危重病人營養(yǎng)支持金銀花-2012-12-18 課件

金銀花危重病人營養(yǎng)支持金銀花危重病人營養(yǎng)支持

危重病人營養(yǎng)支持目的

危重病人營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量補充原則危重病人營養(yǎng)支持目的危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持危重病人營養(yǎng)支持原則重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施危重病人營養(yǎng)支持原則重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給營養(yǎng)狀況的評價

體重(%)10～2020～40>40中上臂肌圍(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)

30～35

21～30

<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)1.50～1.751.00～1.50<1.00肌酐/身高指數(shù)(%)

60～80

<60淋巴細胞計數(shù)(<109/L)>1200800～1200<800

參數(shù)輕度不良中度不良重度不良營養(yǎng)狀況的評價營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)支持（parenteral

nutrition,

PN):通過外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteral

nutrition,

EN):

通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)支持（parenteral

nutrit營養(yǎng)支持途徑的選擇只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短）

。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。營養(yǎng)支持途徑的選擇只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)危重病人能量補充原則重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）

“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。危重病人能量補充原則重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性營養(yǎng)需要量的計算按基礎(chǔ)能量消耗計算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)

=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)

(W：體重；H：身高；A：年齡)營養(yǎng)需要量的計算按基礎(chǔ)能量消耗計算Harris-Benedi

一、腸外營養(yǎng)

Parenteralnutrition，PN一、腸外營養(yǎng)

應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等

應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人不宜營養(yǎng)支持的指征存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制。不宜營養(yǎng)支持的指征存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：腸外補充的主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑

氨基酸/蛋白質(zhì)：含氮16%，蛋白質(zhì)每6.25g含氮1g三小營養(yǎng)物質(zhì)電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、辛、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷等10種

維生素：水溶性9種，脂溶性4種三大營養(yǎng)物質(zhì)非蛋白熱卡腸外補充的主要營養(yǎng)素碳水化合物三大營養(yǎng)物質(zhì)非蛋白熱一、碳水化合物碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原子，每1g代謝后可提供約4kcal熱量，它占全部供熱量的50～60％左右。葡萄糖是靜脈營養(yǎng)的主要供能物質(zhì)，機體對葡萄糖的利用率一般為0.5g/kg/min，每天最大利用率為750g，但實際用量每天以不超過300～400g為宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于內(nèi)臟以及淤膽。一、碳水化合物碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成所需要二、脂肪乳劑脂肪供能占總熱量的40％～50％；攝入量可達1～2g/kg.d。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時

二、脂肪乳劑脂肪供能占總熱量的40％～50％；攝入量可達1～二、脂肪乳劑脂肪供能高，每克脂肪代謝后可供能9.1～9.3kacl滲透效應(yīng)小，能用較高濃度，而無刺激內(nèi)膜的不良作用，故可從外周靜脈給藥可提供人體必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起的皮炎、濕疹、生長不良等癥靜脈輸入的脂肪不會從尿和糞中排出，能全部被機體利用；二、脂肪乳劑脂肪供能高，每克脂肪代謝后可供能9.1～9.3k二、脂肪乳劑與氨基酸聯(lián)合應(yīng)用可提高后者在體內(nèi)的利用率，節(jié)省機體蛋白質(zhì)的消耗，改善氮平衡；脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，使用脂肪乳劑可減少由于補充糖過量所帶來的并發(fā)癥。在創(chuàng)傷、手術(shù)后等應(yīng)激狀況下，脂肪的水解增加，利用率提高；二、脂肪乳劑與氨基酸聯(lián)合應(yīng)用可提高后者在體內(nèi)的利用率，節(jié)省機三、氨基酸氨基酸為蛋白質(zhì)的組成成分，蛋白質(zhì)具有復(fù)雜的功能：(1)體內(nèi)各種酶都是由蛋白質(zhì)所組成，而酶是機體新陳代謝的催化劑；(2)組成生物體的結(jié)構(gòu)，如細胞、膠原等；(3)血紅蛋白、脂蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等具有運輸功能；(4)組成某些激素，如胰島素等；(5)組成抗體和免疫球蛋白，具有免疫功能；(6)對核酸代謝有控制和調(diào)節(jié)作用；(7)在饑餓和應(yīng)激時也是一種供能物質(zhì)。三、氨基酸氨基酸為蛋白質(zhì)的組成成分，蛋白質(zhì)具有復(fù)雜的功能：氨基酸三、氨基酸在輸注氨基酸的同時，必需供給足夠的非蛋白質(zhì)熱能，即供給足夠的葡萄糖和脂肪乳劑，以免輸入的氨基酸代謝后產(chǎn)熱供能;氮含量在各種蛋白質(zhì)中相對恒定，約16％，即1g氮相對于6.25g蛋白質(zhì)。非蛋白質(zhì)熱量：氮量＝100-150kcal：1g。氨基酸三、氨基酸在輸注氨基酸的同時，必需供給足夠的非蛋白質(zhì)熱四、水、電解質(zhì)主要包括鉀，鈉，氯，鎂，磷，鈣。

鉀的需要量常常較大，3~5g/d

鈉每日需要量125~150mmol(9~11g)

氯的需要量與鈉相似

磷的需要量與疾病狀態(tài)有關(guān)，一般補充0.15mmol·kg-1·d-1

鎂的補充一般在7.5~10mmol/d四、水、電解質(zhì)主要包括鉀，鈉，氯，鎂，磷，鈣。五、維生素與微量元素維生素是維持人體正常代謝和生理功能不可缺少的營養(yǎng)物質(zhì)。三大營養(yǎng)素的正常代謝，以及某些生化和生理功能的進行都需要有各種維生素的參與。人體需要的維生素分脂溶性和水溶性兩大類。水溶性：維生素B1、B2、B6、B12，煙酰胺，泛酸，葉酸，生物素，維生素C。脂溶性：維生素A、D、E、K。五、維生素與微量元素維生素是維持人體正常代謝和生理功能不可缺五、維生素與微量元素研究顯示：補充維生素E、C，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢，MODS發(fā)生率降低。硒的補充，使合并SIRS和感染的重癥病人腎衰發(fā)生率較對照組明顯降低，死亡率亦有下降趨勢。ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量低于正常對照組，脂質(zhì)過氧化物濃度升高。

對于微營養(yǎng)素在重癥病人的需要量、生物利用度及補充后的效果尚無更明確的報道。五、維生素與微量元素研究顯示：補充維生素E、C，使肺部并發(fā)癥

二、腸內(nèi)營養(yǎng)

EnteralNutrition,EN二、腸內(nèi)營養(yǎng)EN的優(yōu)點全面、均衡、符合生理維護胃腸道功能提高機體免疫力降低高分解代謝減少術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)濟又安全EN的優(yōu)點全面、均衡、符合生理腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)。危重病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻、上消化道出血

嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥

嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。

腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻、上消化道出血腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑①鼻胃管

②鼻十二指腸管

③鼻空腸管

④胃造口管

⑤十二指腸造口管

⑥空腸造口管

腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑①鼻胃管

②鼻十二指腸腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用原則重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：

“進入ICU

24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用原則重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點維護腸道功能的完整性，阻止或減少細菌易位減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，降低炎癥反應(yīng)的程度降低代謝率，抑制胰島素抵抗（IR）的形成減少感染發(fā)生率和并發(fā)癥，增加生存率早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點維護腸道功能的完整性，阻止或減少細菌易位腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法首選12-24小時持續(xù)滴注。注意滴注營養(yǎng)液的容量、濃度、速度和溫度。濃度應(yīng)從低到高，容量由少到多，首日給予

500ml，次日升至1000ml，如無異常反應(yīng)，第三日升至1500-2000ml。冬季室溫低時應(yīng)注意輸注營養(yǎng)液的加溫。腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法首選12-24小時持續(xù)滴注。Sepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持1.蛋白質(zhì)1.3-2.0g/Kg/d,熱：氮為110-130:1;當發(fā)展為MODS時，熱：氮降為80：1。2.非蛋白質(zhì)熱卡中50-70%（60%）由碳水化合物提供，但糖量≤5g/Kg/d。3.增加支鏈氨基酸在氨基酸中的比例，可達到35-45%。4.靜脈大量補充谷氨酰胺，0.35-0.57g/Kg/dSepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持1.蛋白質(zhì)1.3-2.慢性阻塞性肺疾病的營養(yǎng)支持原則

慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例?？蓱?yīng)用合成激素，如重組人生長激素（rhGH）來促進蛋白的合成，改善呼吸肌力，輔助撤機。應(yīng)糾正低磷狀態(tài)，補充磷制劑。慢性阻塞性肺疾病的營養(yǎng)支持原則

慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人ARDS的營養(yǎng)支持原則如病人腸道功能允許，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，特別是碳水化合物補充過多將導(dǎo)致的二氧化碳的產(chǎn)生過多，增加呼吸商，加重病人的呼吸負荷。

營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機械通氣時間與住ICU時間等。ARDS的營養(yǎng)支持原則如病人腸道功能允許，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)目的減輕呼吸負荷，減少蛋白組織分解。營養(yǎng)原則低糖糖脂比可達1：1

高蛋白1.2－1.5g/kg.d

高維生素維生素A1500ug；維生素C100mg

礦物質(zhì)鈣1000mg、鐵、銅、硒呼吸衰竭病人營養(yǎng)營養(yǎng)目的呼吸衰竭病人營養(yǎng)谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用谷氨酰胺(Gln)是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。每克分子Gln完全氧化產(chǎn)生30克分子的ATP，促進蛋白合成，改善氮平衡和免疫功能。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物。在創(chuàng)傷、感染應(yīng)激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常的50-60%，肌肉Gln降至正常25-40%，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營養(yǎng)素。

谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用谷氨酰胺(Gln)是機體內(nèi)含量最多的谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用Gln是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能量物質(zhì)。機體保持足夠的Gln可以：1.維護腸粘膜屏障，減少腸通透性，防止細菌、內(nèi)毒素移位2.維持腸道的生理功能（分泌和吸收）3.促進氮平衡和蛋白質(zhì)的合成4.調(diào)節(jié)免疫功能谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用Gln是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用Gln下降的后果：肌肉蛋白質(zhì)降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細菌和毒素移位免疫機能下降只有補充Gln才能糾正這種不良狀況谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用Gln下降的后果：肌肉蛋白質(zhì)降解持續(xù)谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用由于谷氨酰胺單體在溶液中不穩(wěn)定，易分解為谷氨酸及氨，臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽進行補充。

Gln補充應(yīng)遵循早期足量（藥理劑量≥0.3g/Kg.d）的原則，一般>5～7天。可通過中心靜脈或周圍靜脈輸注。谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用由于谷氨酰胺單體在溶液中不穩(wěn)定，易分危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測

危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測具有更重要的意義。了解營養(yǎng)支持的效果，并調(diào)整治療方案。危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測具有更重要的意在危重病人的營養(yǎng)支持中，應(yīng)注意以下監(jiān)測：1.液體平衡2.血尿滲透壓3.血氣分析檢查4.血糖，尿糖5.血清電解質(zhì)檢查：鉀，鈉，氯，鎂，磷，鈣6.血清微量元素與維生素測定在危重病人的營養(yǎng)支持中，應(yīng)注意以下監(jiān)測：1.液體平衡7.肝功能檢查：膽紅素，膽汁酸，膽酶譜，對合并有黃疸及肝臟疾病者更應(yīng)重視。8.血脂測定：如輸注脂肪乳劑，應(yīng)注意脂肪廓清的監(jiān)測，以了解脂肪利用的情況。通常在脂肪停輸6小時后取血檢查。9.血常規(guī)檢查在危重病人的營養(yǎng)支持中，應(yīng)注意以下監(jiān)測：7.肝功能檢查：膽紅素，膽汁酸，膽酶譜，對合并有黃疸及肝臟疾在危重病人的營養(yǎng)支持中，應(yīng)注意以下監(jiān)測：10.體重11.尿氮與氮平衡：氮排出量根據(jù)每日24小時尿的排氮量加上4。尿氮占氮排出量的85%~90%。

24小時氮排出量=24小時尿素氮（g）+2g（糞、汗氮）+2g

目前臨床多根據(jù)輸入的氨基酸液中含氮量與24小時尿排氮量來估計每日氮平衡情況。在危重病人的營養(yǎng)支持中，應(yīng)注意以下監(jiān)測：10.體重預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）：是評價外科病人術(shù)前營養(yǎng)狀況及預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險性的綜合指標。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）：預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）PNI(%)=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.80(DHST)ALB:血清白蛋白(單位:g%);TSF:三頭肌皮褶厚度(單位:mm);TFN:血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(單位:mg%)，DHST:遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗(硬結(jié)直徑＞5mm者，DHST=2;＜5mm者，DHST=1;無反應(yīng)者，DHST=0)。評定標準:若PNI＜30%，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均很小;若30%≤PNI＜40%，表示存在輕度手術(shù)危險性;若40%≤PNI＜50%，表示存在中度手術(shù)危險性;若PNI≥50%，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均較大。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）PNI(%)=158-16.6(ALB營養(yǎng)危險指數(shù)(NRI)NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)-0.044(Age)ALB:血清白蛋白;TLC:淋巴細胞計數(shù);Zn:血清鋅水平;Age:年齡。評定標準:若NRI＞60，表示危險性低;若NRI≤55，表示存在高危險性。營養(yǎng)危險指數(shù)