臨床拾粹-腦復(fù)蘇

腦復(fù)蘇重醫(yī)二院神經(jīng)內(nèi)科王健前言缺氧-缺血（hypoxic-ischemic，HI）性腦損傷常見，通常由于心臟停止或嚴(yán)重低血壓所致，其臨床表現(xiàn)及后果取決于初始損害的嚴(yán)重程度，立即復(fù)蘇及轉(zhuǎn)運(yùn)的有效性，及ICU中的復(fù)蘇后處理。HI預(yù)后極差。院內(nèi)心臟驟停者，<40%ROSC，且<30%ICU患者能存活至出院，并常遺留嚴(yán)重神經(jīng)或認(rèn)知缺損。2/3死因與嚴(yán)重神經(jīng)損害有關(guān)，1/3與心臟或多器官衰竭（MOF）有關(guān)。臨床評(píng)價(jià)困難。常受鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、通氣、低溫及血液動(dòng)力學(xué)處理等影響。目前尚無可靠后果預(yù)測(cè)，但結(jié)合仔細(xì)反復(fù)的臨床觀察及適當(dāng)檢查可獲得準(zhǔn)確信息，判斷預(yù)后及治療建議。病因心臟停止是最常見原因.常由于心肌梗死（MI）及心律失常所致，但亦發(fā)生于呼吸停止，或因休克或低血容量所致（表1）。初始心率紊亂中約50%為室性心動(dòng)過速（VT）或室顫（VF），其余為無收縮或無脈電活動(dòng)。孤立缺氧腦損傷常由窒息所致（表2），不過由于頸動(dòng)脈血管縮窄或繼發(fā)心肌抑制，缺氧同時(shí)存在缺血或低灌注。因此，難以確定神經(jīng)損傷系孤立缺氧性腦損傷所導(dǎo)致。

表1缺氧-缺血性腦損傷的原因心臟停止：冠狀動(dòng)脈疾病/MIVF/VT心肌病長QT綜合征（如brugada綜合征）機(jī)械性（如張力性氣胸、肺動(dòng)脈高壓或肺栓塞）先天性心臟病藥物或毒性誘導(dǎo)（如可卡因）電解質(zhì)或代謝性（如甲狀腺毒癥、低鉀及低鎂）以下原因所致嚴(yán)重低血壓：手術(shù)休克敗血癥代謝性腦病藥物過量由于失血所至低血容量癥

窒息（如悶死、塞物于口中、過敏）氣道阻塞（如異物吸入、壓迫氣管）絞塞（如頸縮窄、手法絞塞、絞刑、懸吊）溺水化學(xué)暴露（如一氧化碳）急性低氧或高壓性呼吸衰竭（如哮喘、慢性阻塞性肺病、肺纖維化）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绨d癇持續(xù)狀態(tài)、腦出血）表2缺氧性腦損傷的原因病理生理機(jī)制任何原因?qū)е滦呐K驟停，或其他急性事件引起嚴(yán)重心肺損害發(fā)生，失去系統(tǒng)循環(huán)及腦氧輸送將迅速導(dǎo)致不可逆HI性腦損傷。系統(tǒng)動(dòng)脈血流對(duì)于輸送細(xì)胞代謝所需的O2及葡萄糖，并清除代謝產(chǎn)物是必需的。多種因素影響O2的輸送，包括心輸出量、氧含量及血液氧輸送能力，后者主要依靠血紅蛋白含量。當(dāng)腦代謝需求超過了系統(tǒng)循環(huán)氧的供給能力時(shí)，缺血即發(fā)生。大腦是一個(gè)高度需氧器官，對(duì)缺氧極為敏感。心臟驟停后，CBF趨于零，直至ROSC，神經(jīng)元氧供在10-20秒內(nèi)耗盡，繼之發(fā)生意識(shí)障礙。缺血后1min即出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酸中毒，CBF停止4-5min后出現(xiàn)不可逆神經(jīng)元死亡。CBF缺乏很快影響到腦代謝，尤其是高代謝或氧/糖高需求部位，包括皮質(zhì)（新皮質(zhì)3，5，6層錐體細(xì)胞）、海馬、小腦深絨節(jié)、丘腦網(wǎng)狀核及基底節(jié)等。缺血時(shí)間延長可引起邊緣帶梗死。若延長的缺氧繼之全腦缺血，則皮質(zhì)下白質(zhì)更易受損，以髓鞘破壞為主。盡管ROSC之前的CPR是非常重要的臨時(shí)措施，但CPR僅產(chǎn)生有限的心輸出，系統(tǒng)動(dòng)脈壓低，即使CPR得到迅速實(shí)施，仍可發(fā)生不可逆的腦缺血。因此，通過除顫（VF或無脈性室速）獲得ROSC，及時(shí)恢復(fù)足夠CBF，是最關(guān)鍵措施。心臟驟停后早期，尤其是25min內(nèi)ROSC，是存活及神經(jīng)后果改善的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。不過，即使ROSC，常存在低心輸出狀態(tài)，需經(jīng)ICU積極處理，以維持足夠CBF。CBF取決于MAP、ICP及CVR。CBF=CPP/CVR，CPP=MAP－ICP。正常條件下，MAP在50mmHg-150mmHg波動(dòng)時(shí)，盡管CPP波動(dòng)，但大腦能自動(dòng)調(diào)節(jié)小動(dòng)脈水平的CVR，維持CBF的穩(wěn)定。自動(dòng)調(diào)節(jié)本身屬能量依賴。在心臟停搏后缺血條件下，自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制衰竭，CBF變成了“壓力被動(dòng)型”，完全依賴于MAP。因此，即使ROSC，若缺乏足夠MAP，易致繼發(fā)性腦缺血損傷。缺氧和缺血常共存，但腦病理及臨床有所不同。缺血是指血供減低導(dǎo)致氧供減低，其限制了毒性代謝產(chǎn)物（如乳酸、H+及谷氨酸）的去除導(dǎo)致?lián)p傷。而缺氧指氧供或氧利用降低?？砂l(fā)生于氧供減少、外界PO2降低、低血紅蛋白的直接后果，或發(fā)生在線粒體細(xì)胞色素酶中毒（如氰化物）后組織利用氧能力下降。孤立缺氧后，CBF增加繼續(xù)輸送葡糖糖給腦，并清除腦毒性代謝物。因此，孤立缺氧，即使時(shí)間延長，因系統(tǒng)循環(huán)尚保留，并不一定引起嚴(yán)重腦損傷。孤立缺氧可能僅誘導(dǎo)神經(jīng)元功能改變，而非壞死。缺氧誘導(dǎo)的神經(jīng)元功能障礙似發(fā)生在軸突水平，伴選擇性GABA能缺陷，因此導(dǎo)致肌陣攣及癲癇發(fā)作頻率增加。孤立性缺氧患者恢復(fù)時(shí)間多在病后兩周，與軸突再生所需時(shí)間一致。在細(xì)胞水平，心臟驟停后，腦缺血將觸發(fā)復(fù)雜的代謝性及生化過程，組成缺血性生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)。ATP缺乏，導(dǎo)致跨膜Na+及K+梯度陷落及神經(jīng)元膜去極化，胞質(zhì)內(nèi)Ca2+積累，由于Ca2+內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)鈣儲(chǔ)備，缺血性損傷亦伴隨細(xì)胞外谷氨酸顯著增加，及其受體的激活，導(dǎo)致Ca2+更多內(nèi)流。細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載激活多數(shù)細(xì)胞內(nèi)酶系統(tǒng)，包括蛋白激酶C/B、鈣/鈣調(diào)蛋白依賴的蛋白激酶、有絲分裂原激活蛋白激酶（MAPK）、磷脂酶A2/C/D、及核酸內(nèi)切酶等。其中一些酶具有神經(jīng)毒性，可導(dǎo)致氧自由基大量產(chǎn)生，最終導(dǎo)致DNA裂解、膜泡結(jié)構(gòu)以及膜裂解等不可逆細(xì)胞損傷。當(dāng)ROSC后，雖腦灌注的恢復(fù)會(huì)重建能量儲(chǔ)備，細(xì)胞損傷及死亡仍繼續(xù)，即再灌注損傷。機(jī)制包括脂質(zhì)過氧化及氧自由基所引起的損害，以及由炎癥細(xì)胞所介導(dǎo)的神經(jīng)元損害。再灌注亦以細(xì)胞外谷氨酸，及細(xì)胞內(nèi)鈣依賴酶系統(tǒng)的連續(xù)激活為特征，鈣依賴基因表達(dá)，Caspase激活，及由小膠質(zhì)細(xì)胞免疫介導(dǎo)損害。該病理生理信號(hào)生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)的重要結(jié)果是凋亡或程序性細(xì)胞死亡的激活，或許為再灌注-易化氧化及炎癥性損傷。近年來實(shí)驗(yàn)研究聚焦于心臟驟停后的腦微循環(huán)再灌注障礙.心臟驟?；颊逤PR后，盡管存在足夠的系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)，但腦組織常發(fā)生微循環(huán)再灌注衰竭，此現(xiàn)象亦稱為“無再流（noreflow）”現(xiàn)象，使腦缺血延長，加重繼發(fā)性腦損傷，影響心臟驟停的后果?！盁o再流”可能是心臟驟停后腦功能障礙的最重要原因。盡管基礎(chǔ)病理生理機(jī)制尚未最后闡明，目前認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增加的白細(xì)胞-內(nèi)皮相互作用及播散性血管內(nèi)凝血活化是導(dǎo)致微循環(huán)灌流衰竭的主要原因。①內(nèi)皮細(xì)胞腫脹：腦缺氧致微血管內(nèi)皮細(xì)胞及其周圍膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，血管塌陷，機(jī)械性壓迫使官腔狹窄。另一方面，微血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生皰疹樣改變，皰疹脫落后呈游離狀態(tài)，阻塞血管通道。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用高滲液體可降低內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，改善心臟驟停后的早期微循環(huán)再灌注。其他一些研究發(fā)現(xiàn)，再灌注開始的腦灌注壓與腦微循環(huán)再灌障礙的范圍呈負(fù)相關(guān)，早期灌注壓越高，腦“無再流”程度越低，提示增加腦灌注壓對(duì)于微循環(huán)的重要性。②白細(xì)胞-內(nèi)皮相互作用：白細(xì)胞粘附及白細(xì)胞卡住導(dǎo)致微循環(huán)阻塞，是微循環(huán)再灌注衰竭的另一重要機(jī)制。心臟驟停后10min再灌注6h，腦內(nèi)多形核白細(xì)胞增多，提示白細(xì)胞在心臟驟停后微循環(huán)灌流衰竭中可能起作用。臨床研究亦證實(shí)心臟驟停及成功CPR的患者，其血清中多形核白細(xì)胞彈性酶、補(bǔ)體裂解產(chǎn)物、補(bǔ)體終末復(fù)合物（sC5b-9）及可溶性細(xì)胞間粘附分子水平顯著升高。③播散性血管內(nèi)凝血活化：凝血顯著活化而缺乏足夠的內(nèi)源性纖溶激活，可能是微循環(huán)再灌流衰竭的最重要病理生理機(jī)制。心臟驟停后血管內(nèi)纖維蛋白形成及微血栓分布于整個(gè)微循環(huán)，因此，再灌注時(shí)對(duì)高凝狀態(tài)下的血流郁積進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)在理論上是合理的。早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)抗凝可減少心臟驟停后的死亡發(fā)生。亦有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)CPR時(shí)溶栓對(duì)腦“無再流”的影響。貓心臟停止15min及自發(fā)再灌注30min，CPR期間給予rt-PA聯(lián)合肝素治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)整個(gè)前腦“無再流”現(xiàn)象明顯減輕，結(jié)果提示溶栓及抗凝可改善微循環(huán)再灌注，對(duì)神經(jīng)學(xué)后果有利。臨床評(píng)價(jià)需了解任何的既往病史，及急性事件的發(fā)生和復(fù)蘇的環(huán)境。在ICU情景下，病史采集經(jīng)常困難，因此常被忽略?；颊叱Ｒ延玫蜏刂委熁蛴懈文I受損者，鎮(zhèn)靜藥及神經(jīng)肌肉阻滯劑的代謝無法預(yù)測(cè)及常延遲，使病史采集更困難。復(fù)蘇后心臟檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注血壓、心率及低灌注的臨床證據(jù)，如肢體冷及少尿。肺水腫檢查也很重要。心源性休克（BP<90mmHg），肺水腫及低灌注均為急性MI表現(xiàn)。最后，心臟雜音（如主動(dòng)脈狹窄）及全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查可提供重要信息，需ICU及神經(jīng)科醫(yī)師作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行早期評(píng)估。EEG可提示心肌缺血，QT延長，WPW綜合征中δ波，肺栓塞（PE）時(shí)的右室過載，肥厚性心肌病時(shí)的肥厚及假梗死型，浸潤性心肌病時(shí)低電壓型及心房增大。實(shí)驗(yàn)室檢查聚焦于心臟原因，包括電解質(zhì)及鎂。若診斷未立即明確，很多患者需篩查中毒?？煽ㄒ蚺c心臟驟停及MI有關(guān)，其治療不同于典型冠狀動(dòng)脈病。復(fù)蘇后，大多數(shù)患者心肌酶上升，包括CK及肌鈣蛋白I或T。肌鈣蛋白診斷心臟驟停ROSC后MI的敏感性及特異性分別為96%及80%。復(fù)蘇后大多數(shù)收入ICU的患者，早期超聲心動(dòng)圖可提供有用信息，如左室功能，與MI一致的異常室壁運(yùn)動(dòng)，瓣膜異常如主動(dòng)脈狹窄，及心包滲出等。不僅提示心臟驟停的可能原因，而且亦幫助處理，特別是存在低血壓。其他與CA相關(guān)的可治病因，包括酸中毒、毒素、心臟填塞、中重度低溫、低氧、中毒、高鉀血癥、PE及張力性氣胸，可通過常規(guī)檢查，包括體檢、電解質(zhì)、血?dú)饧靶仄@得診斷。是否需頭部及肺CT檢查需依據(jù)臨床判斷。評(píng)價(jià)神經(jīng)損傷，需完整地床旁評(píng)價(jià)，包括評(píng)價(jià)精神狀態(tài)，關(guān)注患者被喚醒及與檢查者進(jìn)行有意義互動(dòng)的能力。必須對(duì)顱神經(jīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)顱神經(jīng)功能、軀體運(yùn)動(dòng)及其他反射檢查有助于判斷昏迷患者的神經(jīng)損傷程度。對(duì)于深度意識(shí)喪失患者，最有價(jià)值的評(píng)定是顱神經(jīng)范圍對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)。初始引出肢體反應(yīng)可受限，常需借助另一觀察者把持肢體，以感覺痛刺激后有無屈伸反應(yīng)。全面屈曲反應(yīng)最有助指示可能預(yù)后佳，但需根據(jù)共存條件謹(jǐn)慎解釋，包括系統(tǒng)性因素如器官衰竭。自主神經(jīng)系統(tǒng)可能會(huì)受到心臟驟停的影響，如呼吸模式、體溫、心率及血壓等，需密切觀察。呼吸模式的改變提示腦干水平特別區(qū)域的損傷,心動(dòng)過緩及高血壓可能提示ICP升高或柯興氏反射。后果預(yù)測(cè)HI性腦損傷的臨床表現(xiàn)及后果高度變異。神經(jīng)科醫(yī)師常感很難提供即刻且肯定的預(yù)后判斷，特別是早期常不可能。需進(jìn)行重復(fù)的臨床評(píng)定，亦需等待藥物、低溫、敗血癥及代謝效應(yīng)的解除。因此，很難在急性事件的3日內(nèi)提供明確預(yù)后。關(guān)于預(yù)后因素及后果的文獻(xiàn)現(xiàn)難以應(yīng)用，因其大都基于現(xiàn)代復(fù)蘇后支持技術(shù)之前的研究(包括早期應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及通氣)，均會(huì)阻礙意識(shí)水平評(píng)定，且在心臟驟停后即刻期或多或少會(huì)影響神經(jīng)檢查。最佳后果通常見于復(fù)蘇后意識(shí)僅短時(shí)受損者。重獲有目的運(yùn)動(dòng)，并保留數(shù)h內(nèi)記憶常與良好恢復(fù)及功能獨(dú)立相關(guān)。后果預(yù)測(cè)美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(AAN）曾評(píng)價(jià)了心臟驟停后昏迷者與后果預(yù)測(cè)相關(guān)的7個(gè)因素，包括CPR周圍環(huán)境、體溫升高、神經(jīng)檢查、電生理檢查、生化標(biāo)志物測(cè)定、腦功能監(jiān)測(cè)及神經(jīng)影像學(xué)研究?？傮w上，不能根據(jù)CPR環(huán)境或體溫升高判斷預(yù)后。盡管缺氧時(shí)間、CPR時(shí)程、心臟驟停原因及高溫均與預(yù)后差有關(guān)，這些因素不能單獨(dú)用于預(yù)后判斷。腦氧及ICP監(jiān)測(cè)，或神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)用于預(yù)后判斷證據(jù)尚不足。包括該研究在類的一些研究證實(shí)某些神經(jīng)癥狀或體征、電生理檢查或者生化標(biāo)志物可提供有價(jià)值的信息，反映HI性腦損傷的分布及嚴(yán)重度，在后果預(yù)測(cè)中有重要作用，假陽性率足夠低。后果預(yù)測(cè)1、臨床體征：一些重要的發(fā)現(xiàn)提示預(yù)后差，特別未接受明顯鎮(zhèn)靜者：①患者昏迷（如無反應(yīng)）>6h②初期階段缺乏自發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)或?qū)μ弁创碳ざㄎ虎弁坠夥磻?yīng)喪失延長（未曾用阿托品）④角膜反射消失⑤持續(xù)眼協(xié)同偏斜（向上或下凝視）⑥特別形式的異常眼運(yùn)動(dòng)（如上跳及下跳眼震，乒乓球樣凝視或周期性交替眼震）⑦24h內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)⑧下組顱神經(jīng)功能受累（如咳嗽及咽反射喪失）GCS被證實(shí)有價(jià)值，且可重復(fù)。GCS<5分持續(xù)至少2-3天，或GCS<8分持續(xù)至少一周，可預(yù)測(cè)后果差。但GCS最初設(shè)計(jì)用于頭外傷，而用于內(nèi)科病因引起的昏迷評(píng)定不夠充分。2005年Widjicks等制定了一種新的評(píng)分法，即全面無反應(yīng)性量表（fulloutlineofunresponsiveness，F(xiàn)OUR)，彌補(bǔ)了GCS之不足，用于識(shí)別HI性腦損傷后昏迷患者的意識(shí)狀態(tài)變化，其敏感性和特異性更高。FOUR來源于評(píng)估的四個(gè)項(xiàng)目（睜眼、運(yùn)動(dòng)、腦干反射、呼吸功能），每項(xiàng)最大評(píng)分為4分。優(yōu)點(diǎn)：①睜眼用于早期鑒別閉鎖綜合征，眼球追蹤則是最能反映從植物狀態(tài)進(jìn)入最小意識(shí)狀態(tài)的指征；②以手部運(yùn)動(dòng)替代GCS中的言語反應(yīng)，非常適于氣管切開或插管的患者的評(píng)估；③增加了腦干反射、呼吸狀態(tài)的評(píng)估，可進(jìn)一步評(píng)估腦干功能。后果預(yù)測(cè)需強(qiáng)調(diào)的是，目前復(fù)蘇后狀態(tài)的早期評(píng)價(jià)并不可靠，阻礙了醫(yī)師對(duì)預(yù)后作出清晰判斷。一些研究對(duì)接受低溫治療的心臟驟?；颊咴诓『?2h的體征對(duì)后果的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第3天瞳孔光反射消失、角膜反射消失、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)消失及存在肌陣攣持續(xù)狀態(tài)，仍能高度預(yù)測(cè)神經(jīng)學(xué)后果差，假陽性率均為0%。尚無一足夠敏感或特異的臨床預(yù)后模型。臨床實(shí)踐大多依據(jù)腦干反射（特別是瞳孔光反應(yīng)、角膜反射及頭眼反射）、自發(fā)性眼運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（自發(fā)性及痛激發(fā)）。在無鎮(zhèn)靜時(shí)，角膜及瞳孔光反射及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)缺失于24h及72h，高度提示預(yù)后差。后果預(yù)測(cè)2、腦電圖（EEG）：廣泛用于評(píng)定意識(shí)水平及指導(dǎo)HI性腦損傷預(yù)后。不過，其表現(xiàn)受干擾因素影響，包括藥物、代謝紊亂及敗血癥等。復(fù)蘇后初期可以是電靜息，但明顯的節(jié)律可能逐漸發(fā)展，指導(dǎo)預(yù)后判斷昏迷時(shí)EEG的若干分類系統(tǒng)已被建議，但無一能完全可靠預(yù)測(cè)后果。EEG對(duì)外界刺激的反應(yīng)性較優(yōu)勢(shì)頻率更重要，存在反應(yīng)性指示較好預(yù)后(見下圖）。一些EEG型式提示預(yù)后差，包括：（1）全面性電活動(dòng)抑制、腦電靜息或全面電壓抑制<10μV，在常溫、無中毒或藥理學(xué)鎮(zhèn)靜的患者，提示患者無機(jī)會(huì)獲得有意義恢復(fù)，是唯一可靠指標(biāo)。（2）全面暴發(fā)抑制，出現(xiàn)在非鎮(zhèn)靜患者，提示丘腦、皮質(zhì)或其連接的嚴(yán)重

損傷，其與致命后果或植物狀態(tài)相關(guān)，特別當(dāng)暴發(fā)抑制包括癲癇樣活動(dòng)。

不過，當(dāng)復(fù)蘇后早期及一過性存在該型時(shí)，曾有患者恢復(fù)的報(bào)道。（3）缺氧后癲癇狀態(tài)，肌陣攣或非驚厥性（伴周期性一側(cè)或彌漫性癲癇樣的發(fā)放），考慮為致命性后果的預(yù)測(cè)。不過有時(shí)若保留EEG反應(yīng)性，患者經(jīng)積極治療可能后果好。（4）復(fù)雜部分癇性發(fā)作或非-驚厥性復(fù)雜部分狀態(tài)亦可發(fā)生，常不伴臨床表現(xiàn)，預(yù)后根據(jù)皮質(zhì)受累的范圍。（5）α昏迷由彌漫或額葉優(yōu)勢(shì)的無反應(yīng)性節(jié)律伴固定及非波動(dòng)性α頻率所組成，有時(shí)擴(kuò)展至θ范圍，提示預(yù)后差，約90%死亡或植物狀態(tài)可能性。后果預(yù)測(cè)3、體感誘發(fā)電位（SEP）短潛伏期SEP（SSEP）在評(píng)定預(yù)后中有價(jià)值。雙側(cè)皮質(zhì)N2O反應(yīng)缺失，若無已知的皮質(zhì)損害，可解釋為心臟停止后的廣泛皮質(zhì)損傷所致，預(yù)測(cè)后果差特異性高。不能僅根據(jù)N20來決定患者是否應(yīng)放棄治療。而N2O正常預(yù)測(cè)良好預(yù)后的準(zhǔn)確性差。4、影像學(xué)檢查①急性期（1-6d）：最初2d，CT可顯示彌漫性腫脹，基底池消失，腦室及溝減小，灰白質(zhì)界面模糊，及皮層灰質(zhì)及基底節(jié)低密度。MRI難以進(jìn)行，但顯示損害程度特別有用。MRI：最初數(shù)天，DWI及FLAIR成像可顯示廣泛高信號(hào)，常累及基底節(jié)、尾狀核、紋狀體及丘腦，繼以皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及海馬。DWI及FLAIR彌漫異常與后果差相關(guān)。ADC成像可提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。DWI高信號(hào)局限于丘腦及選擇性皮質(zhì)區(qū)常提示原發(fā)低氧性損傷，但其他方面的成像改變難以與缺氧-缺血性損傷鑒別。②亞急性期（7-20d）：腦水腫逐漸消散，伴DWI高信號(hào)消失（假性正常化）。廣泛基底節(jié)、皮質(zhì)及海馬灰質(zhì)變化見于FLAIR及T2WI，但白質(zhì)高強(qiáng)度信號(hào)亦可見于T2WI。缺氧性腦損傷后可有類似改變。HI腦病罕見廣泛彌漫白質(zhì)改變而無深部灰質(zhì)受累。③慢性期：彌漫性萎縮，T1及T2顯示皮質(zhì)層狀壞死（如細(xì)胞死亡累及皮質(zhì)蓋部III及IV層）。在前、中及后大腦動(dòng)脈之間，及小腦內(nèi)邊緣帶梗死，提示明顯的灌注受限。后果預(yù)測(cè)Fig.T2-weightedMRIshowinghighsignalthroughoutthecortexbutthisismoreprominentlyseenintheoccipitalandperi-rolandiccortex,withrelativelylessconspicuouschangeinthedeepgreymatter.FigIsolatedhypoxicbraininjuryisusuallycausedbyasphyxiasuchasafterstrangulation.Deepgreymattercaudate,putamenandthalamishowhighsignalonT2MRI.后果預(yù)測(cè)5、生物學(xué)標(biāo)志：神經(jīng)元特異性烯醇化酶已廣泛用于頭外傷、腦炎及癲癇持續(xù)狀態(tài)，但用于HI性腦損傷存在爭(zhēng)論。一些研究發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后1-4dNSE明顯升高（>80ng/ml）可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)后果差（持續(xù)昏迷6個(gè)月），但其敏感性及特異性仍不確定。S-100及肌酸激酶腦型同工酶（CKBB）作為預(yù)后標(biāo)志尚未得到證實(shí)。腦復(fù)蘇治療心臟驟停后的長程后果取決于驟停原因，及復(fù)蘇階段處理。心臟驟停后的早期CPR，及隨后的ICU管理對(duì)存活及神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要影響。腦復(fù)蘇是心肺腦復(fù)蘇的主要目的，但目前對(duì)于心臟驟停后存活者的治療缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，因此針對(duì)心臟驟停及獲得ROSC后的ICU管理缺乏統(tǒng)一的指南指導(dǎo)，不同醫(yī)院之間在處理方面存在較大差異，患者后果明顯不同。心臟驟停后的一些重要的預(yù)后影響因素見表3。心臟驟停后影響預(yù)后的因素停止的時(shí)程腦血流停止的準(zhǔn)確時(shí)程是決定后果的最重要因素（如6min或以上提示預(yù)后差）。年齡老年患者預(yù)后較差共存病共存病預(yù)后差，包括心臟及腦血管病、糖尿病、肥胖及腎病發(fā)病環(huán)境院外發(fā)生較院內(nèi)發(fā)生預(yù)后差目擊者/旁觀者復(fù)蘇延長的無目擊者的無脈心停提示預(yù)后差有效的心肺復(fù)蘇需有效的胸外按壓以維持有效心輸出早期醫(yī)護(hù)人員參與早期除顫與預(yù)后改善相關(guān)心臟節(jié)律

VT/VF的預(yù)后好于無脈電活動(dòng)或無收縮復(fù)蘇除顫的時(shí)程及次數(shù)，最初的10min復(fù)蘇期間再獲脈搏所用團(tuán)注去甲腎上腺素或阿托品最初48h內(nèi)發(fā)熱伴較差預(yù)后預(yù)先指示預(yù)先指示將會(huì)影響復(fù)蘇時(shí)程及程度，進(jìn)而影響后果心肺復(fù)蘇-迅速恢復(fù)腦灌注迅速恢復(fù)有效心律是腦復(fù)蘇成功至關(guān)重要的一步。根據(jù)美國AHA和日本急救醫(yī)學(xué)會(huì)的心肺腦復(fù)蘇（CPCR）實(shí)施方法，為三期共九步驟：基礎(chǔ)生命支持（BLS）：又稱初期復(fù)蘇。重點(diǎn)是現(xiàn)場(chǎng)徒手復(fù)蘇，其目的是使心臟有一定輸出量和供應(yīng)已氧合的血液，保護(hù)腦、心和腎的功能。包括A（判定神志與暢通氣道），B（人工呼吸），C（重建循環(huán)）。最近的CPR指南強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量胸外按壓的的重要性，已將其優(yōu)先次序放在早期除顫前。進(jìn)一步生命支持（ACLS）：又稱為高級(jí)生命維護(hù)。是上一期復(fù)蘇的繼續(xù)和發(fā)展，使用各種方法盡快恢復(fù)自主心跳及呼吸，為爭(zhēng)取復(fù)蘇成功可盲目除顫。包括D（藥物與輸液），E（電技術(shù)），F(xiàn)（除顫）三個(gè)步驟。延續(xù)生命支持（PLS）：又稱為復(fù)蘇后生命維護(hù)。鞏固復(fù)蘇成果，保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，重點(diǎn)是腦復(fù)蘇，保護(hù)和恢復(fù)腦功能。包括G（評(píng)估），H（恢復(fù)神志）和I（重癥監(jiān)護(hù)）三個(gè)步驟。CPR后的ICU處理1、一般處理：輔助通氣：通常需氣管插管。應(yīng)采取個(gè)體化的輔助通氣模式，通常應(yīng)保持血碳酸正常，最初24h目標(biāo)PaO2>100mmHg。需注意評(píng)價(jià)復(fù)蘇相關(guān)的并發(fā)癥，如胸外按壓或氣管內(nèi)導(dǎo)管位置不正所致氣胸。發(fā)熱：應(yīng)立即<38℃，即使未行亞低溫治療。不建議常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，但需迅速查明發(fā)熱原因，其中肺炎最常見。癇性發(fā)作：癲癇持續(xù)狀態(tài)提示后果差。任何懷疑癲癇者均需行EEG檢查，CPR后意識(shí)未恢復(fù)者亦需EEG檢查以排除亞臨床癲癇持續(xù)狀態(tài)。不建議常規(guī)預(yù)防性使用AED，除非的確存在癲癇。血糖：積極控制血糖已成為重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)化化治療。不宜使用含糖液體維持。將血糖控制在正常范圍是合理的，目標(biāo)為80-110mg/dL。ROSC后很可能發(fā)生系統(tǒng)性凝血病，應(yīng)及時(shí)給予阿司匹林。2、控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：

腦水腫常在數(shù)min至數(shù)h內(nèi)發(fā)生及發(fā)展，多在復(fù)蘇后2-3d達(dá)高峰。應(yīng)將ICP維持在20mmHg下。無證據(jù)支持直接測(cè)定ICP。一旦監(jiān)測(cè)ICP，CPP應(yīng)測(cè)定并保持在70mmHg以上。具體措施如下：防治激動(dòng)、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、癇性發(fā)作、低血糖及低鉀血癥等誘發(fā)ICP升高；頭部宜抬高，并保持在中線位置。若臨床懷疑ICP升高，給予滲透性治療，包括甘露醇和高滲鹽水，需注意副作用。ICP致腦疝時(shí)，給予控制性過度換氣可有效降低ICP，pCO2目標(biāo)值為25-30mmHg，然后數(shù)h內(nèi)逐漸恢復(fù)至正常。不宜常規(guī)高通氣。對(duì)于頑固性高ICP，可考慮使用鎮(zhèn)靜劑降低腦代謝需求，包括巴比妥類、麻醉劑如芬太尼及丙泊酚等。若使用腦室導(dǎo)管監(jiān)測(cè)ICP，釋放CSF有助ICP控制。低溫可考慮作為ICP升高的治療選擇。3、維持血液動(dòng)力學(xué)成功CPR后，初始目標(biāo)為確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。此時(shí)CBF屬“壓力被動(dòng)型”，維持MAP（80-100mmHg）極為重要。需避免MAP<50mmHg及>130mmHg。積極調(diào)查心肺驟停病因，針對(duì)性干預(yù)。必要時(shí)緊急冠脈造影，及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)干預(yù)。心源性休克患者接受介入及冠脈重建可改善后果。CPR后很多患者血液動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，最初的72h內(nèi)大多需血管加壓素支持。ICU的早期死亡多與循環(huán)崩潰有關(guān)，其原因包括左室功能障礙及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)所致外周血管的不適當(dāng)擴(kuò)張。左室功能障礙與復(fù)蘇過程中大劑量兒茶酚胺可能有關(guān)，通常持續(xù)至48-72h。擴(kuò)張血容量常有效。不推薦常規(guī)肺動(dòng)脈導(dǎo)管，除非增加血容量和低劑量血管加壓素仍無效。血管加壓素聯(lián)合適度的兒茶酚胺治療頑固性血管擴(kuò)張性休克，效果優(yōu)于單用高劑量兒茶酚胺。心律失常需積極糾正。對(duì)于休克抵抗的VF患者，胺碘酮優(yōu)于利多卡因。靜脈持續(xù)24h胺碘酮似合理，除非存在VF復(fù)發(fā)或持續(xù)的確切證據(jù)。增強(qiáng)的腎上腺素狀態(tài)是VF的促發(fā)因素，因此，若血壓及血液動(dòng)力學(xué)允許，作為ICU的初始治療，可給予β受體阻滯劑。ROSC后的低血壓需警惕敗血癥可能。常見來源包括復(fù)蘇過程中的吸入或腹部敗血癥，后者來自于腸缺血。大多數(shù)患者入院后應(yīng)常規(guī)培養(yǎng)。發(fā)熱者需積極評(píng)價(jià)以排除系統(tǒng)感染，懷疑敗血癥者，給予廣譜抗生素初始治療，應(yīng)涵蓋肺及腸道菌群，直到獲得培養(yǎng)數(shù)據(jù)及血液動(dòng)力學(xué)改善。

新策略：①CPR過程中保護(hù)心肌線粒體，有助于心臟保護(hù)并穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。a、抑制NHE-1活性（cariporide）：可限制線粒體Ca2+超載，并減輕線粒體再灌注損傷，從而保存左室張力，減少復(fù)蘇后心律失常和改善復(fù)蘇后心臟功能不全。b、紅細(xì)胞生成素（EPO）：可通過激活線粒體信號(hào)通路，保存缺血再灌注期間線粒體生物能量學(xué)功能。②血管內(nèi)復(fù)蘇：包括體外膜肺氧合器（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）和左室輔助裝置（leftventricularassistdevice，LVAD），可部分替代心臟的泵功能，改善冠狀動(dòng)