醫(yī)囑制度與規(guī)范

醫(yī)囑制度與規(guī)范之相禮和熱創(chuàng)作一、概述醫(yī)囑定義：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是醫(yī)師根據(jù)病情為病人制定的有關(guān)各種檢查、醫(yī)治、用藥、護(hù)理的具體醫(yī)療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行.醫(yī)囑品種⑴長(zhǎng)期醫(yī)囑：指兩次以上的定期醫(yī)囑，醫(yī)師注明制止工夫后生效.⑵臨時(shí)醫(yī)囑：指一次性完成的醫(yī)囑，如一次性的檢查、醫(yī)治、用藥等指令.⑶備用醫(yī)囑：又稱“預(yù)測(cè)醫(yī)囑”，根據(jù)病情的必要，分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑），長(zhǎng)期備用醫(yī)囑在醫(yī)師注明制止工夫后生效，臨時(shí)備用醫(yī)囑在規(guī)定工夫內(nèi)無效，過期尚未執(zhí)行則生效.二、醫(yī)囑開具資質(zhì)與規(guī)范醫(yī)囑相關(guān)資質(zhì)⑴醫(yī)囑的開具和制止必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資歷證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，為防止錯(cuò)誤，護(hù)士不克不及代錄醫(yī)囑.⑵執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)護(hù)士資歷的人員，別的人員不得執(zhí)行醫(yī)囑.醫(yī)囑規(guī)范⑴新開醫(yī)囑：新出院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑：應(yīng)在病人達(dá)到病房后一小時(shí)內(nèi)開出，急診病人、危重病人一樣平常要求半小時(shí)內(nèi)開出.例行查房的醫(yī)囑要求在上午11時(shí)之前開出.病情變更可以隨時(shí)開具醫(yī)囑.嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑.口頭醫(yī)囑只要在救濟(jì)、手術(shù)等緊急狀況下，醫(yī)師才可下達(dá).⑵長(zhǎng)期醫(yī)囑：一樣平常順序?yàn)椤白o(hù)理慣例”、“護(hù)理級(jí)別”、“飲食”、“病情”、“體位”、“特殊醫(yī)治、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目”、“靜脈用藥”、“肌肉用藥”、“口服用藥”等.⑶臨時(shí)醫(yī)囑：按醫(yī)學(xué)指令的工夫順序謄寫.值班醫(yī)師開出臨時(shí)醫(yī)囑后，需口頭向護(hù)士交代清楚，防止脫漏.對(duì)馬上執(zhí)行醫(yī)囑必須在規(guī)定的工夫內(nèi)執(zhí)行（15分鐘內(nèi)執(zhí)行）.⑷重整醫(yī)囑類：①假如醫(yī)囑過多或醫(yī)囑分散，為了防止錯(cuò)誤，應(yīng)整理醫(yī)囑.在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下，用紅色橫線隔開，暗示下面的醫(yī)囑取消，并在紅線下標(biāo)注“重整醫(yī)囑”字樣，按順序整理未制止的醫(yī)囑；②轉(zhuǎn)科或手術(shù)、分娩后,應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面用紅線暗示以上醫(yī)囑取消，紅線下標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑”.⑸每項(xiàng)醫(yī)囑一樣平常只能包含一個(gè)內(nèi)容.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后,要復(fù)查核對(duì)一遍.⑹特殊醫(yī)治（如：體外震波碎石醫(yī)治腎、膽結(jié)石重度前線腺腫大體外射頻醫(yī)治、高壓氧艙醫(yī)治等）、特殊檢查（如：氣管鏡、胃鏡、腸鏡等）及患者出院，應(yīng)提早一天下達(dá)醫(yī)囑⑺醫(yī)師除填寫醫(yī)囑外，同時(shí)擔(dān)任開出處方、化驗(yàn)、放射等各種請(qǐng)求單.進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫的，由下級(jí)醫(yī)師蓋章或具名后方可無效.三、醫(yī)囑謄寫規(guī)范1．藥名可用拉丁文、英文、中文，不成運(yùn)用化學(xué)分子式.2．用完好藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不得自編藥名縮寫.3．藥物應(yīng)標(biāo)明劑型.4．固體藥物以克為計(jì)量單位時(shí)，“克”可以省略，別的計(jì)量單位不成省略.5．單組藥物的謄寫字體要同等，不成中英文混用.6．醫(yī)囑單中的日期、工夫、署名等不成缺項(xiàng)，工夫記錄到分.7．藥物過敏實(shí)驗(yàn)及結(jié)果，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑中謄寫.8．取消醫(yī)囑用紅筆標(biāo)注“取消”并署名.四、醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)厲服從核對(duì)制度，以防錯(cuò)誤和事故的發(fā)生.要按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給責(zé)任護(hù)士執(zhí)行.責(zé)任護(hù)士仔細(xì)核對(duì)，嚴(yán)厲按照醫(yī)囑的內(nèi)容、工夫等要求精確執(zhí)行，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行工夫和姓名.醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)仔細(xì)觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋.護(hù)士每班要核對(duì)醫(yī)囑，防止脫漏.轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人核對(duì)，方可執(zhí)行.做好標(biāo)本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)預(yù)備，凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明.護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑或不明白之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，必須查明朗確后方可執(zhí)行，必要時(shí)有權(quán)向下級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)陳述，不得自覺執(zhí)行.因故不克不及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，該當(dāng)及時(shí)陳述醫(yī)師并處理.醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，并保存藥物安瓿.醫(yī)師在救濟(jì)或手術(shù)后（6小時(shí)內(nèi)）要及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士署名并注明執(zhí)行工.夫5一、醫(yī)囑核對(duì)制度（1）處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理工夫，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清楚后方可執(zhí)行.各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士?jī)擅M(jìn)行核對(duì).（2）主管護(hù)士和日班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行核對(duì)，每周定期大核對(duì)兩次，并根據(jù)必要進(jìn)行重整.整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人核對(duì)，方可執(zhí)行.（3）對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí).行（4）救濟(jì)病員時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)單方核實(shí)無誤后，方可執(zhí)行.用過的空安瓿，須經(jīng)2人核對(duì)后再棄往.救濟(jì)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑并具名.（5）整理醫(yī)囑、醫(yī)治卡、服藥卡后，須經(jīng)2人核對(duì).（6）護(hù)士長(zhǎng)每周總核對(duì)醫(yī)囑2次.二、醫(yī)囑執(zhí)行流程：（1）醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，仔細(xì)閱讀及核對(duì).（2）核對(duì)醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑.（3）醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行.（4）醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，仔細(xì)核對(duì)，嚴(yán)厲按照醫(yī)囑的內(nèi)容、工夫等要求精確執(zhí)行，不得私自更改.（5）醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)仔細(xì)觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋.緊急狀況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程1、在非救濟(jì)狀況下，護(hù)士不執(zhí)行救濟(jì)醫(yī)囑及電話關(guān)照的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只要在救濟(jì)或手術(shù)中可以執(zhí)行.2、危重救濟(jì)過程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行.3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物稱號(hào)，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全.4、救濟(jì)結(jié)束醫(yī)生