甲狀腺手術(shù)中冷凍切片檢查準(zhǔn)確性分析

甲狀腺手術(shù)中冷凍切片檢查準(zhǔn)確性分析

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺組織中的邊界腫瘤。這是各種甲狀腺疾病的癥狀之一，可以是個別的或多個錯誤的情況。常見有單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴性甲狀腺炎和甲狀腺癌等。B超、CT檢查或細針穿刺可提供一定依據(jù),但只能做初步評估,術(shù)中冷凍切片(FS)檢查由于存在一定假陽(陰)性,有些學(xué)者持懷疑態(tài)度,本文回顧性分析了近年來1057例甲狀腺手術(shù)患者的資料,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及指征1998年1月～2002年12月我科收治甲狀腺結(jié)節(jié)患者1057例,男220例,女837例;年齡13～76歲,平均42.16歲。甲狀腺結(jié)節(jié)均經(jīng)B超檢查,單發(fā)結(jié)節(jié)437例,多發(fā)結(jié)節(jié)620例。所有患者均行手術(shù)治療,一部分患者行術(shù)中FS檢查,其指征為:病史較短,單發(fā)結(jié)節(jié),B超提示結(jié)節(jié)有部分鈣化或CT提示為冷結(jié)節(jié),質(zhì)硬,術(shù)中發(fā)現(xiàn)剖面呈魚肉狀、包膜不完整或與周圍粘連,共750例,為FS組;另一部分患者術(shù)前臨床診斷均為良性病變,術(shù)中未作FS檢查,共307例,為非FS組(NFS組)。1.2fs及其他常規(guī)病理檢查手術(shù)在全身麻醉或頸叢阻滯麻醉下進行。FS組取術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)作為標(biāo)本,標(biāo)明部位后送病理科,標(biāo)本分成兩份,一份立即行FS檢查,一份行常規(guī)病理檢查。FS取材時應(yīng)注意:①取材前充分暴露甲狀腺并進行全面捫診,以發(fā)現(xiàn)深藏的小結(jié)節(jié);②甲狀腺腫塊不大者應(yīng)全部送檢,較大者應(yīng)在癌灶可能存在的部位多處取材送檢;③如取材不足或臨床診斷與FS結(jié)果有差異,應(yīng)多點取材。NFS組根據(jù)結(jié)節(jié)大小行一側(cè)腺葉切除、腺葉部分切除或結(jié)節(jié)切除術(shù),手術(shù)標(biāo)本全部送常規(guī)病理學(xué)檢查。1.3統(tǒng)計處理采用SPSS10.0軟件做統(tǒng)計學(xué)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2fs檢查的意義FS組750例患者術(shù)后常規(guī)病理檢查良性病變623例,惡性127例?；颊咝g(shù)中FS檢查結(jié)果示:良性病變626例,多為甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。明確為惡性腫瘤的117例,其中乳頭狀癌104例,濾泡狀癌2例,髓樣癌4例,鱗狀細胞癌1例,6例不能明確其類型(為基本符合),后經(jīng)病理檢查確診,其中乳頭狀癌3例,髓樣癌1例,非霍奇金淋巴瘤1例,神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。上述117例患者均一期完成甲狀腺全切術(shù)、次全切除術(shù)或一側(cè)腺葉加峽部切除,全部患者均行患側(cè)選擇性頸淋巴清掃術(shù)。7例FS檢查不能明確者,僅行甲狀腺腫塊切除術(shù),經(jīng)常規(guī)病理檢查,確診為乳頭狀癌4例,濾泡癌1例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例,亞急性甲狀腺炎1例。據(jù)臨床要求,將結(jié)果分為良性病變、惡性病變和不能明確3類,設(shè)定FS報告為惡性、常規(guī)病理為良性者為假陽性,反之為假陰性;FS報告為惡性、常規(guī)病理也為惡性者為真陽性,FS報告為良性、常規(guī)病理報告也為良性者為真陰性。本組無假陽性,真陽性(完全符合+基本符合)117例,真陰性621例,假陰性5例。術(shù)中FS結(jié)果與常規(guī)病理結(jié)果不符者,4例術(shù)中FS檢查考慮為甲狀腺腺瘤,而術(shù)后常規(guī)病理檢查3例為乳頭狀癌,另1例為髓樣癌;1例術(shù)中FS檢查為結(jié)節(jié)腫伴囊性變,而術(shù)后常規(guī)病理檢查為濾泡狀癌。根據(jù)Davoudi等的計算公式,術(shù)中FS檢查的敏感性為95.9%,特異性為100.0%,確診率為98.4%,FS檢查與常規(guī)病理檢查不符合率為1.6%。NFS組患者術(shù)前臨床診斷均為甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)等良性病變。所有標(biāo)本均在術(shù)后行常規(guī)病理檢查,結(jié)果表明:良性病變277例,惡性腫瘤30例,分別為乳頭狀癌23例,濾泡癌6例,髓樣癌1例。臨床診斷與病理診斷不符合率為9.77%(30/307),其中27例行再次手術(shù)。FS組FS檢查與常規(guī)病理檢查符合738例,不符合12例,觀察概率為0.0160(即不符合率為1.60%)。將NFS組作為對照組,檢驗概率設(shè)為0.0977(不符合率為9.77%),二項分布檢驗的結(jié)果是雙側(cè)概率為P<0.01,行FS檢查的診斷不符合率與未行FS檢查的診斷不符合率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義,即FS組的診斷不符合率明顯低于NFS組。3公診斷和其他病理檢查都得到診斷,引起診斷價值術(shù)中FS檢查的價值一直受到質(zhì)疑,一些學(xué)者否認術(shù)中FS檢查的作用,認為不需行常規(guī)術(shù)中FS檢查。Mchenry等認為術(shù)中FS檢查結(jié)果與術(shù)前細針穿刺檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Davoudi等認為術(shù)中行FS檢查對更改術(shù)式?jīng)]有幫助,而細針穿刺可作為一個可靠、有效、微創(chuàng)的診斷方法。但其局限性為:①一些囊性病變或出血性病變使得到的細胞成分無法觀察,不能得到滿意結(jié)果;②細針穿刺及細胞涂片技術(shù)不恰當(dāng),則需再次穿刺;③操作需熟練的細胞病理學(xué)醫(yī)生;④對濾泡性甲狀腺癌,細針穿刺很難明確診斷,必須依靠病理檢查。另外一些學(xué)者主張根據(jù)術(shù)中FS檢查可判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性,以決定術(shù)中甲狀腺的切除范圍。FS組中117例甲狀腺惡性腫瘤患者經(jīng)FS檢查在術(shù)中均明確診斷,且全部得到最后病理檢查證實,占該組甲狀腺惡性腫瘤患者的92.13%(117/127),提示醫(yī)師實施甲狀腺全切、次全切除術(shù)或一側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)及患側(cè)選擇性頸淋巴清掃術(shù),避免了再次手術(shù)的風(fēng)險。說明多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤的診斷可依靠術(shù)中FS檢查獲得。626例FS檢查報告為良性病變的患者行甲狀腺部分切除術(shù)或結(jié)節(jié)切除術(shù),其中621例(99.20%)得到最后病理檢查證實。NFS組307例臨床診斷為甲狀腺良性病變者中,30例(9.77%)最后病理檢查結(jié)果為惡性腫瘤,其中27例行再次手術(shù)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗,FS組的診斷不符合率明顯低于NFS組,提示術(shù)中FS檢查可明確多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。術(shù)中FS檢查可在直視下對甲狀腺結(jié)節(jié)取材,不僅可在術(shù)中明確甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性,還可初步判斷甲狀腺惡性腫瘤的組織類型和轉(zhuǎn)移情況,對甲狀腺術(shù)式的選擇具有關(guān)鍵性作用,且對患者無危害。因此,術(shù)中FS檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)有定性診斷意義,只要了解FS取材的局限性,注意病變形態(tài)的多樣性和FS的質(zhì)量,熟練掌握甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷要點,術(shù)中FS檢查是一種準(zhǔn)確性較高、可靠性較強的檢查手段。甲狀腺癌的組織細胞學(xué)表現(xiàn)有很大差異,惡性程度低者,其細胞分化程度高,核分裂相、染色不典型,難與良性病變相鑒別,只有在石蠟切片中見到腫瘤被膜受浸潤或見到癌性血栓才能確診。FS制作不良,有時在鏡下難以鑒別細胞或組織結(jié)構(gòu)是誤診的原因之一。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,其中一個或幾個結(jié)節(jié)惡變時,取材易遺漏造成誤診。本文有5例出現(xiàn)假陰性,均為組織、細胞結(jié)構(gòu)不典型造成。其中1例FS檢查診斷為甲狀腺腺瘤,而常規(guī)病理檢查為髓樣癌。復(fù)習(xí)該切片發(fā)現(xiàn),該患者FS表現(xiàn)為:腫瘤細胞大小形態(tài)基本一致,部分細胞呈短梭形,排列成片狀、梁狀,間質(zhì)內(nèi)可見勻質(zhì)紅染無結(jié)構(gòu)物的淀粉樣變特征,診斷為玻璃樣變