冰凍切片診斷的臨床體會(huì)

冰凍切片診斷的臨床體會(huì)

手術(shù)中，冷凍片的診斷是病理科的一項(xiàng)緊迫工作。冷凍片能夠及時(shí)確定手術(shù)中的病變類(lèi)型和惡性，為臨床制定其他手術(shù)方案提供基礎(chǔ)，其重要性顯而易見(jiàn)。由于冰凍切片診斷時(shí)間倉(cāng)促,取材局限,制片質(zhì)量不如石蠟切片,因此冰凍延遲診斷或誤診時(shí)有發(fā)生,病理醫(yī)師責(zé)任重大,國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院冰凍切片與石蠟切片診斷的符合率在97%~99%之間。我科開(kāi)展冰凍切片診斷十多年來(lái),分析延遲及誤診原因,主要是取材不當(dāng),切片質(zhì)量不良,對(duì)冰凍切片的特征認(rèn)識(shí)不足和對(duì)少數(shù)病變解釋錯(cuò)誤。提高冰凍切片診斷的準(zhǔn)確率是病理醫(yī)師永遠(yuǎn)的課題,其主要經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)有以下幾方面。1骨、脂肪及預(yù)防冰激凌切片檢查冰凍切片檢查要提前一天通知病理科,病理醫(yī)師盡可能深入臨床科室,了解病史和臨床需求,如術(shù)中決定做冰凍切片,主動(dòng)與手術(shù)醫(yī)師電話聯(lián)系,以掌握第一手臨床資料,做到心中有數(shù),臨陣不亂。骨組織病變的診斷要做到臨床、X線、病理檢查三結(jié)合。與臨床醫(yī)師溝通,告知冰凍組織的送檢要求,骨、脂肪及鈣化組織因切片困難,不宜做冰凍切片;淋巴結(jié)的冰凍切片檢查,要了解臨床意圖,可疑淋巴瘤不能靠冰凍切片診斷,因淋巴瘤的診斷要有優(yōu)質(zhì)的石蠟切片作保證,淋巴結(jié)的冰凍切片主要用于確定有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移。由于冰凍切片診斷有其局限性,無(wú)論病理醫(yī)師多么精明和富有經(jīng)驗(yàn),總會(huì)有少數(shù)冰凍切片檢查不能確診,對(duì)此臨床醫(yī)師要給予理解。當(dāng)冰凍診斷與術(shù)中所見(jiàn)對(duì)病變良惡性認(rèn)識(shí)不一致時(shí),應(yīng)坦誠(chéng)地反饋給病理醫(yī)師,必要時(shí)重取組織。2標(biāo)本采集和檢查取材不當(dāng)或疏漏會(huì)導(dǎo)致誤診,其中有外科醫(yī)師術(shù)中取材部位不準(zhǔn)確,也有病理醫(yī)師取材疏漏所致。外科醫(yī)師要在病變處準(zhǔn)確取材,避開(kāi)出血、壞死及鈣化區(qū),組織擠壓或電灼等可致細(xì)胞變形,影響診斷,所取標(biāo)本不要擅自剖開(kāi),以便病理醫(yī)師全面觀察病變及包膜情況;送檢組織不能太小,一是組織太小對(duì)病變的觀察不全面,容易給診斷造成困難或誤診,二是冰凍切片后沒(méi)有足夠的組織進(jìn)行石蠟切片檢查(如免疫組化及激素受體檢查等)。病理醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本檢查要認(rèn)真、仔細(xì),標(biāo)本較大或數(shù)量較多時(shí),要逐個(gè)沿最大面切開(kāi),多做剖面,如果檢查不細(xì)或經(jīng)驗(yàn)不足,就有可能漏掉病變的主體。如甲狀腺微小癌取材不細(xì)很容易漏診,濾泡癌的包膜和(或)血管侵犯、卵巢交界性腫瘤的診斷等均需要充分的取材、全面的觀察才能作出正確的診斷。3冰激凌切片的制作優(yōu)質(zhì)的冰凍切片是正確診斷的前提。冰凍組織要用干紗布包裹,不能沾水或固定,組織水分增多,冰凍時(shí)產(chǎn)生冰晶,在切片中形成空白區(qū),細(xì)胞內(nèi)空泡也會(huì)增多,影響組織形態(tài)的觀察,特別是含水分多的腦組織,如果大量冰晶形成,組織內(nèi)細(xì)胞結(jié)構(gòu)難以辨識(shí),無(wú)法診斷,極易造成誤診;故要選用不含水分的OCT粘附劑為佳,不能用漿糊、膠水等替代。冰凍切片機(jī)溫度要根據(jù)不同的組織進(jìn)行調(diào)整,如甲狀腺、腦腫瘤等質(zhì)地較脆的組織,溫度在-20℃~22℃即可,過(guò)低易產(chǎn)生切片皺折,但對(duì)含有脂肪及質(zhì)地較韌的組織溫度應(yīng)在-25℃左右。冰凍切片可略厚于石蠟切片,一般為5~8μm,切片過(guò)厚或有折疊,細(xì)胞顯示密集豐富的假像,易將良性誤診惡性,如軟組織、骨及腦腫瘤等;切片固定時(shí)間為30~50秒,固定過(guò)短,組織水腫,細(xì)胞體積大,易造成判斷失誤,固定太長(zhǎng),細(xì)胞核固縮,核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)不清晰,同樣影響診斷。冰凍切片質(zhì)量不佳時(shí),象甲狀腺乳頭狀癌的毛玻璃狀核、核溝及惡性腫瘤的核分裂像等都顯示不好,易將惡性病變漏掉?？傊鶅銮衅谱鞯拿恳徊襟E都不能馬虎,要根據(jù)本單位具體情況,摸索經(jīng)驗(yàn),做到切片平整,染色適中,結(jié)構(gòu)清晰。我們將每塊組織在不同切面切2張冰凍切片,即可對(duì)比觀察判斷,還可防止漏切病變。4價(jià)值函數(shù)的對(duì)比由于印片固定及時(shí),沒(méi)有冰凍切片所引起的細(xì)胞形態(tài)改變,細(xì)胞核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰,有時(shí)細(xì)胞學(xué)的特征比冰凍切片更為明顯,細(xì)胞學(xué)診斷是冰凍切片診斷的重要助手,而不是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手,它具有無(wú)可置疑的使用價(jià)值,兩者可互為補(bǔ)充,對(duì)比觀察判斷。我們?cè)趹?yīng)用中體會(huì)到切面較干燥的實(shí)性腫瘤印片細(xì)胞容易脫落,如乳腺、肺及骨腫瘤等,對(duì)診斷幫助大;但對(duì)囊性及含水分較多的病變印片細(xì)胞則較少,對(duì)診斷幫助相對(duì)較小,如腦、甲狀腺、卵巢囊性病變等。印片細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)良惡性腫瘤的鑒別,特別是在冰凍切片質(zhì)量欠佳時(shí)起至關(guān)重要的作用。但要注意非典型增生和交界性病變印片細(xì)胞也有異型改變,在乳腺小葉癌中印片細(xì)胞異型性則較小,而在內(nèi)分泌腫瘤中不能以細(xì)胞異型性決定良惡性,而要結(jié)合切片觀察有無(wú)周?chē)M織浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。5冷塊和一般疾病5.1陸相間的跳槽診斷中最主要的困難存在于結(jié)節(jié)狀增生中的乳頭狀增生、濾泡性腺瘤和增生結(jié)節(jié)中的微小癌、包膜內(nèi)濾泡型乳頭狀癌和包膜內(nèi)濾泡癌。防止微小癌的漏診主要靠仔細(xì)的大體取材;乳頭狀癌的乳頭結(jié)構(gòu)在冰凍切片中不明顯,乳頭可呈多種形態(tài),如樹(shù)枝狀、花瓣?duì)?、?chē)軌狀、腦回狀和絨毛狀等,毛玻璃核是乳頭狀癌的主要診斷特征,在冰凍切片中可能并不出現(xiàn),但仔細(xì)觀察往往可見(jiàn)核溝、核重疊、核內(nèi)假包涵體等特征,甲狀腺良性病變中幾乎不見(jiàn)砂礫體結(jié)構(gòu),約有近半數(shù)的乳頭狀癌可見(jiàn)砂礫體,因此砂礫體的出現(xiàn)支持乳頭狀癌的診斷,但要注意砂礫體與鈣化和濃縮膠的膠質(zhì)相鑒別;濾泡型乳頭狀癌缺乏乳頭結(jié)構(gòu),主要依據(jù)細(xì)胞核的特征性改變確診。我們有1例包膜內(nèi)濾泡型乳頭狀癌誤診為濾泡性腺瘤,冰凍雖然未見(jiàn)毛玻璃狀核,但核溝、核重疊均可見(jiàn),未引起重視而誤診;濾泡癌的血管和(或)包膜侵犯在冰凍切片中不易被發(fā)現(xiàn),冰凍診斷一是要盡量多取材,尋找診斷依據(jù),二是對(duì)濾泡特別密集,細(xì)胞有異型者診斷濾泡癌依據(jù)不足時(shí)采取延遲診斷。5.2組織病理學(xué)檢查乳腺疾病冰凍診斷的難點(diǎn)常見(jiàn)于一些交界性病變,乳腺增生病和管內(nèi)癌的鑒別,硬化性腺病和硬癌鑒別,乳頭狀增生病變的評(píng)價(jià)等。乳腺增生病增生細(xì)胞呈簇狀、丘狀突向管腔,實(shí)性巢間有不規(guī)則裂隙,常有泡沫細(xì)胞;管內(nèi)癌胞漿均質(zhì)透明,胞界清楚,裂隙規(guī)則呈篩孔狀,有壞死;硬化性腺病纖維組織增生,末稍導(dǎo)管受壓變形,形成假浸潤(rùn)現(xiàn)象,容易與硬癌和小管癌混淆,在低倍鏡下呈小葉狀或類(lèi)圓形斑塊狀分布,不浸潤(rùn)脂肪,受壓小管保持雙層結(jié)構(gòu),上皮無(wú)異型,小管外有厚層膠原纖維環(huán)繞,但在冰凍切片上肌上皮細(xì)胞顯示不好,印片細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)兩者的鑒別很有幫助。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴非典型增生時(shí),冰凍診斷非常困難,需待石蠟切片確診。5.3葉片組織結(jié)構(gòu)檢查主要困難來(lái)自交界性腫瘤的診斷,成熟性畸胎瘤與未成熟性畸胎瘤的鑒別。有取材局限原因,但也有對(duì)交界腫瘤細(xì)胞層數(shù),核分裂像的認(rèn)識(shí)常不統(tǒng)一。國(guó)外有學(xué)者提議冰凍切片診斷將卵巢交界性腫瘤分為3種情況加以說(shuō)明,當(dāng)上皮細(xì)胞層數(shù)≤3層,輕度核異型,核分裂活躍,但無(wú)肯定間質(zhì)浸潤(rùn)的診斷為“交界性腫瘤”;處于交界和良性之間的診斷為“交界性腫瘤”待排除;交界性與癌之間的診斷為“起碼”或“至少”交界性腫瘤。我們認(rèn)為值得借鑒。5.4見(jiàn)表1:腦腫瘤冰激凌片冰凍切片常出現(xiàn)腫瘤類(lèi)型之間的混淆,如膠質(zhì)瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和腦膜瘤。其主要原因是這類(lèi)標(biāo)本往往很小且破碎,腦組織含水分較多,制片后常出現(xiàn)許多冰晶,在冰凍切片中形成空白區(qū),似篩孔狀,影響了組織結(jié)構(gòu)的觀察,許多腦腫瘤冰凍切片上瘤細(xì)胞均呈彌漫分布,無(wú)一定的排列特點(diǎn),給冰凍診斷帶來(lái)困難。有時(shí)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤伴壞死,造成腫瘤細(xì)胞的血管周?chē)鷸艡跔钆帕?冰凍易誤診為癌巢,少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤在冰凍切片上瘤細(xì)胞周?chē)目諘灧磻?yīng)不出來(lái),細(xì)胞小而一致,易誤診為淋巴瘤。5.5肺胰腺組織病理學(xué)診斷(1)炎癥細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞:漿細(xì)胞在冰凍切片中其特征有明顯,胞核較大,可聚集成行或呈腺樣排列,容易誤診為腺癌;淋巴細(xì)胞增生與淋巴瘤在冰凍切片上難以鑒別,需待石蠟切片診斷。(2)肺泡上皮細(xì)胞的變異:在炎性疾病及放療、化療的病人中,肺泡上皮增生肥大,形態(tài)異型,容易誤診為肺泡細(xì)胞癌;反之,有些肺泡細(xì)胞癌容易誤診為炎性假瘤等良性肺泡上皮增生。其鑒別點(diǎn)是炎性假瘤結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣,有明顯的炎癥背景,而肺泡細(xì)胞癌病變單一,癌細(xì)胞可見(jiàn)核仁和核內(nèi)包涵體。(3)印戒細(xì)胞:細(xì)胞體積小,胞質(zhì)透亮,核偏位,很難辨認(rèn),容易誤診為炎癥細(xì)胞,相反在一些良性病變中,細(xì)胞內(nèi)水腫,胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡,亦可誤認(rèn)為印戒細(xì)胞。診斷時(shí)要結(jié)合組織學(xué)結(jié)構(gòu)加以分析判斷。(4)透明細(xì)胞癌:瘤細(xì)胞有時(shí)不顯示透明狀反而呈現(xiàn)嗜酸性胞漿,制片不好間質(zhì)的冰晶又造成許多人為的空泡,容易誤診為脂肪組織腫瘤或其它病變。6冰激凌診斷與臨床診斷的配合簽發(fā)冰凍報(bào)告的病理醫(yī)師,要有扎實(shí)的石蠟切片診斷基礎(chǔ),并經(jīng)過(guò)一定的冰凍切片診斷訓(xùn)練,熟悉冰凍切片的特點(diǎn)和人為的假象,能準(zhǔn)確辨認(rèn)冰凍切片的基本病變,在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提高診斷能力。鏡檢應(yīng)先用低倍鏡觀察組織結(jié)構(gòu),有無(wú)包膜及浸潤(rùn),然后用中、高倍鏡觀察細(xì)胞形態(tài)改變,切忌一開(kāi)始就在高倍鏡下緊盯病變的局部區(qū)域不放,片面以核分裂像作為診斷的依據(jù),核分裂像在很多良性及增生性病變中也很常見(jiàn)。冰凍診斷即要結(jié)合臨床和大體檢查,又要避免先入為主,以病變的客觀所見(jiàn)為依據(jù),全面分析,綜合判斷,閱片時(shí)要多考慮幾種疾病的可能,逐個(gè)排除,最后得出最恰當(dāng)?shù)脑\斷。術(shù)中診斷的關(guān)鍵是要確定良性或惡性病變,類(lèi)型難以確定的腫瘤,可報(bào)告為良性、惡性腫瘤,類(lèi)型待定。診斷時(shí)要嚴(yán)格把握惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)防假陽(yáng)性診斷,因?yàn)榧訇?yáng)性診斷會(huì)造成過(guò)度手術(shù),引起醫(yī)療糾紛或致殘的嚴(yán)重后果。對(duì)切片質(zhì)量不良、病變復(fù)雜,診斷疑