兒科匯總知識

第一章緒論第一節(jié)兒科學的范圍和任務乩科學屬臨床醫(yī)學的二級學科,其研究對象是自胎兒至青春期的兒童,研究內容可以分為以下四個方面:1.研究兒童生長發(fā)育的規(guī)律及其影響因素,不斷提高兒童體格、智力發(fā)育水平和社會適應性能力。2.研究兒童各種疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律以及臨床診斷和治療的理論和技術,不斷降低疾病的發(fā)生率和死亡率,提高疾病的治愈率3.研究各種疾病的預防措施,包括免疫接種、先天性遺傳性疾病的篩査、科學知識普及教育等,這是現(xiàn)代兒科學最具有發(fā)展?jié)摿Φ膬热?將會占據越來越重要的地位。4.研究兒童中各種疾病的康復可能性以及具體方法,盡可能地幫助這些兒童提高他們的生活質量乃至完全恢復健康。以上硏究內容歸結而言就是兒科學的宗旨:保障兒童健康,提高生命質量。隨著醫(yī)學研究的進展,兒科學也不斷向更深入專業(yè)的三級學科細化發(fā)展,同時也不斷派生出新的專業(yè)。兒科學的三級學科分支類似內科學,主要以系統(tǒng)劃分,如呼吸、消化、循環(huán)、神經、血液、腎臟內分泌、遺傳代謝和免疫等。此外,還有傳染病和急救醫(yī)學等特殊專業(yè)。小兒外科學則為外科學下的三級學科。上述學科雖然在分類上與內科學相似,但是其研究內容及內在規(guī)律與成人差別頗大,應予以注意,不能混淆或替代。新生兒醫(yī)學和兒童保健醫(yī)學是兒科學中最具特色的學科,其研究內容是其他臨床學科極少涉及的方面:新生兒期疾病的種類和處理方法與其他時期有諸多不同,是一個特殊時期;死亡率非常高,占嬰兒死亡率的60%~70%,兒童保健醫(yī)學是研究兒童各時期正常體格生長、智力和心理發(fā)育規(guī)律及其影響因素的學科,通過各種措施,促進有利因素,防止不利因素,及時處理各種偏離、異常,保證兒童健康成長。由于某些年齡階段的兒童具有特殊的臨床特點,近年來發(fā)展出了圍生期醫(yī)學。圍生期醫(yī)學實際上是界于兒科學和產科學問的交叉學科,一般指胎齡28周至出生后不滿1周的胎兒與新生兒,由于此期受環(huán)境因素影響頗大,發(fā)病率和死亡率最高,而且同婦產科的工作有密切聯(lián)系,需要兩個學科的積極合作來共同研究處理這一時期的問題。隨著醫(yī)學科學和技術的不斷發(fā)展,兒科學必將向各個分支縱深分化,新的學科、邊緣性的學科必將繼續(xù)應運而生。然而,兒科學的分化發(fā)展趨勢絕不是兒科學自身的肢解終結,在學習和研究兒科學某分支學科時,切不可忽略對兒科學基礎和學科總體的潛心硏究和關注。第二節(jié)兒科學的特點與其他臨床學科相比,兒科學有其不同的特點,這些特點產生的根本原因在于兒科學研究的對象是兒童。兒童時期是機體處于不斷生長發(fā)育的階段,因此表現(xiàn)出的基本特點有三方面:①個體差異、性別差異和年齡差異都非常大。無論是對健康狀態(tài)的評價,還是對疾病的臨床診斷都不宜用單一標準衡量。②對疾病造成損傷的恢復能力較強,常常在生長發(fā)育的過程中對比較嚴重損傷的轉歸可以為自然改善或完全修復。因此,只要度過危重期,常可滿意恢復,適宜的康復治療常有事半功倍的效果。③自身防護能力較弱,易受各種不良因素影響導致疾病發(fā)生和性格行為的偏離,如不能及時干預和康復治療,往往影響一生,因此應該特別注重預防保健工作。下面從基礎和臨床兩個方面具體說明兒科學的主要特點。、基礎醫(yī)學方面1.解剖隨著體格生長發(fā)育的進展,身體各部位逐漸長大,頭、軀干和四肢的比例發(fā)生改變,內臟的位置也隨年齡增長而不同,如肝臟右下緣位置在3歲前可在右肋緣下2cm內,3歲后逐漸抬高,6~7歲后在正常情況下不應觸及。在體格檢査時必須熟悉各年齡兒童的體格生長發(fā)育規(guī)律,才能正確判斷和處理臨床問題。2.機能各系統(tǒng)器官的機能也隨年齡增長逐漸發(fā)育成熟,因此不同年齡兒童的生理、生化正常值各自不同,如心率、呼吸頻率、血壓、血清和其他體液的生化檢驗值等。此外,某年齡階段的機能不成熟常是疾病發(fā)生的內在因素,如嬰幼兒的代謝旺盛,營養(yǎng)的需求量相對較高,但是此時期胃腸的消化吸收功能尚不完善,易發(fā)生消化不良。因此,熟悉掌握各年齡兒童的機能變化特點是兒科臨床工作的基本要求3.病理對同一致病因素,兒童與成人的病理反應和疾病過程會有相當大的差異,即或是不同年齡的兒童之間也會出現(xiàn)這種差異,如由肺炎球菌所致的肺炎,嬰兒常表現(xiàn)為支氣管肺炎,而成人和年長L則引起大葉性肺炎病變。4.免疫小年齡兒童的非特異性免疫、體液免疫和細胞免疫功能都不成熟,因此抗感染的能力比成人和年長兒低下,如嬰幼兒時期slgA和IsG水平均較低,容易發(fā)生呼吸道和消化道感染。因此適當?shù)念A防措施對小年齡兒童特別重要。5.心理兒童時期是心理、行為形成的基礎階段,可塑性非常強。及時發(fā)現(xiàn)小兒的天賦氣質特點,通過訓練因勢利導促進發(fā)育;根據不同年齡兒童的心理特點,提供合適的環(huán)境和條件,給予耐心的引導和正確的教養(yǎng),可以培養(yǎng)兒童良好的個性和行為習慣。、臨床方面1.疾病種類兒童疾病發(fā)生的種類與成人有非常大的差別,如心血管疾病,兒童主要以先天性心臟病為主,而成人則以冠心病為多;兒童白血病中以急性淋巴細胞性白血病占多數(shù),而成人則以粒細胞性白血病居多。此外,不同年齡兒童的疾病種類也有很大差異,如新生兒疾病常與先天遺傳和圍生期因素有關,嬰幼兒疾病中感染性疾病占多數(shù)等。2.臨床表現(xiàn)兒科患者在臨床表現(xiàn)方面的特殊性主要集中在小年齡兒童,年幼體弱兒對疾病的反應差,往往表現(xiàn)為體溫不升、不哭、納呆、表情淡漠,且無明顯定位癥狀和體征。嬰幼兒易患急性感染性疾病,由于免疫功能不完善,感染容易擴散甚至發(fā)展成敗血癥,病情發(fā)展快,來勢兇險。因此兒科醫(yī)護人員必須密切觀察病情,隨時注意細微變化,不輕易放過任何可疑表現(xiàn)。3.診斷兒童對病情的表述常有困難且不準確,但仍應認真聽取和分析,同時必須詳細傾聽家長陳述病史。全面準確的體格檢査對于兒科的臨床診斷非常重要,有時甚至是關鍵性的。發(fā)病的年齡和季節(jié),以及流行病學史往往非常有助于某些疾病的診斷。不同年齡兒童的檢驗正常值常不相同,應該特別注意。4.治療兒科的治療應該強調綜合治療,不僅要重視對主要疾病的治療,也不可忽視對各類并發(fā)癥的治療,有時并發(fā)癥可能是致死的原因;不僅要進行臨床的藥物治療,還要重視護理和支持療法,尤應注意對患兒及其家長進行心理支持。小兒的藥物劑量必須按體重和體表面積仔細計算,并且要重視適當?shù)妮斠撼鋈肓亢鸵后w療法。5.預后兒童疾病往往來勢兇猛,但是如能及時處理,度過危重期后,恢復也較快,且較少轉成慢性或留下后遺癥。因此,臨床的早期診斷和治療顯得特別重要,適時正確的處理不僅有助于患兒的轉危為安,也有益于病情的轉歸預后。6.預防已有不少嚴重威脅人類健康的急性傳染病可以通過預防接種得以避免,此項工作基本上是在兒童時期進行,是兒科工作的重要方面。目前許多成人疾病或老年性疾病的兒童期預防已經受到重視,如動脈粥樣硬化引起的冠心病、高血壓和糖尿病等都與兒童時期的飲食有關;成人后的心理問題也與兒童時期的環(huán)境條件和心理衛(wèi)生有關。第三節(jié)小兒年齡分期兒童的生長發(fā)育是一個連續(xù)漸進的動態(tài)過程,不應被人為地割裂認識。但是在這個過程中,隨著年齡的增長,兒童的解剖、生理和心理等功能確實在不同的階段表現(xiàn)出與年齡相關的規(guī)律性。因此,在實際工作中將其分為若干期,以便熟悉掌握。(一)胎兒期從受精卵形成到胎兒出生為止,共40周。胎兒的周齡即為胎齡。母親妊娠期間如受外界不利因素影響,包括感染、創(chuàng)傷、濫用藥物、接觸放射性物質、毒品等,以及營養(yǎng)缺乏、嚴重疾病和心理創(chuàng)傷等都可能影響胎兒的正常生長發(fā)育,導致流產、畸形或宮內發(fā)育不良等。二)新生兒期自胎兒娩出臍帶結扎至28天的時期,按年齡劃分,此期實際包含在嬰兒期內。由于此期在生長發(fā)育和疾病方面具有非常明顯的特殊性,且發(fā)病率高,死亡率也高,因此將嬰兒期中的這一個特殊時期單獨列為新生兒期。在此期間,小兒脫離母體轉而獨立生存,所處的內外環(huán)境發(fā)生根本的變化,但其適應能力尚不完善。此外,分娩過程中的損傷、感染延續(xù)存在,先天性畸形也常在此期表現(xiàn)。(三)嬰兒期自出生到1周歲之前為嬰兒期。此期是生長發(fā)育極其迅速的階段,因此對營養(yǎng)的需求量相對較高。此時,各系統(tǒng)器官的生長發(fā)育雖然也在繼續(xù)進行,但是不夠成熟完善,尤其是消化系統(tǒng)常常難以適應對大量食物的消化吸收,容易發(fā)生營養(yǎng)和消化紊亂。同時,嬰兒體內來自母體的抗體逐漸減少,自身的免疫功能尚未成熟,抗感染能力較弱,易發(fā)生各種感染和傳染性疾病(四)幼兒期自1歲至滿3周歲之前為幼兒期。體格生長發(fā)育速度較前稍減慢,智能發(fā)育迅速,同時活動范圍漸廣,接觸社會事物漸多,語言、思維和社交能力的發(fā)育日漸增速。此階段消化系統(tǒng)功能仍不完善,營養(yǎng)的需求量仍然相對較高,而斷乳和其他食物添加須在幼兒早期完成,因此適宜的喂養(yǎng)仍然是保持正常生長發(fā)育的重要環(huán)節(jié)。此期小兒對危險的識別和自我保護能力都有限,因此意外傷害發(fā)生率非常高,應格外注意防護。(五)學齡前期自3周歲至6—7歲人小學前為學齡前期。此時體格生長發(fā)育處于穩(wěn)步增長狀態(tài),智能發(fā)育更加迅速,與同齡兒童和社會事物有了廣泛的接觸,知識面能夠得以擴大,自理能力和初步社交能力能夠得到鍛煉。(六)學齡期自人小學始(6~7歲)至青春期前為學齡期。此期兒童的體格生長速度相對緩慢,除生殖系統(tǒng)外,各系統(tǒng)器官外形均已接近成人。智能發(fā)育更加成熟,可以接受系統(tǒng)的科學文化教育。(七)青春期青春期年齡范圍一般從10歲~20歲,女孩的青春期開始年齡和結束年齡都比男孩早2年左右。青春期的進入和結束年齡存在較大個體差異,約可相差2-4歲。此期兒童的體格生長發(fā)育再次加速,出現(xiàn)第二次高峰,同時生殖系統(tǒng)的發(fā)育也加速并漸趨成熟。第四節(jié)兒科學的發(fā)展與展望與西方醫(yī)學比較而言,我國的中醫(yī)兒科起源要早得多,自扁鵲為小兒醫(yī)”以來已有2400余年,自宋代錢乙建立中醫(yī)兒科學體系以來也有近900年。此前在唐代已在太醫(yī)署正規(guī)培養(yǎng)5年制少小科?？漆t(yī)生,隋、唐時代已有多部兒科專著問世,如“諸病源候論”和“小L藥證直訣”等,收集論述小兒雜病諸侯6卷255候,建立了中醫(yī)兒科以五臟為中心的臨床辨證方法。16世紀中葉發(fā)明的接種人痘預防天花的方法比歐洲發(fā)明牛痘接種早百余年。進入19世紀后,西方兒科學發(fā)展迅速并隨著商品和教會進入我國。20世紀30年代西醫(yī)兒科學在我國開始受到重視,至40年代兒科臨床醫(yī)療規(guī)模初具,當時的工作重點在于診治各種傳染病和防治營養(yǎng)不良。由于兒科人才日趨緊缺,兒科學教育應運而生。1943年,我國現(xiàn)代兒科學的奠基人諸福棠教授主編的《實用兒科學》首版問世,成為我國第一部大型兒科醫(yī)學參考書,標志著我國現(xiàn)代兒科學的建自19世紀至20世紀末,西方兒科學的重大貢獻主要在于有效地防治傳染病和營養(yǎng)不良方面,兩者為當時兒童中死亡的首要原因。對預防多種傳染病疫苗的研制成功使得兒童常見傳染病的發(fā)生率明顯下降,嬰兒死亡率逐年減少。同時,由于抗生素的不斷發(fā)展和廣泛應用,兒童感染性疾病的發(fā)病率和死亡率大幅度地下降。代乳食品和配方乳粉的研究和提供曾經拯救了大量兒童的生命,近年來大力提倡母乳喂養(yǎng)使得兒童的生長發(fā)育水平更加提高。中華人民共和國成立以后,黨和政府對于兒童的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)非常關心。在城鄉(xiāng)各地建立和完善了兒科的醫(yī)療機構,并且按照預防為主的方針在全國大多數(shù)地區(qū)建立起兒童保健機構,同時普遍辦起了各種形式的托幼機構。這些機構對于保障我國兒童的健康和提高兒童的生命質量起了至關重要的作用。通過這些機構,兒童的生長發(fā)育監(jiān)測、先天性遺傳性疾病的篩査、疫苗的接種、“四病”的防治得以落實,兒童中常見病、多發(fā)病能夠得到及時的診治盡管我國兒童目前的主要健康問題從總體上看還集中在感染性和營養(yǎng)性疾病等常見病、多發(fā)病方面,由于兒科學的長足進展,但與20世紀相比,這些疾病的發(fā)生率和嚴重性大大降低;并且在某些發(fā)達地區(qū),嚴重的營養(yǎng)不良和急性傳染病已經少見:這些疾病譜的變化昭示我國兒科工作者的注意力應該開始向新的領域發(fā)展延伸,兒科學的任務不僅要著重降低發(fā)病率和死亡率,更應該著眼于保障兒童健康,提高生命質量的遠大目標。因此,研究兒童正常生長發(fā)育規(guī)律及其影響因素的兒童保健學應該受到重視,兒童保健的臨床服務應該由大城市逐漸普及到中小城市和社區(qū)、鄉(xiāng)村,以保證兒童的體格生長心理健康、智能發(fā)育和社會應對能力得到全面均衡的發(fā)展。同時,研究兒童罹患各種疾病后得以盡量完善恢復的兒童康復醫(yī)學應該受到重視,兒童時期疾患的后遺癥將可能影響今后一生的健康和幸福,而處于生長發(fā)育階段的兒童具有非常強的修復和再塑能力,在適宜的康復治療下往往可能獲得令人難以想象的效果。此外,某些成人疾病的兒童期預防應該受到重視,疾病預防的范圍不應僅局限于對感染性疾病,許多疾病在成人后(或在老年期)出現(xiàn)臨床表現(xiàn),實際上發(fā)病的過程在兒童期已經開始,如能在兒童期進行早期預防干預,就可能防止或延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展。人類已經步入21世紀,這是一個屬于生物一社會一醫(yī)學的年代。分子生物工程學的進展已經為臨床診斷和治療開辟了一條新的道路;生物醫(yī)藥的研究結果已經開始為某些疾病的臨床治療提供了前所未有的效果;重大疾病基因組學和蛋白質組學的研究必將在遺傳性、代謝性疾病的治療和預防方面產生重大突破;醫(yī)學信息學的進展不僅會在醫(yī)學影像學方面引起革命性的飛躍,而且可能在更廣泛的領域產生深遠的影響,比如對基因疫苗的構造分析和修飾等等。醫(yī)學的進展常常是相關學科革命性突破的連鎖反應,而本世紀中在生物一醫(yī)學方面的重大研究成果對兒科學的進展將是影響最大的,因為這些研究必將涉及人類生命和健康的本質性問題,兒科學正是位于這些問題的起始點上。第二章生長發(fā)育人的生長發(fā)育是指從受精卵到成人的成熟過程。生長和發(fā)育是兒童不同于成人的重要特點。生長是指兒童身體各器官、系統(tǒng)的長大,可有相應的測量值來表示其的量的變化;發(fā)育是指細胞、組織、器官的分化與功能成熟。生長和發(fā)育兩者緊密相關,生長是發(fā)育的物質基礎,生長的量的變化可在一定程度上反映身體器官、系統(tǒng)的成熟狀況。第一節(jié)生長發(fā)育規(guī)律生長發(fā)育,不論在總的速度上或各器官、系統(tǒng)的發(fā)育順序,都遵循的一定規(guī)律。認識總的規(guī)律性有助于兒科醫(yī)生對兒童生長發(fā)育狀況的正確評價與指導。1.生長發(fā)育是連續(xù)的、有階段性的過程生長發(fā)育在整個兒童時期不斷進行,但各年齡階段生長發(fā)育有一定的特點,不同年齡階段生長速度不同。例如,體重和身長在生后第一年,尤其前三個月增加很快,第一年為生后的第一個生長高峰;第二年以后生長速度逐漸減慢,至青春期生長速度又加快,出現(xiàn)第二個生長高峰(圖2—1)。2.各系統(tǒng)器官生長發(fā)育不平衡人體各器官系統(tǒng)的發(fā)育順序遵循一定規(guī)律。如神經系統(tǒng)發(fā)育較早,腦在生后2年發(fā)育較快;淋巴系統(tǒng)在兒童期迅速生長,于青春期前達高峰,以后逐漸下降;生殖系統(tǒng)發(fā)育較晚。其它系統(tǒng)如心、肝、腎、肌肉的發(fā)育基本與體格生長相平行(圖2—2)。這種各系統(tǒng)發(fā)育速度的不同與其在不同年齡的生理功能有關。3.生長發(fā)育的一般規(guī)律生長發(fā)育遵循由上到下、由近到遠由粗到細、由低級到高級、由簡單到復雜的規(guī)律。如出生后運動發(fā)育的規(guī)律是:先抬頭、后抬胸,再會坐、立、行(從上到下);從臂到手,從腿到腳的活動(近到遠);從全掌抓握到手指拾取(從粗到細);先畫直線后畫圈、圖形(簡單到復雜);先會看、聽、感覺事物,認識事物,發(fā)展到有記憶、思維、分析、判斷(低級到高級)。4.生長發(fā)育的個體差異兒童生長發(fā)育雖按一定總規(guī)律發(fā)展,但在一定范圍內受遺傳、環(huán)境的影響,存在著相當大的個體差異,每個人生長的“軌道”不會完全相同。因此,兒童的生長發(fā)育水平有定的正常范圍,所謂的正常值不是絕對的,評價時必須考慮個體的不同影響的因素,才能作出正確的判斷。各系統(tǒng)發(fā)育不平衡圖22第二節(jié)影響生長發(fā)育的因素遺傳因素細胞染色體所載基因是決定遺傳的物質基礎。父母雙方的遺傳因素決定小兒生長發(fā)育的“軌道”,或特征、潛力、趨向。種族、家族的遺傳信息影響深遠,如皮膚、頭發(fā)的顏色、面型特征、身材高矮、性成熟的遲早、對營養(yǎng)素的需要量、對傳染病的易感性等。在異常情況下,嚴重影響生長的遺傳代謝缺陷病、內分泌障礙、染色體畸形等,更直接與遺傳有關。環(huán)境因素1.營養(yǎng)兒童的生長發(fā)育,包括宮內胎兒生長發(fā)育,需充足的營養(yǎng)素供給。當營養(yǎng)素供給比例恰當,加之適宜的生活環(huán)境,可使生長潛力得到最好的發(fā)揮。宮內營養(yǎng)不良的胎兒不僅體格生長落后,嚴重時還影響腦的發(fā)育;生后營養(yǎng)不良,特別是第1~2年的嚴重營養(yǎng)不良,可影響體重、身高及智能的發(fā)育,使身體免疫、內分泌、神經調節(jié)等功能低下。2.疾病疾病對生長發(fā)育的阻擾作用十分明顯。急性感染常使體重減輕;長期慢性疾病則影響體重和身高的發(fā)育;內分泌疾病常引起骨骼生長和神經系統(tǒng)發(fā)育遲緩;先天性疾病,如先天性心臟病時生長遲緩。3.母親情況胎兒在宮內的發(fā)育受孕母生活環(huán)境、營養(yǎng)、情緒、疾病等各種因素的影響。母親妊娠早期的病毒性感染可導致胎兒先天畸形;妊娠期嚴重營養(yǎng)不良可引起流產、早產和胎兒體格生長以及腦的發(fā)育遲緩;妊娠早期受到某些藥物、Ⅹ線照射、環(huán)境中毒物和精神創(chuàng)傷的影響,可使胎兒發(fā)育受阻。4.生活環(huán)境生活環(huán)境對兒童健康的重要作用往住易被家長和兒科醫(yī)生忽視。良好的居住環(huán)境,如陽光充足、空氣新鮮、水源清潔、無噪音、居住條件舒適,配合良好的生活習慣、科學護理、良好教養(yǎng)、體育鍛煉、完善的醫(yī)療保健服務等都是促進兒童生長發(fā)育達到最佳狀態(tài)的重要因素。隨著社會的進步,生命質量的提高,生活環(huán)境的好壞在一定程度上決定兒童生長發(fā)育的狀況。綜上所述,遺傳決定了生長發(fā)育的潛力,這種潛力從受精卵開始就受到環(huán)境因素的作用與調節(jié),表現(xiàn)出個人的生長發(fā)育模式。因此,生長發(fā)育水平是遺傳與環(huán)境的共同作用的結果第三節(jié)體格生長一、體格生長常用指標體格生長應選擇易于測量、有較大人群代表性的指標來指示。般常用的形態(tài)指標有體重、身高(長)、坐高(頂臀長)、頭圍、胸圍、上臂圍、皮下脂肪等。出生至青春前期的體格生長規(guī)律(一)體重的增長體重為各器官、系統(tǒng)、體液的總重量。其中骨骼、肌肉、內臟、體脂、體液為主要成分。因體脂與體液變化較大,體重在體格生長指標中最易波動。體重易于準確測量,是最易獲得的反映兒童生長與營養(yǎng)狀況的指標。兒科臨床中用體重計算藥量、靜脈輸液量。新生兒出生體重與胎次、胎齡、性別以及宮內營養(yǎng)狀況有關。我國1995年九市城區(qū)調查結果顯示平均男嬰出生體重為3.3±0.4k8,女嬰為3.2±0.4kg,與世界衛(wèi)生組織的參考值相近(男3.3k2,女3.2k2)。出生后體重增長應為胎兒宮內體重生長的延續(xù)。生后一周內如攝入不足,加之水分丟失、胎糞排出,可岀現(xiàn)暫時性體重下降或稱生理性體重下降,約在生后3~4日達最低點下降(3%~9%),以后逐漸回升,至出生后第7-10日應恢復到出生時的體重。如果體重下降超過10%或至第10天還未恢復到出生時的體重,則為病理狀態(tài),應分析其原因。如生后及時合理喂哺,可減輕或避免生理性體重下降的發(fā)生。出生時體重受宮內因素的影響大,生后與營養(yǎng)、疾病等因素密切相關。隨年齡的增加兒童體重的增長逐漸減慢。我國1975年、1985年、1995年調査資料顯示,正常足月嬰兒生后第一個月體重增加可達1—-1.5kg,生后3個月體重約等于出生時的體重的2倍(附錄1);第一年內嬰兒前3個月體重的增加值約等于后9個月內體重的增加值,即12個月齡時嬰兒體重約為出生時的3倍(9kg),是生后體重增長最快的時期,系第一個生長高峰;生后第二年體重增加2.5~3.5kg,2歲時體重約為出生時的4倍(12kg);2歲至青春前期體重增長減慢,年增長值約2kg兒童體重的增長為非等速的增加,進行評價時應以個體兒童自己體重增長的變化為依據,不可用“公式”計算來評價,也不宜以人群均數(shù)(所謂“正常值”)當作“標準”看待。當無條件測量體重時,為便于醫(yī)務人員計算小兒用藥量和液體量,可用以下公式估計體重:表2-1正常兒童體重、身高估計公式年齡體重(kg)年齡身高(cm)3-12月[年齡(月)+9]/212月751-6歲年齡(歲)x2+82-12歲年齡(歲)x6+777-12歲(年齡(歲)x7-5)/2(二)身材的增長1.身高(長)身高指頭部、脊柱與下肢長度的總和。多數(shù)3歲以下兒童立位測量不易準確,應仰臥位測量,稱為身長。立位與仰臥位測量值相差1~2cm。身高(長)的增長規(guī)律與體重相似。年齡越小增長越快,也岀現(xiàn)嬰兒期和青春期二個生長高峰。出生時身長平均為50cra,生后第一年身長增長最快,約為25cm;前3個月身長增長約11~12cm,約等于后9個月的增長值,1歲時身長約75cm;第二年身長增長速度減慢,約10cm左右,即2歲時身長約85cm;2歲以后身高每年增長5-7cm。2歲以后每年身高增長低于5cm,為生長速度下降。身高(長)的生長受遺傳、內分泌、宮內生長水平的影響較明顯,短期的疾病與營養(yǎng)波動不易影響身高(長)的生長。2.坐高(頂臀長)是頭頂?shù)阶墙Y節(jié)的長度。與身長測量一致,3歲以下兒童仰臥位測量為頂臀長。坐高增長代表頭顱與脊柱的生長,3.指距是兩上肢水平伸展時兩中指尖距離,代表上肢長骨生長(三)頭圍的增長頭圍的增長與腦和顱骨和生長有關。胎兒期腦生長居全身各系統(tǒng)的領先地位,故出生時頭相對大,平均32~34cm;與體重、身長增長相似,第一年前3個月頭圍的增長(6cm)約等于后9個月頭圍的增長值(6cm),即1歲時頭圍約為46cm;生后第二年頭圍增長減慢,約為2cm;2歲時頭圍約48cm;2~15歲頭圍僅增加6~7cm。頭圍的測量在2歲以內最有價值。嬰幼兒期連續(xù)追蹤測量頭圍比一次測量更重要。頭圍大小與雙親的頭圍有關;較小的頭圍(X—2SD)常提示腦發(fā)育不良;頭圍增長過速往往提示腦積水(圖2-3)。(四)胸圍的增長胸圍代表肺與胸廓的生長。出生時胸圍32cm,略小于頭圍1—2cm。1歲左右胸圍約等于頭圍。1歲至青春前期胸圍應大于頭圍(約為頭圍十年齡—1cm)。1歲左右頭圍與胸圍的增長在生長曲線上形成頭、胸圍的交叉,此交叉時間與兒童營養(yǎng)、胸廓的生長發(fā)育有關,生長較差者頭、胸圍交叉時間延后。我國1985年9市城區(qū)體格生長的衡量數(shù)字顯示男童頭、胸圍交叉時間為15個月齡,提示我國兒童胸廓生長較落后,除營養(yǎng)因素外,可能與不重視爬的訓練和胸廓鍛煉有關。(五)上臂圍的增長上臂圍代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮膚的生長。1歲以內上臂圍增長迅速,1~5歲增長緩慢,約1~2cm。因此,有人認為在無條件測體重和身高的地方,可用左上臂圍測量篩查5歲以下兒童營養(yǎng)狀況:13.5cm為營養(yǎng)良好;12.5~13.5cm,營養(yǎng)中等;<12.5cm為營養(yǎng)不良。(六)身體比例與勻稱性在生長過程中,身體的比例與勻稱性生長有一定規(guī)律。1.頭與身長比例頭的生長在宮內與嬰幼兒期領先生長,而軀干、下肢生長則較晚,生長時間也較長。這樣,頭、軀干、下肢長度的比例在生長進程中發(fā)生變化。頭長占身長(高)的比例在嬰幼兒為1/4,到成人后為1/8(圖2—4)。2.體型勻稱表示體型(形態(tài))生長的比例關系,如身高的體重(Weight-forheight,W/H),胸圍/身高(身高胸圍指數(shù)),體重(kg)/身高(CIT)x1000(uetelet指數(shù)),體重(kg)/身高(cm)2X104(Kaup指數(shù)),年齡的體塊指數(shù)(BMI/age)等。3.身材勻稱以坐高(頂臀長)與身高(長)的比例表示,反映下肢的生長情況。坐高(頂臀長)占身高(長)的比例由出生時的0.67下降到14歲時的0.53(表2—2)。任何影響下肢生長的疾病,可使坐高(頂臀長)與身高(長)的比例停留在幼年狀態(tài),如甲狀腺功能低下與軟骨營養(yǎng)不良。4,指距與身高正常時,指距略小于身高(長)。如指距大于身高1~2cm,對診斷長骨的異常生長有參考價值,如蜘蛛樣指(趾)(馬凡綜合征)。表2—21995年9市地區(qū)男女兒童坐高與身高的比例出生3月6月12月2歲4歲6歲男女男女男女男女男女男女男女坐高cm33.933.541.540.644.643.648.447.453.853.159.558.865.565.0身高cm50.449.863.061.669.267.677.375.989.188.1103.7102.8117.9117.1坐高/身高(%)67.267.365.965.964.464.562.662.560.460.357.457.255.655.三、青春期的體格生長規(guī)律青春期是兒童到成人的過渡期,受性激素等因素的影響,體格生長出現(xiàn)生后的第二個高峰(peakheightvelocity,PHV),有明顯的性別差異。男孩的身髙増長髙峰約晩于女孩2年,且每年身髙的增長值大于女孩,因此男孩比女孩高。一般的說男孩骨齡15歲,女孩骨齡13歲時,身高生長達最終身高的95%。不論男女孩,在青春期前的1~2年中生長速度略有減慢。女孩在乳房發(fā)育后(約9~11歲),男孩在睪丸增大后(11~13歲)身高開始加速生長,1-2年生長達PⅣV,此時女孩年身高平均年增加8~9cm,男孩9~10cm。在第二生長高峰期,身高增加值約為最終身高的15%。PH提前者,身高的停止增長較早。青春期體重的增長與身高平行,同時內臟器官增長。女性恥骨與髂骨下部的生長與脂肪堆積,臀圍加大。男性則有肩部增寬,下肢較長,肌肉增強的不同體形特點。四、體格生長評價兒童處于快速生長發(fā)育階段,身體形態(tài)及各部分比例變化較大。充分了解兒童各階段生長發(fā)育的規(guī)律、特點,正確評價兒童生長發(fā)育狀況,及早發(fā)現(xiàn)問題,給予適當?shù)闹笇c干預,對促進兒童的健康生長十分重要。)資料分析及表示方法1.衡量體格生長的統(tǒng)計學表示方法常用以下方法:(1)均值離差法:正常兒童生長發(fā)育狀況多呈正態(tài)分布,常用均值離差法,以平均值(X)加減標準差(SD)來表示,如68.3%的兒童生長水平在滅±1SD范圍內;95.4%的兒童在X±2SD范圍內;99.7%的兒童在X±3SD范圍內。(2)百分位數(shù)法:當測量值呈偏正態(tài)分布時,百分位數(shù)法能更準確的反映所測數(shù)值的分布情況。當變量呈正態(tài)分布時,百分位數(shù)法與離差法兩者相應數(shù)相當接近。由于樣本常呈偏正態(tài)分布,則兩者的相應數(shù)值略有差別。在體格生長評價時兩者都廣泛應用,目前一般都用百分位法。離差法計算較簡單;百分位數(shù)法計算相對較復雜,但精確。(3)標準差的離差法(Z積分或Zscore,SDS):Zscore’可進行不同質人群間比較,用偏離該年齡組標準差的程度來反映生長情況,結果表示也較精確。其中,X為測得值,X為平均值,SD為標準差。Z積分可為正值,也可為負值。(4)中位數(shù)法:當樣本變量為正態(tài)分布時中位數(shù)等于均數(shù)與第50百分位數(shù)。當樣本變量分布不是完全正態(tài)時,選用中位數(shù)而不是算術平均數(shù)作為中間值。因此時樣本中少數(shù)變量分布在一端,用均數(shù)表示則對個別變量值影響大。故用中位數(shù)表示變量的平均水平較妥。2.界值點的選擇通常以均值離差法X±2SD(包括總體的95%),為正常范圍;百分位數(shù)法以P3~Pg,(包括總體的94%),為正常范圍;標準差的離差值以±2以內為正常范圍。3.測量值的表示(1)表格:將測量數(shù)值以表格形式列出,便于査詢,但不夠直觀(2)生長曲線:按各等級的數(shù)值繪制成曲線圖。優(yōu)點是較等級數(shù)值直觀,不僅能較準確了解兒童的發(fā)育水平,還能對兒童某項指標進行定期縱向觀察,易看出該小兒生長的趨勢有無偏離現(xiàn)象,以便及早發(fā)現(xiàn)原因及采取干預措施(圖2-5)。4.評價結果表示(1)等級劃分:方法簡單,利用均值加減標準差或直接用百分位數(shù)進行分級,據要求的不同可分為三等、五等、六等級等。五等級劃分方法見表2—3三等級劃分法以>X+2SD為上、X±2SD為中、<X2SD為下。而/<等級劃分法把五等級劃分法的“中”(X±1SD)再分為X-1SD的“中下”和X,1SD的“中上”。等級劃分法用于橫斷面的測量值分析,如發(fā)育水平、體型勻稱的評價。表2—3五等級劃分方法等級離差法百分位數(shù)位上>X+2SD>P97中上X+(1SD--2SD)P75—97中X±1SDP25-75中下X-(1SD2SD)P3-25下<X-2SD<P3(2)測量值的計算:如用于定期縱向的測量值分析(生長速度的評價),即將兩次連續(xù)測量值的差與參數(shù)中相同年齡的數(shù)值差比較;或身材勻稱度的計算等。(二)體格生長評價正確評價兒童體格生長狀況,必須注意采用準確的測量用具及統(tǒng)的測量方法,定期縱向觀察。同時有可用的參考人群值,參照人群值的選擇決定評價的結果。W⑩推薦美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心(NCHS)匯集的測量資料作為國際參照人群值。中國衛(wèi)生部建議采用1995年中國九大城市兒童的體格生長數(shù)據為中國兒童參照人群值。兒童體格生長評價包括發(fā)育水平、生長速度以及勻稱程度三個方面。1.發(fā)育水平將某一年齡時點所獲得的某一項體格生長指標測量值(橫斷面測量)與參考人群值比較,得到該兒童在同質人群中所處的位置,即為此兒童該項體格生長指標在此年齡的生長水平,通常以等級表示其結果。生長水平包括所有單項體格生長指標,如體重、身高(長)、頭圍、胸圍、上臂圍等,可用于個體或群體兒童的評價。早產兒體格生長有一允許的“落后”年齡范圍,即此年齡后應“追上”正常足月兒的生長。進行生長水平評價時應矯正胎齡至40周胎齡(足月)后再評價,身長至40月齡、頭圍至18月齡、體重至24月齡后不再矯正有些單項測量,如骨齡代表發(fā)育成熟度,也反映發(fā)育水平。同樣,體格測量值也可以生長的年齡來代表發(fā)育水平或成熟度。如一個2歲男孩身高76cm,身高生長水平為下等,其身高的生長年齡相當1歲。發(fā)育水平評價的優(yōu)點是簡單、易于掌握與應用。對群體兒童體格發(fā)育水平評價可了解該群體兒童的體格狀況;對個體兒童評價僅表示該兒童已達到的水平,不能說明過去存在的問題,也不能預示該兒童的生長趨勢。2.生長速度是對某一單項體格生長指標定期連續(xù)測量(縱向觀察),將獲得的該項指標在某一年齡階段的増長值與參照人群值比較,得到該兒童該項體格生長指標的生長速度。以生長曲線表示生長速度最簡單、直觀,定期體檢是生長速度評價的關鍵。兒童年齡小,生長較快,定期檢査間隔時間不宜太長。這種動態(tài)縱向觀察個體兒童的生長規(guī)律方法,可發(fā)現(xiàn)每個兒童有自己穩(wěn)定的生長軌道,體現(xiàn)個體差異。因此,生長速度的評價較發(fā)育水平更能真實了解兒童生長狀況。生長速度正常的兒童生長基本正常。3.勺稱程度是對體格生長指標之間關系的評價(1)體型勻稱度:表示體型(形態(tài))生長的比例關系。實際工作中常選用身高的體重表示一定身高的相應體重增長范圍,間接反映身體的密度與充實度。將實際測量與參照人群值比較(附錄2),結果常以等級表示。(2)身材勻稱:以坐高(頂臀高)/身高(長)的比值反映下肢生長狀況。按實際測量計算結果與參照人群值計算結果比較。結果以勻稱、不勻稱表示。第四節(jié)與體格生長有關的其他系統(tǒng)的發(fā)育骨骼1.頭顱骨除頭圍外,還可據骨縫閉合及前后囟閉合時間來衡量顱骨的生長。嬰兒出生時顱骨縫稍有分開,約于3~4月齡時閉合。出生時后囟很小或已閉合,至遲約6~8周齡閉合。前囟出生時約2cm,以后隨顱骨生長而增大,6月齡左右逐漸骨化而變小,約在1~1.5歲閉合(圖2—6)。前囟檢查在兒科臨床很重要,如腦發(fā)育不良時頭圍小、前囟小或關閉早;甲狀腺功能低下時前囟閉合延遲;顱內壓增高時前囟飽滿;脫水時前囟凹陷。顱骨隨腦發(fā)育而長大,且生長先于面部骨骼(包括鼻骨、下頜骨)。1~2歲后隨牙齒萌出、頻頻出現(xiàn)咀嚼動作,面骨開始加速生長發(fā)育,鼻、面骨變長,下頜骨向前凸出,下頜角傾斜度減小,額面比例發(fā)生變化,顱面骨由嬰兒期的圓胖臉形變?yōu)閮和诘哪樞巍?.脊柱脊柱的增長反映脊椎骨的生長。生后第一年脊柱生長快于四肢,以后四肢生長快于脊柱。出生時脊柱無彎曲,僅呈輕微后凸。3個月左右抬頭動作的出現(xiàn)使頸椎前凸;6個月后能坐,出現(xiàn)胸椎后凸;1歲左右開始行走,出現(xiàn)腰椎前凸。這樣的脊椎自然彎曲至6~7歲才為韌帶所固定。生理彎曲的形成與直立姿勢有關,是人類的特征,有加強脊柱彈性作用。椎間盤的繼續(xù)形成是青春后期軀干繼續(xù)增長的主要原因。注意兒童坐、立、走姿勢,選擇適宜的桌椅,對保證兒童脊柱正常形態(tài)很重要。3.長骨是從胎兒到成人期逐漸完成的。長骨的生長主要由長骨干骺端的軟骨骨化,骨膜下成骨,使長骨增長、增粗,當骨骺與骨干融合時,標志長骨停止生長。隨年齡的增加,長骨干骺端的軟骨次級骨化中心按一定順序及骨解剖部位有規(guī)律的出現(xiàn)(圖2—7)。骨化中心出現(xiàn)可反映長骨的生長成熟程度。用Ⅹ線檢査測定不同年齡兒童長骨干骺端骨化中心的出現(xiàn)的時間、數(shù)目、形態(tài)的變化,并將其標準化,即為骨齡(bondage)。出生時腕部尚無骨化中心,股骨遠端及脛骨近端已出現(xiàn)骨化中心。因此判斷長骨的生長,嬰兒早期應攝膝部X線骨片,年長兒攝腕部X線骨片。骨生長明顯延遲的兒童應加攝膝部X線骨片。骨生長與生長激素、甲狀腺素、性激素有關。骨齡在臨床上有重要診斷價值,如甲狀腺功能低下癥、生長激素缺乏癥骨齡明顯延后,真性性早熟、先天性腎上腺皮質增生癥骨齡超前。但正常骨化中心岀現(xiàn)的年齡差異較大,診斷骨齡延遲時一定要慎重。牙齒牙齒生長與骨骼有一定關系,但因胚胎來源不完全相同,牙齒與骨骼的生長不完全平行。出生時乳牙已骨化,乳牙牙孢隱藏在頜骨中,被牙齦覆蓋;恒牙的骨化從新生兒期開始,18-24個月時第三恒臼齒已骨化。人一生有乳牙(20個)和恒牙(32個)兩副牙齒。生后4~10個月乳牙開始萌出,12個月后未萌出者為出乳牙萌出延遲。乳牙萌出順序一般為下頜先于上頜、自前向后(圖2-8),約于2.5歲時乳牙出齊。乳牙萌出時間個體差異較大,與遺傳、內分泌、食物性狀有關。6歲左右萌出第一顆恒牙(第一恒磨牙,在第二乳磨牙之后);612歲階段乳牙逐個被同位恒牙替換,其中第1、2雙尖牙代替第12乳磨牙,此期為混合牙列期;12歲萌岀第二恒磨牙;17-18歲萌出第三恒磨牙(智齒),也有終生第三恒磨牙不萌出者。出牙為生理現(xiàn)象,出牙時個別嬰兒可有低熱,唾液增多、發(fā)生流涎及睡眠不安、煩躁等癥狀。健康的牙齒生長與蛋白質、鈣、磷、氟、維生素C、D等營養(yǎng)素和甲狀腺激素有關。食物的咀嚼有利于牙齒生長牙齒生長異常時可見外胚層生長不良、甲狀腺功能低下等疾病。、脂肪組織和肌肉1.脂肪組織脂肪組織的生長主要表現(xiàn)為脂肪細胞數(shù)目的增加和體積增大。脂肪細胞數(shù)目增加從胎兒中期開始到1歲末達高峰,以后呈減速增加。2—-15歲時脂肪細胞數(shù)目增加約5倍。脂肪細胞體積的增大從胎兒后期至出生時增加1倍,以后逐漸減慢,學齡前期至青春前期脂肪細胞大小變化不大。青春期生長加速時,脂肪細胞體積又增加。全身脂肪組織占體重的百分比與生長速度一致:出生時占體重的16%,第一年增加至22%,以后逐漸下降,5歲為12%-15%。青春期第二生長高峰時,此百分比有明顯性別差異,女孩為24.6%,2倍于男孩。皮下脂肪占全身脂肪的50%以上。皮下脂肪測量不僅可反映全身脂肪量的多少,還可間接判斷體成分、體密度以及肥胖與營養(yǎng)不良的程度。實際工作中測量二頭肌、三頭肌、肩胛下角和髂上四個部位的皮脂厚度,很少測量腹部皮下脂肪層。2.肌肉組織的生長胎兒期肌肉組織生長較差,出生后隨著活動增加逐漸生長,基本與體重增加平行。兒童肌肉纖維較細,間質組織較多。生后肌肉的生長主要是肌纖維增粗,5歲以后則肌肉增長明顯,并有性別差異。男孩肌肉占體重比例明顯大于女孩。出生時嬰兒肌肉張力較高,以四肢屈肌為著。隨大腦皮層的發(fā)育,1~2月后肌張力逐漸減退,一般上肢到2—2.5月齡,下肢3~4月齡肌張力正常,肢體可自由伸屈活動。肌肉的生長與營養(yǎng)狀況、生活方式、運動量密切有關。從小讓嬰兒經常進行被動或主動性的運動,如俯臥、翻身、爬行、行走、體操、游戲等,可促進肌肉纖維增粗,肌肉活動能力和耐力增強?？赏ㄟ^觀察兒童主動運動的靈活程度和被動運動時肌肉抵抗程度,觸診肌肉發(fā)達情況以及握力來檢査兒童肌肉生長。肌肉生長異?？梢娪谥囟葼I養(yǎng)不良、進行性肌萎縮等病癥。四、生殖系統(tǒng)發(fā)育分胚胎期性分化和青春期生殖器官、第二性征及生殖功能生長兩個過程。胚胎期性分化從受精開始,Y染色體短臂決定胚胎的基因性別,在HY基因控制下原基生殖腺的髓層細胞迅速增殖,胚胎5~6周時形成胎兒睪丸,8~12周形成附睪、輸精管、精囊、前列腺芽胚。46XX的合子因無HY基因,原基生殖腺髓層退化,胎兒12周后形成卵巢、輸卵管、子宮。生殖系統(tǒng)的發(fā)育通過下丘腦—垂體促性腺激素一陛腺軸(HPGA)調節(jié)。胎兒26周(150天)后性腺分泌的類固醇抑制黃體促性腺激素釋放因子①LRF)的分泌,故直到青春前期性腺及性征不發(fā)育。青春期開始的內分泌變化由下丘腦成熟所發(fā)動,下丘腦對性激素反饋作用敏感度下降,LRF分泌增加,垂體分泌促卵泡激素(FSH)和促黃體生成激素(L)增多,性腺、性征開始生長。因此,在各系統(tǒng)中生殖系統(tǒng)生長發(fā)育最遲,從出生到青春前期一直緩慢生長,保持幼稚狀態(tài),功能處于靜止期。到青春期生殖系統(tǒng)迅速生長發(fā)育,持續(xù)6~7年。青春期生長的年齡與第二性征出現(xiàn)順序有很大個體差異。性早熟(precociouspuberty)指女孩在8歲以前,男孩10歲以前出現(xiàn)第二性征,即青春期提前出現(xiàn);女孩14歲以后,男孩16歲以后無第二性征出現(xiàn)為性發(fā)育延遲。男性生殖系統(tǒng)發(fā)育包括男性生殖器官的形態(tài)、功能和第二性征。男性生殖器官包括睪、附睪、陰莖。第二性征生長主要表現(xiàn)為陰毛、腋毛、胡須、變聲及喉結的出現(xiàn)。出生時男嬰睪丸大多已降至陰囊,約10%男嬰的睪丸尚位于下降途中某一部位,一般1歲內都下降到陰囊,少數(shù)未降者稱隱睪。除隱睪丸外,睪丸發(fā)育異?？梢姶嘈寓旧w綜合征(過大),先天性睪丸發(fā)育不良(XXY)等。青春期以前睪丸保持嬰兒狀態(tài),體積不超過3.0m1,長徑不足2.0cm,陰莖長度不足5cm,功能處于靜止狀態(tài)。睪丸增大發(fā)育是男性青春期的第一征象。青春期睪丸體積18ml(12~20mi),長徑約4.0cm,陰莖約12cm。在陰莖生長一年左右或第二生長高峰之后(青春中期)男孩出現(xiàn)首次遺精,是男性青春期的生理現(xiàn)象,較女孩月經初潮約晚2年。按Tanner分期將男性生殖器官生長分成5階段(圖2—9)。一般男性第二性征發(fā)育/頃序依次是睪丸、陰莖、陰毛、腋毛、胡須、喉結、變聲,全部經歷2~5年,個體差異大。身高生長突增同時陰莖增大或睪丸增大二年后達生長高峰,此時,陰毛生長已處Ⅲ一Ⅳ階級。女性生殖系統(tǒng)發(fā)育包括女性生殖器官的形態(tài)、功能發(fā)育和第二性征發(fā)育。女性生殖器官包括卵巢、子宮、輸卵管、陰道。乳房、陰毛、腋毛的發(fā)育標志第二性征發(fā)育。青春前期卵巢發(fā)育非常緩慢。青春期卵巢從原來的紡錘體狀開始后迅速增長逐漸成圓形,性功能開始活動。月經初潮時卵巢尚未完全成熟,重量僅成人的1/3;性功能隨卵巢成熟逐漸完善。月經初潮是性功能發(fā)育的主要標志,大多在乳房發(fā)育一年后(Ⅲ一Ⅳ階級)或身長高峰之后。一般女孩第二性征發(fā)育順序依次是乳房、陰毛、初潮、腋毛。女性乳房發(fā)育按Tanner分期亦可分為5階段(圖2—10)。X染色體任何部分缺失均使卵巢發(fā)育不良第五節(jié)神經心理發(fā)育在兒童成長過程中,神經心理的正常發(fā)育與體格生長具有同等重要的意義。神經心理發(fā)育包括感知、運動、語言、情感、思維、判斷和意志性格等方面,以神經系統(tǒng)的發(fā)育和成熟為物質基礎。和體格生長一樣,神經心理發(fā)育的異常可能是某些系統(tǒng)疾病的早期表現(xiàn),因此,了解兒童心理發(fā)育規(guī)律對疾病的早期診斷很有幫助。(一)神經系統(tǒng)的發(fā)育在胎兒期,神經系統(tǒng)的發(fā)育領先于其他各系統(tǒng),新生兒腦重已達成人腦重25%左右,此時神經細胞數(shù)目已與成人相同,但其樹突與軸突少而短。出生后腦重的增加主要由于神經細胞體積增大和樹突的增多、加長,以及神經髓鞘的形成和發(fā)育。神經髓鞘的形成和發(fā)育約在4歲左右完成,在此之前,尤其在嬰兒期,各種刺激引起的神經沖動傳導緩慢,且易于泛化;不易形成興奮灶,易疲勞而進入睡眠狀態(tài)。脊髓隨年齡而增長。在胎兒期,脊髓下端在第2腰椎下緣,4歲時上移至第1腰椎,在進行腰椎穿刺時應注意。嬰兒肌腱反射較弱,腹壁反射和提睪反射也不易引出,到1歲時才穩(wěn)定。3-4個月前的嬰兒肌張力較高,Kernig征可為陽性,2歲以下兒童Ba而n如征陽性亦可為生理現(xiàn)象。(二)感知的發(fā)育1.視感知發(fā)育新生兒已有視覺感應功能,瞳孔有對光反應,在安靜清醒狀態(tài)下可短暫注視物體,但只能看清15~20cm內的事物。新生兒期后視感知發(fā)育迅速,1個月后可凝視光源,開始有頭眼協(xié)調3~4個月時喜看自己的手,頭眼協(xié)調較好;6~7個月時目光可隨上下移動的物體垂直方向轉動;8~9個月時開始出現(xiàn)視深度感覺,能看到小物體;18個月時已能區(qū)別各種形狀;2歲時可區(qū)別垂直線與橫線;5歲時已可區(qū)別各種顏色;6歲時視深度已充分發(fā)育。2.聽感知發(fā)育出生時鼓室無空氣,聽力差;生后3~7日聽覺已相當良好;3-4個月時頭可轉向聲源,聽到悅耳聲時會微笑;79個月時能確定聲源,區(qū)別語言的意義;13~16個月時可尋找不同響度的聲源;4歲時聽覺發(fā)育已經完善。聽感知發(fā)育和兒童的語言發(fā)育直接相關,聽力障礙如果不能在語言發(fā)育的關鍵期內或之前得到確診和干預,則可因聾致啞。3.味覺和嗅覺發(fā)育(1)味覺:出生時味覺發(fā)育已很完善;4-5月甚至對食物輕微的味道改變已很敏感,為味覺發(fā)育關鍵期,此期應適時引入各類食物。(2)嗅覺:出生時嗅覺中樞與神經末梢已發(fā)育成熟;3-4月時能區(qū)別愉快與不愉快的氣味;7-8月開始對芳香氣味有反應。4.皮膚感覺的發(fā)育皮膚感覺包括觸覺、痛覺、溫度覺及深感覺等。觸覺是引起某些反射的基礎。新生兒眼、口周、手掌、足底等部位的觸覺已很靈敏,而前臂、大腿、軀干的觸覺則較遲鈍。新生兒已有痛覺,但較遲鈍;第2個月起才逐漸改善。出生時溫度覺就很靈敏(三)運動的發(fā)育運動發(fā)育可分為大運動(包括平衡)和細運動兩大類。1.平衡與大運動(1)抬頭:新生兒俯臥時能抬頭1~2秒;3個月時抬頭較穩(wěn);4個月時抬頭很穩(wěn)。(2)坐:6個月時能雙手向前撐住獨坐;8個月時能坐穩(wěn)。(3)翻身:7個月是能有意識地從仰臥位翻身至俯臥位或