感染性心內(nèi)膜炎PPT【完整版】PPT

感染性心內(nèi)膜炎PPT定義細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜。分類一、根據(jù)病程1、急性(金黃色葡萄球菌)2、亞急性(草綠色鏈球菌) 二、根據(jù)臨床類別1、自體瓣膜性心內(nèi)膜炎2、人工瓣膜心內(nèi)膜炎3、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

發(fā)病機制1、亞急性感染性心內(nèi)膜炎(2/3)(1)血流動力學：合并器質(zhì)性心臟病,心臟瓣膜病及先天性心血管病，以二尖瓣與主動脈瓣為主。(2)非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎當心內(nèi)膜損傷后，膠原纖維暴露，促進血小板聚集和纖維蛋白沉著，形成無菌性血小板蛋白栓，加之病變瓣膜表面粗糙，細菌或其他病原微生物容易滯留，繁殖，進而發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，因而最常見于湍流與瘢痕處。

(3)短暫性菌血癥各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷(手術(shù)、器械操作等)常導致暫時性菌血癥?？谇唤M織損傷導致草綠色鏈球菌菌血癥；消化道和泌尿系生殖道創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌血癥。(4)細菌感染無菌性贅生物取決于發(fā)生菌血癥值頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量和細菌粘附無菌性贅生物的能力。

急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病機制不清楚，主要累及正常心內(nèi)膜。病原菌累及正常心內(nèi)膜，病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒性強，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。

1、心內(nèi)感染和局部擴散贅生物呈小結(jié)節(jié)狀或菜花狀，大小不一，擴散造成瓣環(huán)或心肌膿腫。2、贅生物碎片脫落致動脈栓塞3、血源性播散4、免疫系統(tǒng)激活：脾大、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、微血管炎。病理臨床表現(xiàn)一、全身性感染1、發(fā)熱最常見，常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上；2、不規(guī)則低熱，多在37.5℃-39℃之間，也可為間歇熱或弛張熱；3、伴有乏力、盜汗、進行性貧血、脾腫大，晚期可有杵狀指。二、心臟表現(xiàn)固有的心臟病的體征;由于贅生物的增長或脫落，瓣膜、腱索的破壞,雜音多變，或出現(xiàn)新的雜音；當感染波及房室束或室間隔，可引起房室傳導阻滯及束支傳導阻滯，心律失常少見，可有早搏或心房纖顫。三、周圍體征1、淤點：見于任何部位2、指甲下線狀出血3、Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑4、Osler結(jié)：指（趾）墊出現(xiàn)的痛性結(jié)節(jié)5、Janeway：手掌和腳底小的出血紅斑四、動脈栓塞(20-40%)可發(fā)生于身體的任何部位。左向右分流分先天性心血管病或右心內(nèi)膜炎時，肺栓塞常見。五、感染的非特異性癥狀脾大：病程大于6周者多見。貧血：早期呈輕中度貧血，晚期可有重度貧血。并發(fā)癥

一、心臟：1、心力衰竭：最常見，由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損最常見(75%)，其次為二尖瓣、三尖瓣。2、心肌膿腫：急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位。3、急性心肌梗死：冠狀動脈栓塞多見，以主動脈瓣感染時多見。4、化膿性心包炎5、心肌炎二、細菌性動脈瘤多見于亞急性者，受累動脈主要為近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢，一般見于病程晚期，多無癥狀。三、遷移性膿腫多見于急行者，受累器官為肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)。四、神經(jīng)系統(tǒng)腦栓塞：大腦中動脈及其分支最長受累；腦細菌性動脈瘤：多無癥狀；腦出血：腦梗塞或細菌性腦動脈瘤破裂；中毒性腦病：可有腦膜刺激征；腦膿腫化膿性腦膜炎五、腎臟腎動脈栓塞及腎梗死；免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎；腎膿腫。實驗室及其他檢查一、常規(guī)檢查1、血常規(guī)：有進行性貧血，白細胞計數(shù)正常或增高，血沉增快。2、尿常規(guī)：可有蛋白尿及血尿。二、血培養(yǎng)陽性可確診，并為選擇抗生素提供依據(jù)。

1、注意采血時間2、每次抽血量10ml，同時作需氧及厭氧培養(yǎng)；培養(yǎng)時間不少于三周；培養(yǎng)結(jié)果陽性，應作藥敏試驗。三、免疫學檢查高丙種球蛋白血癥，循環(huán)免疫復合物，類風濕因子陽性，血清補體降低。四、心電圖偶見AMI，房室或室內(nèi)傳導阻滯。五、X-線膿毒性肺栓塞所至肺炎：肺多發(fā)片狀影；左心衰：肺淤血，肺水腫；細菌性動脈瘤：主動脈增寬。六、超聲心動圖基礎病變表現(xiàn)心瓣膜或心內(nèi)膜壁有贅生物，但未發(fā)現(xiàn)贅生物不能排除IE。并發(fā)癥表現(xiàn)：瓣膜穿孔、關(guān)閉不全、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液。診斷標準（Duke診斷標準）主要診斷：(1）血培養(yǎng)陽性(2）心內(nèi)膜受累依據(jù)次要標準(1)易感因素(2)發(fā)熱(3)血管征象(4)免疫性征象(5）致病微生物感染診斷依據(jù)確診：2主要標準或1項主要標準+3個次要標準；疑診：滿足1項主要標準+1項次要標準或3項次要標準診斷及鑒別診斷早期診斷主要靠提高對本病的警惕，凡有器質(zhì)性心臟病病人有不明原因發(fā)熱持續(xù)一周以上，需考慮本病的可能。并應立即連續(xù)送血培養(yǎng)及藥敏試驗。血培養(yǎng)陽性可確診本病及其病原。治療一、抗生素的應用選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)股孛舾行浴？股刂委熢瓌t早期足量、聯(lián)合靜脈用藥病原微生物未明確前，經(jīng)驗性用藥分離出病原菌者根據(jù)藥敏結(jié)果用藥二、藥物選擇金黃色葡萄球菌萘夫西林,過敏或無效者用頭孢唑林；如青霉素或頭孢素無效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌青霉素+阿米替星真菌感染兩性霉素B或氟康唑二、外科治療

人工瓣膜置換術(shù)的適應癥：嚴重瓣膜反流致心力衰竭真菌心內(nèi)膜炎充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā)充分抗微生物藥物治療仍反復發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查，證實有贅生物(≥10mm)主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流治愈標準及復發(fā)治療后體溫恢復正常，脾臟縮小，癥狀消失者，在抗生素療程結(jié)束后的第一、第二及第六周分別作血培養(yǎng)，如臨床未見復發(fā)，血培養(yǎng)陰性，則可認為治愈。預后本病復發(fā)率約5-10%，多在停藥后6周復發(fā)，復發(fā)多與下列情況有關(guān)：①治療前病程長，②抗生素不敏感，劑量或療程不足，③有嚴重肺、腦或心內(nèi)膜的損害。有上述情況者治療時抗生素劑量應增大，療程應延長，復發(fā)病例再治療時，應采取聯(lián)合用藥，加大劑量和延長療程。預后未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月；治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病。預防注意口腔衛(wèi)生，及時處理各種感染病灶，高危患者施行手術(shù)或器械檢查前應給予抗生素預防。

THEEND!感染性心內(nèi)膜炎標準課件（優(yōu)選）感染性心內(nèi)膜炎標準課件Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內(nèi)膜動脈內(nèi)膜Infectiveendocarditis（IE）分類：特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌Infectiveendocarditis（IE）※自體瓣膜心內(nèi)膜炎

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自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%

急性者主要由金黃色葡萄球菌引起亞急性者草綠色鏈球菌最常見

其次：肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎

人工瓣膜心內(nèi)膜炎術(shù)后60天以內(nèi):早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術(shù)后60天以后:晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機制一、亞急性至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：1.血液動力因素亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，心臟瓣膜病(尤其是二尖瓣和主動脈瓣)；先天性心血管病(如室間隔缺損)等;贅生物附著在高速射流和湍流的下游。高壓腔瓣口先天缺損低壓腔1、血流動力學(下游）

主動脈主動脈瓣關(guān)閉不全瓣葉的心室面贅生物形成2.非細菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面的重要因素，常見于湍流區(qū)、瘢痕處、內(nèi)膜受損區(qū)。NBTE（非細菌性心內(nèi)膜炎）：內(nèi)皮受損—膠原暴露—血小板聚集—血小板沉積—非細菌贅生物形成

3.短暫性菌血癥

各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導致暫時性菌血癥循環(huán)中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生4.細菌感染無菌性贅生物①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量②細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌

二、急性發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動脈瓣常受累病理

:心內(nèi)感染和局部擴散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活

①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物臨床表現(xiàn):發(fā)熱全身不適、食欲不振、盜汗、頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。心臟雜音80％～85%

基礎心臟病繼發(fā)瓣膜損害三、周圍體征已不多見Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓線狀出血Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點周圍體征瘀點：以鎖骨以上皮膚及口腔、瞼結(jié)膜常見指和趾甲下線狀出血Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑動脈栓塞20％～40％腦、心臟、脾、腎、腸系膜、四肢、肺非特異性癥狀

1脾大見于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見

2貧血較常見，為慢性疾病性貧血

3杵狀指/趾并發(fā)癥一、心臟急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟二、細菌性動脈瘤多見于亞急性患者腦、內(nèi)臟、四肢近端主動脈晚期，無癥狀，為可們及的搏動性腫塊，如發(fā)生在腦、腸系膜動脈或其他深部組織的動脈時，往往直動脈瘤破裂出血時，方可確診。三、遷移性膿腫多見于急性患者肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)四、神經(jīng)系統(tǒng):

①腦栓塞；②腦細菌性動脈瘤；③腦出血；④中毒性腦??；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎后三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見實驗室和其他檢查常規(guī)檢驗

1、血尿、輕度蛋白尿

2、貧血、血沉增快免疫學

25%高免疫球蛋白血癥

80%免疫復合物陽性

50%類風濕因子陽性血培養(yǎng)診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗·亞急性

未經(jīng)治療：第1日間隔1小時采血3次培養(yǎng)次日無細菌生長再采血3次即開始治療已用抗生素：停藥2～7日后采血；·急性：入院即采血3次，之后馬上治療。四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導阻滯六、超聲心動圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達95%以上。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞

UCG還可明確基礎心臟病(瓣膜病、先心病）和心內(nèi)并發(fā)癥(瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液)

陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有細菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值診斷標準Duke診斷標準主要診斷標準兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全次要診斷標準：基礎心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點及Janeway損害免疫反應：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標準確診：

2項主要標準或1項主要標準十3項次要標準或5項次要標準疑診：1項主要標準+1項次要標準或3項次要標準鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等治療一、抗微生物藥物治療原則：早期應用：3次血培養(yǎng)后即開始治療充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時，據(jù)藥敏結(jié)果經(jīng)驗治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt

加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160～240mgqdiv

亞急性青霉素320～400萬q4～6h

或加慶大霉素已知致病微生物金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號）②