頸椎病的診斷問(wèn)題

頸椎病的相關(guān)診斷問(wèn)題頸椎病的定義頸椎病是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，其患病率約為3.8%-17.6%，男女之比約為6：1。第二屆全國(guó)頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)（1992年，青島）明確了頸椎病定義：即頸椎椎間盤(pán)退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。僅有頸椎的退行性改變而無(wú)臨床表現(xiàn)者則稱(chēng)為頸椎退行性改變。這個(gè)定義包涵了三個(gè)基本內(nèi)容：

(1)頸椎間盤(pán)退變或椎間關(guān)節(jié)退變；

(2)累及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)；

(3)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

這3個(gè)內(nèi)容相互聯(lián)系，缺一不可。+所以，確立頸椎病的診斷必須符合以下診斷原則：

(1)具有頸椎病的臨床表現(xiàn)(即臨床癥狀和體征)；

(2)影像學(xué)顯示了頸椎間盤(pán)或椎間關(guān)節(jié)有退行性改變；

(3)影像學(xué)征象能夠解釋臨床表現(xiàn)。

頸椎的正常解剖脊柱的組成：24塊椎骨、1塊骶骨和1塊尾骨，借椎間盤(pán)、韌帶、和關(guān)節(jié)緊密連結(jié)而成。4個(gè)生理彎曲：頸曲、胸曲、腰曲、骶曲。椎管：位于脊柱的中央，容納脊髓及被膜和脊神經(jīng)根等。椎間孔：兩側(cè)共23對(duì)，由相鄰上、下兩椎弓根組成，有脊神經(jīng)和血管通過(guò)。頸椎的解剖特點(diǎn)7個(gè)椎體6個(gè)椎間盤(pán)8對(duì)神經(jīng)7個(gè)頸椎均有橫突孔，內(nèi)有椎動(dòng)脈及椎靜脈通過(guò)。橫突末端各有兩個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間有脊神經(jīng)溝。3-7椎體上面有椎體鉤，俗稱(chēng)鉤突，與上位椎體形成鉤椎關(guān)節(jié)，增強(qiáng)了頸椎的穩(wěn)定性。上下關(guān)節(jié)面基本呈水平位，斜度小，椎間關(guān)節(jié)靈活性高，穩(wěn)定性差。椎體較小，椎間孔相對(duì)較大，神經(jīng)根占其一半。2-6棘突末端分叉。椎體和椎骨圍成椎管，內(nèi)容脊髓。在脊椎與脊椎之間有兩個(gè)重要的關(guān)節(jié)。椎體之間的椎間盤(pán)是一種少動(dòng)關(guān)節(jié)。是椎體間主要連接結(jié)構(gòu)，由軟骨板、纖維環(huán)及髓核組成。椎間盤(pán)的中心是一個(gè)包含著膠樣液體而富有彈性的髓核，其周?chē)鸀橐粋€(gè)纖維環(huán)所包圍，猶如很厚的關(guān)節(jié)囊。1、2頸椎內(nèi)無(wú)椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)。椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)主要靠椎體內(nèi)血管經(jīng)軟骨板彌散而來(lái)。當(dāng)軟骨板或髓核的滲透能力發(fā)生變化，可導(dǎo)致椎間盤(pán)變性，影響椎體間的穩(wěn)定性。在脊柱的兩側(cè)，一個(gè)脊椎的下關(guān)節(jié)突與其下面的一個(gè)脊椎的上關(guān)節(jié)突形成一個(gè)關(guān)節(jié)，叫小骨突關(guān)節(jié)或椎間關(guān)節(jié)，覆蓋有軟骨及關(guān)節(jié)囊，是真正的可動(dòng)關(guān)節(jié)。鄰近結(jié)構(gòu)椎間盤(pán)椎動(dòng)脈脊神經(jīng)頸椎正常X線表現(xiàn)頸椎X線檢查方法：正位側(cè)位雙斜位動(dòng)力位張口位各個(gè)位置觀察內(nèi)容不同，應(yīng)對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn)選擇相應(yīng)的體位。正位片重點(diǎn)觀察雙側(cè)鉤突有無(wú)增生。排列有無(wú)異?；騻?cè)彎、棘突是否居中及排列情況。骨質(zhì)情況：椎體有無(wú)骨折及移位情況、第七橫突是否過(guò)長(zhǎng)、有無(wú)頸肋形成、各椎體有無(wú)先天融合、半椎體等畸形。

椎間隙有無(wú)變狹窄和程度；一般不好觀察側(cè)位片主要觀察：頸椎生理曲線的改變椎間隙改變；骨質(zhì)改變：骨贅、先天畸形。椎體與椎管的矢狀徑；動(dòng)力性側(cè)位片在自主地過(guò)屈與過(guò)伸狀態(tài)下所攝之側(cè)位片：頸椎活動(dòng)情況與活動(dòng)度；觀察脊柱穩(wěn)定性，判定椎體不穩(wěn)。如“梯形變”：或“假性半脫位”。脊柱運(yùn)動(dòng)幅度、椎間隙及生理曲度改變情況斜位片椎間孔有無(wú)狹窄。椎間關(guān)節(jié)的改變。關(guān)節(jié)突有無(wú)增生肥厚。有無(wú)椎弓根和峽部骨裂。張口位觀察寰樞關(guān)節(jié)情況頸椎病的病理過(guò)程頸椎退行性改變是頸椎病發(fā)病的主要原因，其中椎間盤(pán)的退變尤為重要，是頸椎諸結(jié)構(gòu)退變的首發(fā)因素，并由此演變出一系列頸椎病的病理解剖及病理生理改變。由髓核、纖維環(huán)和椎體上、下軟骨板三者構(gòu)成的椎間盤(pán)為一個(gè)完整的解剖形態(tài)，使上、下兩節(jié)椎體緊密相連結(jié)，在維持頸椎正常解剖狀態(tài)的前提下，保證頸椎生理功能的正常進(jìn)行。當(dāng)椎間盤(pán)開(kāi)始出現(xiàn)變性后，由于形態(tài)的改變而失去正常的功能，進(jìn)而影響或破壞了頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段生物力學(xué)平衡產(chǎn)生各相關(guān)結(jié)構(gòu)的一系列變化。椎間盤(pán)變性

纖維環(huán)

其退變多始于20歲以后，早期為纖維組織的透明變性、漸而出現(xiàn)裂紋甚至完全斷裂。纖維環(huán)斷裂一般以后側(cè)為多見(jiàn)，對(duì)纖維環(huán)的早期變性如能及早去除致病因素，則有可能使其中止發(fā)展或恢復(fù)。反之，在壓力持續(xù)作用下，一旦形成裂隙，由于局部缺乏良好的血供而難以恢復(fù)，從而為髓核的后突或脫出提供病理解剖基礎(chǔ)。髓核一般多在24歲以后出現(xiàn)，由于粘蛋白減少，以致引起水分脫失和吸水功能減退，并使其體積相應(yīng)減少，髓核變得僵硬，由于椎間隙內(nèi)壓力的增高而使其變性速度加快。如此，一方面促使纖維環(huán)的裂隙加深；另一方面，變性的髓核有可能沿著纖維環(huán)所形成的裂隙而突向邊緣。此時(shí)，如果纖維環(huán)完全斷裂，則髓核可抵達(dá)后縱韌帶或前縱韌帶下方，并可形成韌帶下骨膜分離、出血等一系列過(guò)程。變性與硬化的髓核也可穿過(guò)后縱韌帶裂隙而進(jìn)入椎管內(nèi)。在早期，此種突出之髓核為可逆性，經(jīng)有效的治療而還納；如一旦突入椎管并與椎骨內(nèi)組織形成粘連，則難以還納。軟骨板退變出現(xiàn)較晚。在變性早期先引起功能改變，以致作為體液營(yíng)養(yǎng)物交換的半透明膜作用減少。當(dāng)軟骨板變薄已形成明顯變性時(shí)，其滋養(yǎng)作用則進(jìn)一步減退，甚至完全消失。如此，加劇了纖維環(huán)和髓核的變性與老化。韌帶-椎間盤(pán)間隙的出現(xiàn)與血腫形成

在頸椎病的早期階段，由于椎間盤(pán)的變性，不僅使失水與硬化的髓核逐漸向椎節(jié)的后方或前方位移，最后突向韌帶下方，以致在使局部壓力增高的同時(shí)引起韌帶連同骨膜與椎體周邊皮質(zhì)骨間的分離，而且椎間盤(pán)變性的本身尚可造成椎體間關(guān)節(jié)的松動(dòng)和異常活動(dòng)，從而更加使韌帶與骨膜的撕裂加劇以至加速了韌帶-椎間盤(pán)間隙的形成。

椎間隙后方韌帶下分離后所形成的間隙，因多同時(shí)伴有局部微血管的撕裂與出血而形成韌帶-椎間盤(pán)間隙血腫。椎體邊緣骨刺形成

隨著韌帶下間隙的血腫形成，纖維母細(xì)胞即開(kāi)始活躍，并逐漸長(zhǎng)入血腫內(nèi)，漸而以肉芽組織取代血腫。如在此間隙處不斷有新的撕裂及新的血腫形成。隨著血腫的機(jī)化、骨化和鈣鹽沉積，最后形成突向椎管或突向椎體前緣的骨贅。此骨贅可因局部反復(fù)外傷，周?chē)g帶持續(xù)牽拉和其他因素，并不斷通過(guò)出血、機(jī)化、骨化或鈣化而逐漸增大，質(zhì)地也愈變愈硬。頸椎其他部位的退變

小關(guān)節(jié)多在椎間盤(pán)變性后造成椎體間關(guān)節(jié)失穩(wěn)和異常活動(dòng)后出現(xiàn)。最后由于局部的變性及其他繼發(fā)的關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨刺形成而致使椎間孔的前后徑及上下徑變窄，以致容易刺激或壓迫脊神經(jīng)根，并影響根部血管的血流及脊腦膜返回神經(jīng)支，從而在臨床上出現(xiàn)一系列癥狀。黃韌帶多在前兩者退變基礎(chǔ)上開(kāi)始退變。其早期表現(xiàn)為韌帶松弛，漸而增生、肥厚，并向椎管內(nèi)突入。后期則可能出現(xiàn)鈣化或骨化。但當(dāng)頸部仰伸時(shí)，致使脊神經(jīng)根或脊髓遭受刺激或壓迫，易誘發(fā)或加重頸椎病的癥狀。

前縱韌帶與后縱韌帶其退行性變主要表現(xiàn)為韌帶本身的纖維增生與硬化，后期則形成鈣化或骨化，并與病變椎節(jié)相一致。此種現(xiàn)象不妨將其視為人體的自然保護(hù)作用。由于韌帶硬化與鈣化后可直接起到局部制動(dòng)作用，從而增加了頸椎的穩(wěn)定性，減緩了頸椎病的更進(jìn)一步的發(fā)展與惡化。

椎管矢狀徑及容積減小

由于前述之諸多原因，首先引起椎管內(nèi)容積縮小，其中以髓核后突、后縱韌帶及黃韌帶內(nèi)陷、鉤椎關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)松動(dòng)及增生為主，這些后天繼發(fā)性因素在引起椎管內(nèi)容積縮小的同時(shí)，也使椎管矢狀徑減少，從而構(gòu)成脊髓及脊神經(jīng)根受刺激或受壓的直接原因之一。此時(shí)如再有其他局限性致病因素。例如，髓核脫出、椎節(jié)的外傷性位移、骨刺形成及其他占位性因素，均可引起或加重神經(jīng)受累癥狀。頸椎病的分型

根據(jù)受累組織和結(jié)構(gòu)的不同，頸椎病分為：頸型（又稱(chēng)軟組織型）神經(jīng)根型脊髓型交感型椎動(dòng)脈型其他型（目前主要指食道壓迫型）。如果兩種以上類(lèi)型同時(shí)存在，稱(chēng)為“混合型”。頸型頸椎病頸型頸椎病是在頸部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊急、慢性損傷，椎間盤(pán)退化變性，椎體不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)錯(cuò)位等的基礎(chǔ)上，機(jī)體受風(fēng)寒侵襲、感冒、疲勞、睡眠姿勢(shì)不當(dāng)或枕高不適宜，使頸椎過(guò)伸或過(guò)屈，頸項(xiàng)部某些肌肉、韌帶、神經(jīng)受到牽張或壓迫所致。多在夜間或晨起時(shí)發(fā)病，有自然緩解和反復(fù)發(fā)作的傾向。30－40歲女性多見(jiàn)。神經(jīng)根型

50-60%發(fā)病率最高。由于頸椎間盤(pán)側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突增生、肥大、刺激或壓迫神經(jīng)根所致。椎動(dòng)脈型頸椎病20-25%當(dāng)頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定和椎間隙狹窄時(shí)，可以造成椎動(dòng)脈扭曲并受到擠壓；椎體邊緣以及鉤椎關(guān)節(jié)等處的骨贅可以直接壓迫椎動(dòng)脈、或刺激椎動(dòng)脈周?chē)慕桓猩窠?jīng)纖維，使椎動(dòng)脈痙攣而出現(xiàn)椎動(dòng)脈血流瞬間變化，導(dǎo)致椎-基底供血不全而出現(xiàn)癥狀，因此不伴有椎動(dòng)脈系統(tǒng)以外的癥狀。

脊髓型

10-15%主要是脊髓受壓。病因：中央后突的髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚及鈣化的后縱韌帶等。下頸段椎管相對(duì)較小，且活動(dòng)度大，故脊髓受壓易發(fā)生。交感型頸椎病

由于椎間盤(pán)退變和節(jié)段性不穩(wěn)定等因素，從而對(duì)頸椎周?chē)慕桓猩窠?jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。交感型頸椎病在出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)癥狀的同時(shí)，還常常伴有的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足的表現(xiàn)。在臨床上，以上各型很少單獨(dú)出現(xiàn)，最為常見(jiàn)的是同時(shí)存在兩型或兩型以上的各種癥狀，即為混合型頸椎病?；旌闲皖i椎病的X線表現(xiàn)及基本征象椎間盤(pán)退變：纖維環(huán)鈣化、椎間隙變窄、積氣、椎體終板下方骨質(zhì)硬化。椎體邊緣骨質(zhì)增生、鉤突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、裂隙征。椎間關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生。曲度變直椎體不穩(wěn)表現(xiàn)：雙突征、椎體后緣階梯征、（椎體后緣）雙邊征。繼發(fā)表現(xiàn)：椎間孔變小、椎管狹窄。軟組織改變：后縱韌帶骨化、項(xiàng)韌帶骨化。椎間盤(pán)退變椎間隙變窄：椎間盤(pán)退變或者突出后所致是診斷頸椎病必須具備的一條。上下相鄰椎體比較。纖維環(huán)鈣化：位于椎間隙輪廓內(nèi)或稍向外，三角形。椎間盤(pán)積氣椎體終板下方骨質(zhì)硬化：椎體上下緣骨質(zhì)硬化。許莫氏結(jié)節(jié)。椎體邊緣骨質(zhì)增生，后緣增生有意義。鉤突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，側(cè)位裂隙征。小關(guān)節(jié)退變：椎間關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生、積氣。生理曲度變直、反張。（1）頸椎側(cè)位X線片需下頜角平第二頸椎下緣的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片。測(cè)量頸曲自寰椎棘突基底部（A）到第7頸椎后下緣（B點(diǎn)）連線。正常此線中心點(diǎn)經(jīng)第4-5頸椎之間（C點(diǎn)）（圖a）；頸曲變小也按此測(cè)量法。頸椎