基于名老中醫(yī)醫(yī)案的失眠辨治規(guī)律研究

基于名老中醫(yī)醫(yī)案的失眠辨治規(guī)律研究

失眠通常是指患者對(duì)睡眠時(shí)間和體重不滿意，并影響白天社會(huì)功能的主觀體驗(yàn)。它屬于中醫(yī)學(xué)的“不睡覺(jué)”、“不睡覺(jué)”和“不躺”范疇。中醫(yī)辨證治療失眠癥的副作用較少，不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性疾病。與其他治療方法相比，它具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并且易于被患者接受。然臨床上失眠的表現(xiàn)紛繁復(fù)雜,筆者采用中醫(yī)藥辨證治療,有時(shí)效如桴鼓,立竿見(jiàn)影,有時(shí)毫無(wú)起色,困惑之余,遍尋古今文獻(xiàn),希冀有所啟發(fā)。中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)臨床各科醫(yī)生面對(duì)生活于特定時(shí)空環(huán)境中的具體患者所罹具體病證實(shí)施辨證論治過(guò)程的文字記錄,是保存、查核、考評(píng)乃至研究具體醫(yī)生開(kāi)展具體診療活動(dòng)的檔案資料,其中蘊(yùn)藏著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為近現(xiàn)代名老中醫(yī)的醫(yī)案,因其年代近、語(yǔ)言通而易為現(xiàn)代人所理解,驗(yàn)案分析多經(jīng)由名老中醫(yī)本人點(diǎn)評(píng),不致被誤讀。選取這部分文獻(xiàn)進(jìn)行研究,臨床價(jià)值高,指導(dǎo)意義強(qiáng)。為此,筆者以近現(xiàn)代名老中醫(yī)醫(yī)案為研究對(duì)象,收集其中辨治失眠的醫(yī)案共123例,建立專(zhuān)題數(shù)據(jù)庫(kù),對(duì)其辨證處方用藥的規(guī)律進(jìn)行分析研究,以期發(fā)現(xiàn)其中的潛在規(guī)律,為臨床辨治失眠提供參考依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1確定“睡眠案”的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)本研究首先參照《中國(guó)醫(yī)學(xué)通史·近代卷》、中醫(yī)藥在線及中華中醫(yī)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)提供的近代名醫(yī)目錄及國(guó)醫(yī)大師目錄,篩選出近現(xiàn)代名老中醫(yī)名單,共計(jì)146人。根據(jù)篩選出的名單,查找相關(guān)醫(yī)案著作中關(guān)于辨治失眠的醫(yī)案。在篩選醫(yī)案過(guò)程中,考慮到醫(yī)案中涉及臨床病證及治療過(guò)程的復(fù)雜性,制定了主要的醫(yī)案納入標(biāo)準(zhǔn):①以失眠為主訴;②醫(yī)案中癥、藥及證三者分析齊全;③首次診療后睡眠即有明確改善者。醫(yī)案排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期或產(chǎn)后失眠者;②失眠伴有結(jié)核、腎炎、心臟病等其他嚴(yán)重疾病者;④因疼痛、咳喘等其他疾病而導(dǎo)致失眠者。經(jīng)篩選后本研究納入病案共123例。1.2心腎不交證的分類(lèi)由于醫(yī)案為不同醫(yī)家所著,描述多有不同,根據(jù)本研究側(cè)重于證型分析的特點(diǎn),結(jié)合醫(yī)案分析的需要,同時(shí)考慮到盡可能真實(shí)地反映不同醫(yī)家對(duì)失眠的辨治思路,本研究對(duì)相關(guān)錄入內(nèi)容進(jìn)行了適當(dāng)?shù)囊?guī)范。①亢、旺、上炎、偏盛、妄動(dòng)、有余等歸于一類(lèi),如心火亢、心火上炎、心火偏盛、心火妄動(dòng)、心火旺歸入心火亢一類(lèi);②虧、虛、不足等歸于一類(lèi),如陰虛、陰虧、陰不足歸入陰虛一類(lèi);③對(duì)部分可分解的復(fù)合證型描述進(jìn)行分解:如心腎不交證,是指心與腎的陰液虧虛,虛火內(nèi)擾,又名心腎陰虛陽(yáng)亢(火旺)證,故分解為心陰虛、腎陰虛、陽(yáng)亢,肝腎陰虛分解為肝陰虛與腎陰虛,心腎陰虛分解為心陰虛與腎陰虛,陰血不足分解為陰虛與血虛;④痰濁歸入痰濕一類(lèi)。經(jīng)上述初步規(guī)范后,本研究提煉出的證型描述共70種。1.3立地條件篩選程序使用數(shù)據(jù)庫(kù)軟件excel編程建立數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng),對(duì)入選的醫(yī)案按癥狀、證型、治法、方劑、藥物組成等5項(xiàng)內(nèi)容分別進(jìn)行錄入,選用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行證型相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。2中醫(yī)證型分布在證型描述中頻次達(dá)2次以上者有28種,其統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1。從表1可以看出,在失眠的辨治過(guò)程中,證型是紛繁復(fù)雜的,但經(jīng)過(guò)認(rèn)真地分析,發(fā)現(xiàn)其中部分證型雖然描述不同,但有共性所在,因此在表1的28種證型描述統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)上,對(duì)有共性的證型進(jìn)行適當(dāng)整合,參照證素辨證方法所歸納出的病性證素描述,共歸納出陽(yáng)亢類(lèi)、陰虛類(lèi)、血虛類(lèi)、痰濕類(lèi)、氣虛類(lèi)、氣滯類(lèi)、血瘀類(lèi)七大證群,由于胃不和在名老中醫(yī)醫(yī)案中出現(xiàn)的比例也較高,其中既有痰濕之意,也包涵氣機(jī)升降失常的病理特征,是失眠證型描述中較為特殊的一類(lèi),故最終將123例醫(yī)案的證型按八類(lèi)分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果見(jiàn)表2。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出,近代名老中醫(yī)在對(duì)失眠的辨治中,大多認(rèn)為其與肝、腎、心、脾、胃等臟腑功能失調(diào)相關(guān),且多數(shù)存在陰虛和(或)陽(yáng)亢的狀態(tài),同時(shí)氣血虧虛、痰濕、氣滯、血瘀等也是導(dǎo)致失眠的重要因素。3關(guān)于睡眠證素的研究失眠的發(fā)生率日益增高,已成為危害人體健康的嚴(yán)重問(wèn)題之一,選擇不同名家辨治失眠的醫(yī)案進(jìn)行研究,其初衷在于探究導(dǎo)致失眠的總的病理機(jī)制,這一研究方法針對(duì)的重點(diǎn)并不在于個(gè)性化的辨治特色,而是著重于對(duì)失眠整體病機(jī)的思考與把握?！鹅`樞·邪客》曰:“今厥氣客于五臟六腑則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外,行于陽(yáng),不得入陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛,陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺滿,不得入于陰,陰虛,故目不瞑?！睆谋狙芯康慕y(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)分析,近現(xiàn)代名老中醫(yī)辨治失眠療效確切的醫(yī)案中,辨屬陰虛或陽(yáng)亢火旺者占比較高,如果從血屬陰的角度分析,也可認(rèn)為血虛在某種程度上可歸屬于廣義陰虛的范疇,則廣義陰虛在失眠證中的比例將占到五成以上。經(jīng)現(xiàn)代證素研究,總結(jié)出的失眠相關(guān)證素共四項(xiàng),除心神外,其他三項(xiàng)分別為陰虛、陽(yáng)亢、血虛,且其在陰虛中的簡(jiǎn)化計(jì)量權(quán)值為4,計(jì)算機(jī)計(jì)量權(quán)值為20,在陽(yáng)亢中的簡(jiǎn)化計(jì)量權(quán)值為4,計(jì)算機(jī)計(jì)量權(quán)值為18,在血虛中的簡(jiǎn)化計(jì)量權(quán)值為2,計(jì)算機(jī)計(jì)量權(quán)值為12,權(quán)值越高相關(guān)性越大,此結(jié)果與本研究結(jié)果較為一致。李航等認(rèn)為,地理自然環(huán)境、生活起居攝生、飲食營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣、心理情志等對(duì)現(xiàn)代人的體質(zhì)形成具有重要影響,腎陰虛是現(xiàn)代老年人失眠癥的論治核心。于立志等在腎陰虛證癥狀表現(xiàn)規(guī)律的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中,失眠的出現(xiàn)頻次位居第五位,也在一定程度上說(shuō)明了腎陰虛與失眠的高度相關(guān)性。陳銘奇等對(duì)圍絕經(jīng)期失眠患者進(jìn)行證素研究分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在病性證素的分析中,陰虛構(gòu)成比最高。由此可見(jiàn),在失眠辨治時(shí),應(yīng)多考慮到陰虛/陽(yáng)亢狀態(tài)的可能存在,尤其要重視陰虛狀態(tài)的糾正,對(duì)臨床療效的提高存在積極意義。失眠是一種主觀體驗(yàn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),失眠與5-羥色胺、乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素等中樞神經(jīng)遞質(zhì),褪黑素、前列腺素等激素以及白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子的分泌調(diào)節(jié)失常相關(guān)。而中醫(yī)亦有陰虛、陽(yáng)亢、胃不和、痰濁、血瘀、氣滯、肝郁等多因素?fù)诫s其中,可見(jiàn)失眠確是一種多因素調(diào)節(jié)失常所致的疾病。正是由于其影響因素的復(fù)雜性,使得對(duì)失眠的治療也較為復(fù)雜,且失眠癥停藥后多有反復(fù),筆者認(rèn)為,臨床療效的不顯著或是癥狀的反復(fù)出現(xiàn),說(shuō)明產(chǎn)生臨床癥狀的根