急性左心衰無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合內(nèi)科常規(guī)治療失敗的原因分析

急性左心衰無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合內(nèi)科常規(guī)治療失敗的原因分析

急性左心肺水腫或心源性肺水腫是臨床上常見的臨床癥狀。通過藥物治療（氧氣、強(qiáng)心劑、利尿、血管擴(kuò)張等）以及無創(chuàng)輔助呼吸，我們確認(rèn)了該患者的臨床效果。作者對48例患者（均為臨床急性左心源氏癥狀體診斷）進(jìn)行了回顧和分析，以探討無創(chuàng)通氣失?。ㄔ谥委熂毙宰笮脑词习Y狀體時，無創(chuàng)輔助通氣不能糾正低氧血癥，需要改變無創(chuàng)輔助通氣的原因，即無創(chuàng)輔助通氣）。1臨床數(shù)據(jù)1.1呼吸相關(guān)并發(fā)癥我院2001年12月至2010年6月采用無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合內(nèi)科常規(guī)治療急性左心衰失敗病例共48例,男28例,女20例,年齡45~85歲,平均65.5歲。48例急性左心衰病人的原發(fā)病分別為:腎功能衰竭1例,急性心肌梗死12例,感染性心內(nèi)膜炎1例,高血壓危象30例,風(fēng)濕性心臟病4例。無創(chuàng)通氣失敗情況為:腎功能衰竭1例(占2.08%),廣泛前壁心肌梗死伴有泵功能衰竭2例(占4.16%),亞急性感染性心內(nèi)膜炎伴腱索斷裂1例(2.08%),伴有肺部感染痰液及分泌物較多14例(29.16%),鼻面罩通氣漏氣10例(20.83%),出現(xiàn)人機(jī)對抗10例(20.83%),治療過程中出現(xiàn)明顯腹脹、嘔吐后影響呼吸需有創(chuàng)通氣3例(6.25%),面部皮膚破損4例(8.33%),恐懼不肯使用3例(8.33%)。治療結(jié)果:4例治療上尚無良策的病人出現(xiàn)死亡,其余44例無創(chuàng)通氣失敗后改行氣管插管有創(chuàng)輔助通氣后,心功能改善42例,2例死亡。1.2呼吸條件造成無創(chuàng)輔助通氣失敗的原因分析急性左心衰行無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合內(nèi)科常規(guī)治療失敗的原因有病人病情過于危重,病例選擇不合適,或者病情出現(xiàn)變化不再適于使用原有無創(chuàng)通氣模式。(1)客觀原因。1例腎功能衰竭病人因就診過晚,未有足夠的時間行透析治療而使尿毒癥不能糾正,2例廣泛前壁心肌梗死伴有泵功能衰竭及1例亞急性感染性心內(nèi)膜炎伴腱索斷裂因病情過于危重而死亡。以上幾種情況治療上尚無良策。(2)詢問病史不夠詳細(xì),對患者基礎(chǔ)疾病及此次發(fā)作的誘因沒有全面地了解,忽視了肺部感染的存在,痰液較多導(dǎo)致無創(chuàng)輔助通氣失敗。(3)未充分合理使用現(xiàn)有的檢查手段及實(shí)驗(yàn)室檢查。因左心衰竭病情危重,未行胸部X線檢查,以致漏診肺部感染延誤診治時機(jī),導(dǎo)致病情加重,治療失敗。另有治療后未及時行動脈血?dú)夥治?未能根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),導(dǎo)致治療失敗。(4)臨床醫(yī)生未掌握無創(chuàng)輔助通氣的適應(yīng)證,對接診的急性左心衰危重病人均先采取無創(chuàng)輔助通氣,導(dǎo)致失敗例數(shù)增加;對患者的意識狀態(tài)及無創(chuàng)通氣的依從性未能作出正確的判斷,選擇數(shù)例神志不清病例導(dǎo)致無創(chuàng)通氣失敗;未注意患者臉型的個體差異與面罩不匹配,通氣時大量漏氣而失敗。(5)予呼吸機(jī)治療前未向患者做好解釋工作,未能消除患者的恐懼心理,患者表現(xiàn)極度不配合;調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)沒有一個循序漸進(jìn)的過程,患者沒有適應(yīng)的過程,不能耐受無創(chuàng)輔助通氣。(6)無創(chuàng)通氣時,護(hù)理工作未能細(xì)致到位,沒有及時幫助患者咳嗽排痰,導(dǎo)致患者窒息,后行氣管插管輔助通氣得以改善。2呼吸并發(fā)癥的預(yù)防通過對48例急性左心衰無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合內(nèi)科常規(guī)治療(吸氧、強(qiáng)心、利尿等)失敗病例的臨床資料進(jìn)行分析,作者認(rèn)為急性左心衰治療的關(guān)鍵在于控制病因及去除誘因,只有做到這一點(diǎn),無創(chuàng)輔助通氣才能發(fā)揮作用。臨床醫(yī)生診治病人應(yīng)該詳細(xì)詢問病史及做全面細(xì)致的體格檢查,對采集到的資料和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析,選擇合適的病例進(jìn)行無創(chuàng)輔助通氣?？傊R床醫(yī)生應(yīng)該掌握急性左心衰無創(chuàng)輔助通氣的適應(yīng)證及禁忌證。作者認(rèn)為只有意識清楚且無大量氣道分泌物的急性左心衰患者適合行無創(chuàng)輔助通氣。無創(chuàng)輔助通氣的絕對禁忌證為:(1)心跳或呼吸停止;(2)自主呼吸微弱或昏迷;(3)循環(huán)呼吸不穩(wěn)定;(4)誤吸危險(xiǎn)性高,呼吸道保護(hù)能力差不能清除口咽及上呼吸道分泌物;(5)明顯不合作;(6)面罩與臉型匹配不好;(7)合并其他器官功能障礙(血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心率失常、消化道大出血或穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等)。相對禁忌證為:(1)氣道分泌物多或排痰障礙;(2)嚴(yán)重肺部感染;(3)病人極度緊張。對有絕對禁忌證者,應(yīng)直接行氣管插管輔助通氣,避免呼吸心跳停止,增加死亡率。臨床近幾年有意識障礙病人行無創(chuàng)輔助通氣成功的病例報(bào)道,但作者認(rèn)為急性左心衰伴意識障礙者絕大多數(shù)伴有咯大量粉紅色泡沫樣痰或伴有Ⅱ型呼衰并發(fā)肺性腦病,患者呼吸道保護(hù)能力喪失,加上大量氣道分泌物,更容易造成窒息,應(yīng)盡量避免使用無創(chuàng)輔助通氣。無創(chuàng)輔助通氣是一項(xiàng)需要患者高度配合的治療措施,使用呼吸機(jī)前必須做好細(xì)致耐心的解釋工作,消除患者的恐懼心理,爭取配合,提高患者的依從性,告訴患者盡量不要在行NPPV過程中講話。如果患者出現(xiàn)急性胃膨脹,可以給予胃腸減壓,能明顯降低腹脹、嘔吐的發(fā)生率。無創(chuàng)輔助通氣無論選擇何種模式,開始時均用較低壓力:吸氣壓6~8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),呼氣壓4~8mH2O,逐漸增加吸氣壓至10~25cmH2O,直到患者能耐受的最高壓力。吸氣壓和呼氣壓在不同的病人有不同的數(shù)值,不僅需要患者能耐受,而且要保證患者的循環(huán)穩(wěn)定,即個體化調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸機(jī)治療期間應(yīng)做好護(hù)理工作,密切觀察病情,加強(qiáng)巡視,給予24h心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患者意識、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度的情況,做好與患者的溝通,保持呼吸道通暢,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。治療時不僅要觀察血氧飽和度,而且要及時復(fù)查血?dú)夥治?防止出現(xiàn)因鼻面罩使死腔量增加,有可能造成二氧化碳充分吸入而致二氧化碳潴留。無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合內(nèi)科常規(guī)治療急性左心衰的臨床