妊娠糖尿病的胰島素治療

妊娠糖尿病的胰島素治療PP-HM-CN-0045目錄妊娠糖尿病的發(fā)病機制、診斷標準及流行病學妊娠糖尿病對產(chǎn)婦和胎兒的影響妊娠糖尿病的胰島素治療病例分析妊娠糖尿病治療獲益的相關循證依據(jù)目錄妊娠糖尿病的發(fā)病機制、診斷標準及流行病學妊娠糖尿病對產(chǎn)婦和胎兒的影響妊娠糖尿病的胰島素治療病例分析妊娠糖尿病治療獲益的相關循證依據(jù)近期研究顯示脂肪因子和炎癥介質對妊娠糖尿病患者的

糖耐受和胰島素敏感性失調扮有重要的角色VrachnisNetal.IntJEndocrinol2012;2012:549748.FasshauerM,BluherM,StumvollM.LancetDiabetesEndocrinol2014;2(6):488-499.妊娠胰島素抵抗，β細胞功能障礙或兩者糖尿病非胎盤

(脂肪細胞，免疫細胞，肝細胞)瘦素脂聯(lián)素TNFαAFABP炎癥應激反應不足糖脂毒性胎盤

瘦素脂聯(lián)素TNFαAFABP↑↓↑↑↑↓↑↑炎癥因子CRPIL-6PAI-1AFABP:脂肪細胞脂肪酸結合蛋白TNF:腫瘤壞死因子CRP:C反應蛋白IL-6:白細胞介素6PAI-1:纖溶酶原激活物抑制劑1妊娠糖尿病可能的遺傳易感性與正常妊娠婦女比較，顯示以下的基因表達在糖尿病妊娠婦女上有所改變1,2,3CDKAL1(rs7754580)CDKN2A/2B(rs7020996)TCF7L2(rs7903146)MTNR1B(rs10830963)IGF2BP2(rs4402960)KCNJ11(rs5219)KCNQ1(rs2237892,rs2237895)GCK(rs4607517)MeiJetal.JDiabetesInvest2015;6(3):295-301.MaoH,LiQ,GaoS.PLoSOne2012;7(9):e45882.ZhaoYHetal.DiabetMed2011;28(2):237-246.TNFIL1BLEPIFNGHLA-GVAV3PTPN6CD48IL15妊娠糖尿病的診斷標準

(世界衛(wèi)生組織)在妊娠24-28周時，禁食一夜之后做口服葡萄糖耐量試驗

（空腹血糖以及喝75g葡萄糖之后2小時的血糖）。2個小時濃度>=7.8mmol/L（或者140mg/dl）就可診斷為妊娠期糖尿病。如果在妊娠頭三個月出現(xiàn)空腹血糖和餐后血糖上升情況，這可能表明既往患有糖尿?。ㄟ@被視為不同的疾患，其后果也不同）。世界衛(wèi)生組織妊娠糖尿病的診斷標準妊娠糖尿病的診斷標準

(中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組）妊娠24-28周以及28周后首次就診時行OGTT。75gOGTT的診斷標準：服糖前及服糖后1、2h，3項血糖值應分別低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。產(chǎn)婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；2014年妊娠合并糖尿病診治指南.2015年美國臨床化學協(xié)會年會一項研究顯示

1,5-AG可能作為快速檢測妊娠糖尿病的蛋白標志物2015AACCabstractsA-026.納入124例

妊娠婦女對照組正常篩查結果正常OGTTn=34IGT組異常篩查結果正常OGTTn=50妊娠糖尿病組異常篩查結果異常OGTTn=40結果FRA：3組無顯著差異GA：1,2組對比有顯著差異

1,3組對比無顯著差異1,5-AG：3組皆顯著差異

對照：1.47U/L(1.21,2.01)

IGT：1.01U/L(0.88,1.15)妊娠糖尿?。?.16U/L(1.02,1.26)(p<0.05)以1.27U/L作為切點,1,5-AG診斷妊娠糖尿病的

敏感性為75%特異性為65%以ELISA

檢測FRAGA1,5-AG1,5-AG：1,5-脫水山梨醇ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗IGT：糖耐量受損FRA：果糖胺GA：糖化白蛋白指甲檢測法可使糖尿病診斷和監(jiān)測

更方便、更經(jīng)濟結果糖尿病患者的指甲在1050cm-1（波長）光線的照射下，吸收比對照組高（p<0.01)指甲之間的變異性無差別且試驗結果可重復性高（CV<2%）收集（指甲量±20mg）

25例糖尿病患者的指甲25例正常人的指甲磨成粉末在37℃下，粉末浸泡于含100g/L葡萄糖液體，

共48小時使用超聲波洗凈，風干使用紅外線光譜儀檢測分析粉末這一發(fā)現(xiàn)表明，剪下的指甲可以作為一個可靠的非侵入性的診斷工具2015AACCabstractsB-349.全球妊娠糖尿病的現(xiàn)狀IDFDiabetesAtlas6thEditionUpdate,InternationalDiabetesFederation2014.全球共1.271億例活產(chǎn)新生兒，其中2140萬（16.8%）例產(chǎn)婦出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象而在這些案例當中342萬（16%）例是妊娠糖尿病，需要嚴密監(jiān)測和隨訪。中國妊娠糖尿病的現(xiàn)狀*LengJetal.PloSOne2015;10(3):e0121029.1999至2012年，妊娠糖尿病患病率增加3.5倍，從2.4%上升至8.1%**

在2012年，大部分妊娠糖尿患者年齡＜30歲（65.2%）*資料源至于天津一項大規(guī)模前瞻性研究調查**若根據(jù)IADPSG標準，妊娠糖尿病患病率可增至9.3%目錄妊娠糖尿病的發(fā)病機制、診斷標準及流行病學妊娠糖尿病對產(chǎn)婦和胎兒的影響妊娠糖尿病的胰島素治療病例分析妊娠糖尿病治療獲益的相關循證依據(jù)妊娠糖尿病的高危人群糖尿病家族史懷孕期

體重增加過多懷孕期

慣性吸煙者高齡懷孕前

高BMI值漢族高收縮壓LengJetal.PloSOne2015;10(3):e0121029.2014年妊娠合并糖尿病診治指南.GDM史PCOS妊娠糖尿病的并發(fā)癥產(chǎn)婦胎兒妊娠糖尿病的并發(fā)癥產(chǎn)婦產(chǎn)前期子癇前期/妊娠高血壓早產(chǎn)流產(chǎn)羊水過多感染酮癥酸中毒微血管病變大血管病變圍產(chǎn)期剖宮產(chǎn)產(chǎn)道損傷產(chǎn)后期產(chǎn)后出血糖尿病WangZetal.IntJGynaecolObstet2013;121(1):14-19.2014年妊娠合并糖尿病診治指南.妊娠糖尿病的并發(fā)癥子癇前期早產(chǎn)流產(chǎn)羊水過多感染視網(wǎng)膜病變剖宮產(chǎn)妊娠糖尿病的并發(fā)癥胎兒產(chǎn)前期巨大兒死產(chǎn)先天性畸形宮內(nèi)生長受限圍產(chǎn)期肩難產(chǎn)圍產(chǎn)期窒息臂叢神經(jīng)損傷產(chǎn)后期低血糖黃疸紅細胞增多癥高膽紅素血癥呼吸窘迫綜合征哺乳吸吮能力差WangZetal.IntJGynaecolObstet2013;121(1):14-19.MitanchezD,YsydorczykC,SimeoniU.WorldJDiabetes2015;6(5):734-743.妊娠糖尿病的并發(fā)癥巨大兒死產(chǎn)宮內(nèi)生長

受限肩難產(chǎn)黃疸呼吸窘迫

綜合征高血糖與不良妊娠結果研究

（TheHyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomeStudy，HAPO）研究目的

旨在探討產(chǎn)婦不同血糖水平對妊娠預后。研究方法

為期7年的流行病學調查，總計9個國家，15個中心的25,505名產(chǎn)婦在妊娠24~32周進行75g口服葡萄糖耐量試驗（75gOGTT）。如果空腹血漿葡萄糖水平（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）<105mg/dl，且服葡萄糖后2小時血糖值<200mg/dl，則不告知產(chǎn)婦其血糖結果，最終23,316名產(chǎn)婦入組雙盲試驗。研究中將產(chǎn)婦按照血糖水平分為7組。研究結果

即使在血糖正常的范圍內(nèi)，隨著血糖水平的增加，大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)率、新生兒低血糖、高胰島素血癥等的風險均增加。BoydE.Metzger

(HAPO主要研究者)隨著母親孕期血糖水平的升高，其分娩巨大兒、首次剖宮產(chǎn)分娩、新生兒需要治療的低血糖、嬰兒高胰島素水平的風險也隨之升高TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991-2002.胎兒接觸母體妊娠糖尿病可能增加得

自閉癥風險XiangAHetal.JAMA2015;313(14):1425-1434.在這個大型、多民族28-44孕周時出生的臨床單胎孩子群組中，26孕周時被診斷在宮內(nèi)接觸了妊娠糖尿病的兒童與其出現(xiàn)自閉癥譜系障礙的風險有關妊娠糖尿病

對產(chǎn)婦保健服務是一個重大的經(jīng)濟負擔陰道分娩（%）剖宮產(chǎn)（%）歐元（€）（%）GillespiePetal.DiabetesCare2013;36(5):1111-1116.P=0.067P=0.008P=0.043P<0.0001P=0.001P<0.0001妊娠糖尿病患者的預后7.76倍較正常對照，單純飲食治療的妊娠糖尿病患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風險14倍較正常對照，單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風險22倍

較正常對照，妊娠糖尿病患者后代超重的風險350%妊娠糖尿病患者在產(chǎn)后20-30年后可患2型糖尿病的比率434%愛爾蘭一項研究顯示妊娠糖尿病所增加的生育費用5ClausenTDetal.DiabetesCare2008;31(2):340-346.ClausenTDetal.JClinEndocrinolMetab2009;94(7):2464-2470.DabeleaDetal.DiabetesCare2007;30Suppl2:S169-S174.CaoXPetal.DiabetesTechnolTher2012;14(11):1002-1007.DanylivAetal.DiabetMed2015;32(4):467-476.目錄妊娠糖尿病的發(fā)病機制、診斷標準及流行病學妊娠糖尿病對產(chǎn)婦和胎兒的影響妊娠糖尿病的胰島素治療病例分析妊娠糖尿病治療獲益的相關循證依據(jù)妊娠糖尿病的胰島素治療產(chǎn)前圍手術期產(chǎn)后妊娠糖尿病的胰島素治療產(chǎn)前圍手術期產(chǎn)后胰島素的應用時機糖尿病產(chǎn)婦經(jīng)飲食治療3~5d后，測定24h的末梢血糖(血糖輪廓試驗)，包括夜間血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮體?？崭够虿颓把恰?.3mmol/L(95mg/dl)餐后2h血糖≥6.7mmol/L(120mg/dl)調整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝人后血糖又超過妊娠期標準者2014年妊娠合并糖尿病診治指南.妊娠糖尿病的血糖目標應控制在餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3、6.7mmol/L(95、120mg/dL)特殊情況下可測餐后1h血糖≤7.8mmol/L(140mg/dL)夜間血糖>3.3mmol/L(60mg/dL)妊娠期HbA1c宜<5.5％2014年妊娠合并糖尿病診治指南.妊娠糖尿病的胰島素治療方案2014年妊娠合并糖尿病診治指南.基礎胰島素治療選擇中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的產(chǎn)婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經(jīng)達標但晚餐前血糖控制不佳者，

可選擇早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射長效胰島素。2014年妊娠合并糖尿病診治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素8:0012:008:00時間中效胰島素

(優(yōu)泌林N)中效胰島素

(優(yōu)泌林N)妊娠糖尿病的胰島素治療方案2014年妊娠合并糖尿病診治指南.餐前超短效或短效胰島素治療餐后血糖升高的產(chǎn)婦，進餐時或餐前30min注射短效人胰島素。2014年妊娠合并糖尿病診治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素8:0012:008:00時間短效胰島素

(優(yōu)泌林R)妊娠糖尿病的胰島素治療方案2014年妊娠合并糖尿病診治指南.胰島素聯(lián)合治療中效胰島素和短效胰島素聯(lián)合，是目前應用最普遍的一種方法，

即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。2014年妊娠合并糖尿病診治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素8:0012:008:00時間中效胰島素

(優(yōu)泌林N)短效胰島素

(優(yōu)泌林R)拒絕四針或胰島素泵的妊娠糖尿病患者

可使用預混胰島素方案不能或不愿意采用4次注射或胰島素泵者，可早餐和晚餐前采用預混胰島素70/30。4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素8:0012:008:00時間預混胰島素

(優(yōu)泌林70/30)拒絕四針或胰島素泵的妊娠糖尿病患者

可使用預混胰島素方案午餐后血糖仍高者，可在午餐前增加一次短效胰島素R或預混胰島素70/30。4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素8:0012:008:00時間預混胰島素

(優(yōu)泌林70/30)短效胰島素

(優(yōu)泌林R)妊娠期胰島素的起始應用2014年妊娠合并糖尿病診治指南.妊娠期胰島素的起始應用小劑量0.3~0.8U/(kg·d)早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中每次調整后觀察2~3天每次±2-4U或不超過每天用量的20%胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象均可導致高血糖的發(fā)生。前2種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，

而出現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象時應減少睡前中效胰島素的用量。2014年妊娠合并糖尿病診治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素8:0012:008:00時間中效胰島素

(優(yōu)泌林N)中效胰島素

(優(yōu)泌林N)妊娠過程中機體對胰島素需求的變化妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32~36周胰島素需要量達高峰，妊娠36周后稍下降，應根據(jù)個體血糖監(jiān)測結果，不斷調整胰島素用量。2014年妊娠合并糖尿病診治指南.32周妊娠36周妊娠妊娠糖尿病的胰島素治療產(chǎn)前圍手術期產(chǎn)后分娩期及圍手術期胰島素的使用原則使用原則：手術前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。應給孕產(chǎn)婦提供能滿足基礎代謝需要和應激狀態(tài)下消耗的葡萄糖量；供給胰島素，防止DKA的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當血容量和電解質代謝平衡。2014年妊娠合并糖尿病診治指南.分娩期及圍手術期胰島素的使用方法胰島素使用方法：

每1-2小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。2014年妊娠合并糖尿病診治指南.分娩期及圍手術期胰島素的使用方法血糖水平（mmol/L）胰島素用量（U/h）靜脈輸液種類*配伍原則

（液體量+胰島素用量）<5.605%葡萄糖/乳酸林格液不加胰島素≥5.6~<7.81.05%葡萄糖/乳酸林格液500ml+4U≥7.8~<10.01.50.9%氯化鈉注射液500ml+6U≥10.0~<12.22.00.9%氯化鈉注射液500ml+8U≥12.22.50.9%氯化鈉注射液500ml+10U注：*靜脈輸液速度為125ml/h2014年妊娠合并糖尿病診治指南.妊娠糖尿病分娩期并發(fā)癥——酮癥酸中毒惡心、嘔吐口渴多飲、多尿呼氣有酮臭味乏力、昏迷實驗室檢查顯示高血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)尿酮體陽性血pH<7.35二氧化碳結合力<13.8mmol/L血酮體>5mmol/L電解質紊亂2014年妊娠合并糖尿病診治指南.妊娠合并酮癥酸中毒——誘因和治療原則發(fā)病誘因

妊娠期間漏診、未及時診斷或治療的糖尿病胰島素治療不規(guī)范飲食控制不合理產(chǎn)程中和手術前后應激狀態(tài)合并感染使用糖皮質激素治療原則

給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質紊亂、改善循環(huán)、去除誘因2014年妊娠合并糖尿病診治指南.妊娠合并酮癥酸中毒治療具體步驟血糖過高者(>16.6mmol/L)，先予胰島素0.2-0.4u/kg一次性靜脈注射0.9％氯化鈉注射液+胰島素，按胰島素0.1U/(kg·h)或4～6U/h的速度持續(xù)滴注從使用胰島素開始每小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖下降情況進行調整，

要求平均每小時血糖下降3.9～5.6mmol/L或超過靜脈滴注前血糖水平的30％。

達不到此標準者，可能存在胰島素抵抗，應將胰島素用量加倍當血糖降至13.9mmol/L時，將0.9％氯化鈉注射液改為5％葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每2.4克葡萄糖加入1U胰島素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時停止補液。2014年妊娠合并糖尿病診治指南.妊娠合并酮癥酸中毒治療注意事項注意事項補液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時補鉀，避免出現(xiàn)嚴重低血鉀。當pH<7.1、二氧化碳結合力<10mmol/L、HCO3-<10mmol/L時可補堿，一般用5％NaHCO3100ml+注射用水400ml，以200ml/h的速度靜脈滴注，至pH>7.2或二氧化碳結合力>15mmol/L時停止補堿。先快后慢見尿補鉀2014年妊娠合并糖尿病診治指南.妊娠糖尿病的胰島素治療產(chǎn)前圍手術期產(chǎn)后產(chǎn)后胰島素的應用妊娠期應用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后禁食或未能恢復正常飲食期間，予靜脈輸液，

胰島素與葡萄糖比例為1:(4-6)，同時監(jiān)測血糖水平及尿酮體，根據(jù)監(jiān)測結果決定是否應用并調整胰島素用量。妊娠期應用胰島素者，一旦恢復正常飲食，應及時行血糖監(jiān)測，血糖水平顯著異常者，應用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖水平調整劑量，所需胰島素的劑量一般較妊娠期明顯減少。妊娠期無需胰島素治療的GDM產(chǎn)婦，產(chǎn)后