特發(fā)性黃斑前膜的手術(shù)治療

特發(fā)性黃斑前膜的手術(shù)治療

自覺(jué)的黃褐斑前膜是指沒(méi)有明確原因的膜，發(fā)生在眼睛后部的黃棕色區(qū)域附近，以及慢性性視網(wǎng)膜前纖維增生形成的前視網(wǎng)膜前膜。該病好發(fā)于老年人,偶見(jiàn)于年輕人,據(jù)統(tǒng)計(jì)在50歲以上的老年人發(fā)病率在3.5~5.5%,且與年齡的增長(zhǎng)呈正相關(guān);在性別分布上女性略多于男性。本文就近三年來(lái)治療觀察的32例38眼的特發(fā)性黃斑前膜臨床特點(diǎn)及治療隨訪情況報(bào)告如下。數(shù)據(jù)和方法1.患者年齡及視物變形情況對(duì)視力的影響近年來(lái)我中心收治的特發(fā)性黃斑前膜32例38眼,男12例,女20例,多數(shù)單眼發(fā)病,6例雙眼發(fā)病,年齡在50~70歲之間,平均年齡62歲,大部分患者有不同程度的視物變形,視力從0.1到1.0之間,26例術(shù)前視力低于0.3。全部患者排除視網(wǎng)膜裂孔、脫離術(shù)后、眼外傷、其它視網(wǎng)膜病變所引起的繼發(fā)性視網(wǎng)膜前膜及發(fā)育性的先天性視網(wǎng)膜前膜,但可有玻璃體后脫離。2.觀測(cè)內(nèi)容3:5例患者進(jìn)行5個(gè)月內(nèi)的檢查作為臨床檢查術(shù)前均行裂隙燈前置鏡、三面鏡和眼底彩照等常規(guī)檢查,其中28例患者進(jìn)行了OCT檢查,部分患者進(jìn)行了FFA(眼底熒光造影)和ERG(視網(wǎng)膜電圖)等特殊檢查。3.視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變所有患者均有不同程度的黃斑部視網(wǎng)膜前膜形成,根據(jù)其病理進(jìn)展過(guò)程及臨床觀察可將其分為早、中、晚三期:早期IMEM薄而透明,受累視網(wǎng)膜表面粗糙呈錫紙樣不規(guī)則反光,黃斑區(qū)小血管輕度迂曲,該期內(nèi)共26眼占68.5%;中期IMEM增生進(jìn)一步發(fā)展,以黃斑為中心視網(wǎng)膜呈放射狀皺縮,黃斑區(qū)漸呈灰白色板透明樣反光,同時(shí)黃斑區(qū)可有水腫及假裂孔的形成,黃斑區(qū)小血管迂曲、僵硬偶見(jiàn)小的出血灶,該期內(nèi)共9占23.7%;晚期IMEM繼續(xù)增生變厚,形成灰白色不規(guī)則不透明膜狀或條索狀,并可伴有固定皺褶及假性裂孔的形成,共3占7.8%。4.黃斑假孔厚度術(shù)前行OCT的28眼中全部提示有黃斑前膜的形成,其厚度從181.45到652.39um不等,平均481.65±80.61um,其中10眼伴有黃斑水腫,5眼伴發(fā)黃斑假孔;30眼提示有玻璃體后脫離。5.內(nèi)界膜的撕裂所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)三切口玻璃體切割術(shù),術(shù)中盡量清除玻璃體皮質(zhì),沒(méi)有玻璃體后脫離的人為造成后脫離以方便徹底清除玻璃體。對(duì)于黏附較疏松的增殖膜,使用眼內(nèi)鑷子直接撕除;黏附較緊密者,先使用自制鉤針將膜組織鉤離視網(wǎng)膜再用眼內(nèi)鑷子小心撕除;撕膜的過(guò)程中盡量避免對(duì)視網(wǎng)膜組織的牽拉,同時(shí)注意撕除膜的完整性,多方位漸進(jìn)性的進(jìn)行膜的撕除。術(shù)中有13眼根據(jù)需要同時(shí)進(jìn)行了內(nèi)界膜的撕除。然后行氣液交換均用濾過(guò)空氣充填。6.療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后者隨訪時(shí)間3個(gè)月~2年,平均隨訪8.6月。取術(shù)后1月、3月、末次常規(guī)行視力、眼底彩照檢查,重點(diǎn)行OCT檢查,術(shù)后視力、眼底彩照及OCT提示的黃斑區(qū)水腫的改善情況及有無(wú)黃斑前的復(fù)發(fā)等作為療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果1.手術(shù)前后的視覺(jué)功能比較隨訪3個(gè)月后所有患眼術(shù)后視力均有所提高,其中提高2~4行者28眼,>4行者10眼;28眼視物變形消失,10眼視物變形明顯減退。2.視網(wǎng)膜改善前膜分別于術(shù)后1月、3月、6月行OCT檢查。術(shù)后OCT及眼底彩照顯示所有患眼的前膜均已消除,黃斑水腫逐漸減輕緩解,視網(wǎng)膜平伏,黃斑區(qū)血管走行恢復(fù)正常。FFA示:術(shù)前20眼行FFA,其中18眼有黃斑區(qū)滲漏;術(shù)后3月18眼行FFA,其中14眼滲漏消失,4眼滲漏明顯減退。3.術(shù)后及術(shù)中的主要并發(fā)癥如下手術(shù)中除6例發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管性出血外未見(jiàn)其它明顯并發(fā)癥,且均在術(shù)后一周內(nèi)吸收;術(shù)后未見(jiàn)明顯的并發(fā)癥出現(xiàn);隨訪未見(jiàn)黃斑前膜的復(fù)發(fā)。imem的治療黃斑部視網(wǎng)膜前膜是細(xì)胞在視網(wǎng)膜內(nèi)表面上增殖所形成的纖維性膜,根據(jù)其發(fā)病情況可分為一下幾類:1.發(fā)育性,指40歲以下的相對(duì)正常眼,多無(wú)癥狀。2.發(fā)生于視網(wǎng)膜裂孔或網(wǎng)脫復(fù)位術(shù)后,裂孔邊緣卷曲、皺褶形成、玻璃體出血、放水、玻璃體脫出等是發(fā)病的誘導(dǎo)因素;此類膜多較厚且致密,視力受損多較嚴(yán)重。3.伴有其它眼病,如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼內(nèi)炎癥、視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜色素變性及玻璃體積血等疾病。4.發(fā)生于眼外傷或手術(shù)后,見(jiàn)于眼球穿通傷、鈍挫傷、及白內(nèi)障術(shù)后。5.特發(fā)性,指發(fā)生于正常無(wú)任何其它的眼部疾病,但可有玻璃體后脫離。特發(fā)性黃斑前膜的診斷應(yīng)排除前四種類型。特發(fā)性黃斑前膜患者絕大多數(shù)(>90%)伴有玻璃體的后脫離,因此多認(rèn)為玻璃體后脫離的發(fā)生與黃斑視網(wǎng)膜前膜的形成密切相關(guān);本組38眼中術(shù)前OCT提示有30眼已發(fā)生玻璃體后完全脫離,與該觀點(diǎn)一致。通常認(rèn)為IMEM主要由mullar細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞增生形成,Machemer根據(jù)病程的進(jìn)展將其分為四期。特發(fā)性黃斑前膜對(duì)視功能的影響從無(wú)癥狀到視功能嚴(yán)重受損可有多種表現(xiàn)形式,其雖然病程進(jìn)展緩慢,但由于機(jī)化膜遮擋中心凹及黃斑區(qū)皺褶的形成直接損害中心視力,使視功能受到嚴(yán)重?fù)p害,因而對(duì)其治療的研究已成為各學(xué)者研究的重點(diǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于早期IMEM無(wú)需處理,甚至有部分學(xué)者認(rèn)為少數(shù)患者的前膜可以自動(dòng)脫落,從而使視力得到改善;對(duì)中晚期膜多主張進(jìn)行玻璃體切割及MEM的剝除,手術(shù)的關(guān)鍵是徹底清除玻璃體及剝盡黃斑前膜且不對(duì)視網(wǎng)膜造成任何損傷。目前在何為IMEM手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)等方面仍存在不同的觀點(diǎn):一般認(rèn)為考慮手術(shù)治療的前提是確定前膜的存在是視力損害的主要原因,視網(wǎng)膜皺褶、中心凹抬高或偏位、血管滲漏及黃斑水腫,以及致密的不透明膜遮蓋中心凹等均可導(dǎo)致視力的嚴(yán)重下降。有的臨床研究表明,術(shù)后視力通常在0.2~0.8之間且對(duì)視物變形的具體程度難以評(píng)定,故一般情況下視力低于0.2的患者才考慮進(jìn)行手術(shù)治療,以期術(shù)后可獲得較好的視力。同時(shí)為防止術(shù)后前膜的復(fù)發(fā),可于手術(shù)同時(shí)在眼球內(nèi)注入抗代謝、抗炎等藥物作為輔助治療,可較好的防止其復(fù)發(fā),收到較好的治療效果。我們采用OCT對(duì)術(shù)前患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者前膜的發(fā)展是緩慢進(jìn)行的,但也有部分發(fā)展較為迅速且對(duì)視功能的損害日益嚴(yán)重(圖)。同一患者在間隔8個(gè)月的兩次OCT表現(xiàn)可見(jiàn)其黃斑前膜增厚明顯,黃斑部水腫也明顯加重,且視力從0.8下降到0.1;在進(jìn)行手術(shù)治療后其視力恢復(fù)至0.4,但黃斑水腫消退緩慢,視功能也很難達(dá)到早期的0.8水平。由此我們?cè)贗MEM的治療中主張?jiān)缙谑中g(shù),在黃斑前膜未對(duì)黃斑部視網(wǎng)膜造成嚴(yán)重牽拉的情況下盡早的將其剝除,可使其視功能得到良好的恢復(fù)或保持。本組研究的38眼中早期前膜進(jìn)行手術(shù)的有26眼(68.5%)中晚期前膜12眼(31.5%)結(jié)果顯示早期前膜手術(shù)治療避免了視功能的進(jìn)一步損害,術(shù)后視力恢復(fù)較為理想。同