜脈、降低肺靜脈壓ACEI+

受體阻滯劑+洋地黃（竇性心律也可使用）房顫抗凝（華法林）快心室率房顫洋地黃+

受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB直流電復律（血流動力學不穩(wěn)定）心力衰竭合并瓣膜疾?。憾獍攴戳魃饔美騽┥饔醚軘U張劑（禁用小動脈擴張劑）慎用正性肌力藥房顫盡可能復律心絞痛用小劑量硝酸酯類合并慢性左室收縮功能減低利尿劑、ACEI、洋地黃（必要時）心力衰竭合并瓣膜疾?。褐鲃用}瓣狹窄利尿劑ACEI正性肌力藥人工瓣膜置換：在出現(xiàn)不可逆左室功能損害之前心力衰竭合并瓣膜疾?。褐鲃用}瓣反流（二）多學科管理方案（一）運動訓練慢性心力衰竭的綜合管理

強調(diào)心力衰竭的綜合管理

提倡從醫(yī)院、社區(qū)到患者家庭的連續(xù)照護和長期隨訪

強調(diào)患者教育、隨訪和康復治療的必要性和重要性（一）自我監(jiān)測病情變化每日稱體重、記尿量每日檢查水腫的情況監(jiān)測運動耐量監(jiān)測夜間呼吸情況注意有無頭暈、發(fā)紺等（二）服藥管理偶爾忘記服藥，不要一次吃兩次試圖補上（三）隨訪一般性隨訪每1-2月1次，了解基本情況、體格檢查重點隨訪每3-6月1次，動態(tài)監(jiān)測、臨床評估、BNP慢性心力衰竭的綜合管理：患者自我管理（四）患者教育改善治療依從性講解疾病知識、鼓勵參與管理、教會管理方法（五）調(diào)整生活方式限鈉：心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重者＜2g/d限水：嚴重心衰者液體量1.5-2.0L/d營養(yǎng)/飲食：少食多餐，低鹽低脂，高蛋白，維生素休息/運動：無癥狀、運動后心率增加≤靜息時的30%測體重：每日同一時段，進食前、排大小便后，穿同樣重量衣服，3天內(nèi)體重增長2kg以上及時就診戒煙、限酒慢性心力衰竭的綜合管理：患者自我管理1.出現(xiàn)急性左心衰的癥狀與體征，射血分數(shù)驟減2.出現(xiàn)室速、室顫等惡性心律失常

3.出現(xiàn)多器官功能衰竭基層醫(yī)生對心衰危重癥的識別和轉(zhuǎn)診

危重癥4.經(jīng)基層優(yōu)化藥物治療后，仍有心衰的癥狀體征；添加標題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落3.心衰合并其他復雜疾病，需轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院系統(tǒng)診療；1.需要心衰器械治療；2.心衰的病因有疑問；基層醫(yī)生對心衰危重癥的識別和轉(zhuǎn)診4）本次在基層醫(yī)院的診治過程（詳細用藥）5）在基層醫(yī)院經(jīng)過系統(tǒng)優(yōu)化的治療后尚不能解決的問題