退藥處方分析

退藥處方分析

第27條?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥物管理暫行規(guī)定》規(guī)定，“為了確?；颊叩挠盟幇踩幤芬唤?jīng)批準(zhǔn)不得更換?！比欢?，患者的退出問(wèn)題給藥商帶來(lái)了很大的困難。服用后藥物的相關(guān)規(guī)定與適當(dāng)?shù)囊?guī)定不一致。如果你不服用，你會(huì)擔(dān)心這將導(dǎo)致不必要的糾紛。同時(shí)，回藥的隨機(jī)性也會(huì)使患者對(duì)醫(yī)生的處方不嚴(yán)格，而且回藥的成本在一定程度上給管理帶來(lái)困難。另一方面患者在幾個(gè)部門(mén)之間來(lái)回奔波,增加患者負(fù)擔(dān),易產(chǎn)生不滿情緒。為了保證藥品安全,減少退藥,本文對(duì)我院2009年門(mén)診西藥房退藥處方進(jìn)行分析,提出整改措施,以加強(qiáng)藥品管理,促進(jìn)合理用藥。1西藥房調(diào)配處方前22009年我院門(mén)診西藥房的退藥處方記錄,包括退藥的藥品名稱(chēng)、處方醫(yī)師、科室、退藥的原因。2009年我院門(mén)診西藥房調(diào)配處方644804張,退藥處方為4332張,占總處方數(shù)的0.67%。按退藥原因,退藥品種等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并作分析。2藥物退藥情況退藥原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。4332張退藥處方幾乎包括藥房所有種類(lèi)藥品,其中抗生素最多有526張,涉及36種抗生素,其次為中成藥,第3位為激素類(lèi)藥物,退藥較多的前6位種類(lèi)見(jiàn)表2。藥師主動(dòng)干預(yù)產(chǎn)生的退藥有352張,原因有輸液的溶劑選擇不當(dāng)、溶劑的用量不當(dāng)、藥物的用法用量不當(dāng)、藥品的配伍不合理,見(jiàn)表3。3分析3.1退休原因分析3.1.1副作用3.1.2患者不需要3.1.3住院患者采藥房負(fù)責(zé)包括患者因病情變化而需要住院治療,許多醫(yī)院的電腦系統(tǒng)門(mén)診與住院系統(tǒng)是分開(kāi)的,住院患者配藥由住院藥房負(fù)責(zé),在門(mén)(急)診開(kāi)的藥患者住院時(shí)往往要退藥。另外一種情況就是病情發(fā)生變化,原來(lái)開(kāi)的藥不適用,如安胎患者不慎流產(chǎn),原來(lái)的安胎藥則需要退藥,這些情況下,條件合適我們都給予退藥。3.1.4輸注前采集中出現(xiàn)的問(wèn)題藥師在審核、配藥、發(fā)藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問(wèn),主動(dòng)與醫(yī)師溝通后產(chǎn)生的退藥。常見(jiàn)的有:(1)輸液的溶劑選擇不當(dāng),如頭孢地秦鈉配伍復(fù)方氯化鈉靜脈滴注,因其含有乳酸鈉易導(dǎo)致輸液混濁。(2)溶劑的用量不當(dāng),如阿奇霉素靜脈滴注溶劑過(guò)少,由于阿奇霉素藥物化學(xué)性刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞,血小板或嗜堿粒細(xì)胞釋放組胺等物質(zhì)引起輸液局部靜脈疼痛,如果藥物濃度過(guò)高,輸入速度過(guò)快,血藥濃度在短時(shí)間迅速升高,可加重這些反應(yīng),阿奇霉素靜脈滴注的正確用法是1.0~2.0mg·mL-1,1mg·mL-1滴注3h,2mg·mL-1滴注1h,也就是250mg阿奇霉素需配250mL輸注,但在臨床上有的醫(yī)師處方為100mL配500mg,濃度達(dá)5mg·mL-1,這樣的濃度輸入體內(nèi),患者輸注不到10min則疼痛難忍,難以完成輸注。遇到這樣的處方我們一方面與醫(yī)師溝通,重開(kāi)處方,另一方面向患者解釋,請(qǐng)患者配合辦理退藥。(3)藥物的用法用量不當(dāng),如維生素B1靜脈注射,氫化可的松用于肌內(nèi)注射。藥師應(yīng)與醫(yī)師溝通改正錯(cuò)誤的用法,因?yàn)槿绻话凑账幤氛f(shuō)明書(shū)的用法用量,一旦出現(xiàn)事故將置醫(yī)師和藥師非常不利的地位。在工作中我們發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師對(duì)藥品的用法模糊,往往認(rèn)為可以靜脈注射的藥物一定可以肌內(nèi)注射。用量不當(dāng)常見(jiàn)于口服用藥次數(shù)不當(dāng),如多西環(huán)素在體內(nèi)的血漿消除半衰期為12~22h,正確服法是1日1~2次,1次2片,臨床上有時(shí)醫(yī)師開(kāi)出1日3次、1次2片的醫(yī)囑,用藥量明顯加大,易引起血藥濃度在體內(nèi)積蓄導(dǎo)致不良反應(yīng)。(4)藥物配伍不合理,如泮托拉唑粉針與維生素B6注射液在同一容器內(nèi)配伍,因維生素B6的pH值為2.85,而泮托拉唑?yàn)閴A性化合物,pH為9.0,與維生素B6注射液配伍后溶液的pH偏酸性,在酸性溶液中泮托拉唑不穩(wěn)定易降解。(5)診斷與用藥明顯不適,男性患者診斷為月經(jīng)失調(diào)開(kāi)具烏雞白鳳丸。在實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn),藥師主動(dòng)干預(yù)而產(chǎn)生的退藥患者意見(jiàn)較少,稍作解釋患者一般都給予配合,當(dāng)然與醫(yī)師的溝通同樣重要。3.1.5醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況收費(fèi)員操作錯(cuò)誤導(dǎo)致的退藥占相當(dāng)一部分,這與收費(fèi)員對(duì)業(yè)務(wù)的熟練程度和醫(yī)保結(jié)算方式的多樣化有關(guān),以廣州市為例,醫(yī)保分為職工醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、居民醫(yī)保、學(xué)生醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保,其中居民醫(yī)保又有普通居民醫(yī)保和老年居民醫(yī)保,幾種醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例又有不同,門(mén)診收費(fèi)結(jié)算有普通門(mén)(急)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢性病結(jié)算、門(mén)診特種疾病結(jié)算,同一種藥物普通門(mén)診統(tǒng)籌與門(mén)診慢性病結(jié)算的方法不一樣,個(gè)人自付的金額也不同,如果收費(fèi)員對(duì)業(yè)務(wù)不熟悉較易錯(cuò)收。4措施4.1患者用藥前告知的問(wèn)題藥房的咨詢(xún)窗口是與這兩方面溝通的一個(gè)很好的橋梁,發(fā)藥窗口藥師工作量大,一時(shí)半會(huì)不可能解釋清楚,可以請(qǐng)患者到咨詢(xún)窗口,由資深藥師向患者詳細(xì)解釋處方藥物的用法、用量、需要患者注意的事項(xiàng),尤其是出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)告知患者,同時(shí)與醫(yī)師溝通找到合適的解決方法,增加患者的依從性。對(duì)于問(wèn)題醫(yī)囑,我們的做法是:由咨詢(xún)窗藥師向醫(yī)師發(fā)出醫(yī)囑疑問(wèn)通知書(shū),列明有疑問(wèn)的項(xiàng)目,附上藥品說(shuō)明書(shū),若醫(yī)師堅(jiān)持原來(lái)的醫(yī)囑則重簽名,這時(shí)與醫(yī)師溝通尤其重要,藥師提出自己的疑問(wèn)和看法時(shí)要有理有據(jù),這就需要掌握相當(dāng)?shù)乃幤分R(shí),熟悉藥品說(shuō)明書(shū)。4.2注意用藥前的注冊(cè)性用藥一切以患者為中心,提高服務(wù)意識(shí),強(qiáng)調(diào)“患者安全,我們的責(zé)任”,謹(jǐn)記用藥安全,診療時(shí)認(rèn)真細(xì)致,醫(yī)師與患者的溝通是第一溝通,開(kāi)具處方時(shí)多加解釋,尤其是對(duì)于實(shí)驗(yàn)性或課題研究性用藥更要解釋清楚,讓患者明白用藥的目的,對(duì)于藥品說(shuō)明書(shū)未注冊(cè)的用法盡量少用,無(wú)其他藥物替代必須使用時(shí),最好讓患者簽署知情同意書(shū),處方時(shí)多花幾分鐘,可以避免日后許多糾紛,這也是保護(hù)自己的方法;注意患者的用藥史,尤其要詢(xún)問(wèn)患者的藥品不良反應(yīng)和過(guò)敏史,不開(kāi)大處方,避免給患者以造成不必要的負(fù)擔(dān),減少退藥。藥師在審方、配方、發(fā)藥時(shí)要嚴(yán)謹(jǐn),對(duì)藥物的注意事項(xiàng)、特殊用法一定要交代清楚,對(duì)于患者用藥來(lái)說(shuō)藥房是重要的關(guān)口,發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)要及時(shí)糾正和解決。4.3加強(qiáng)藥代動(dòng)力學(xué)宣傳每月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng),對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題較多的醫(yī)囑及時(shí)匯總,通過(guò)藥訊的方式公布,堅(jiān)持臨床藥師下臨床,定期舉辦面向全院的藥學(xué)講座,大力宣傳合理用藥。因?yàn)樗幤凡涣挤磻?yīng)的退藥,要認(rèn)真記錄,并如實(shí)填寫(xiě)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告書(shū)》,及時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心。4.4出現(xiàn)不良反應(yīng)由于收費(fèi)員操作失誤產(chǎn)生的退藥,電話聯(lián)系藥房在電腦上辦理退藥,避免患者來(lái)回奔波;藥房方面的原因如帳物不符產(chǎn)生的缺藥,由藥房發(fā)出退藥憑據(jù),兩名藥師簽名;其他方面的退藥,由醫(yī)生填寫(xiě)退藥通知書(shū),兩名醫(yī)生簽名,嚴(yán)格規(guī)定并執(zhí)行退藥的期限,自費(fèi)患者為1個(gè)星期內(nèi),醫(yī)保患者由于醫(yī)保系統(tǒng)的特殊性退藥必須在24小時(shí)內(nèi)辦理;對(duì)退回藥品嚴(yán)格把關(guān),逐項(xiàng)登記,冷藏、拆零裸露、外包裝破損藥品一律不予退藥,核對(duì)批號(hào),防止不合格藥品回流藥房。不良反應(yīng)導(dǎo)致退藥占19.67%,其中又以抗生素引起的不良反應(yīng)居多,最多為頭孢菌素類(lèi),其次為β-內(nèi)酰胺類(lèi),第3位為氟喹諾酮類(lèi),與藥品不良反應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)告相符。這與臨床大量使用抗生素、聯(lián)合用藥多有關(guān),表明應(yīng)嚴(yán)格遵守抗生素用藥原則,加強(qiáng)抗生素類(lèi)藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),以確?；颊哂盟幇踩?。各種退藥品種的不良反應(yīng)癥狀以皮疹及胃腸道反應(yīng)居多,占83%以上,提示用藥后不良反應(yīng)的觀察以皮膚及胃腸道反應(yīng)為主。原因有多種,有的是看了藥品清單后嫌藥價(jià)貴,有的是取藥后發(fā)現(xiàn)家里還有同樣的藥,有的是看到醫(yī)師開(kāi)的藥品以前用過(guò)覺(jué)得效果達(dá)不到自己的要求,依從性差而拒絕用藥。隨著人們的文化及素質(zhì)的提高,許多患者有看藥品說(shuō)明書(shū)而對(duì)癥服藥的習(xí)慣,但對(duì)醫(yī)藥學(xué)知識(shí)一知半解,對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)上列明的各種不良反應(yīng)望而生畏,或者看到說(shuō)明書(shū)上沒(méi)有列明自己癥狀,而不敢服用,醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)也不可能對(duì)此作出詳細(xì)的解釋,為了不引起不必要的糾紛而順從患者導(dǎo)致退藥。如我院醫(yī)師經(jīng)