《金匱要略》見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾淺析

《金匱要略》見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾淺析

“當(dāng)你看到肝臟疾病時(shí)，你知道肝臟會傳播脾臟，你必須先檢查脾臟?！彼ā敖鸸纫I(lǐng)臟腑經(jīng)絡(luò)脈證”和“如果你沒有患有上工，你會怎么？”“如果你沒有病，你會看到肝臟生病，知道肝臟會傳播脾臟，你必須先控制脾臟?！?。四季脾旺不受邪,即勿補(bǔ)之……”。本條文從臟腑整體觀出發(fā),論述了疾病在臟腑間的傳變規(guī)律,及治未病的法則。這一規(guī)律從古至今一直指導(dǎo)著臨床。本文就學(xué)習(xí)體會作初步探討。1木性曲直,好調(diào)達(dá)肝為剛臟,主升主動,為納血之臟。肝在五行屬木,木性曲直,肝氣具有舒暢調(diào)達(dá)之性,喜調(diào)達(dá)惡抑郁。脾居中州,為太陰濕土,土爰稼穡,主運(yùn)化,喜燥惡濕,有生血統(tǒng)血之能,為“后天之本”。1.1脾得肝之疏達(dá),通利養(yǎng)肝肝的疏泄功能正常,氣機(jī)條暢,有助于脾胃的升清降濁,從而促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能。同時(shí)膽汁為肝之余氣所化,肝氣疏通暢達(dá),有助于膽汁的分泌排泄,從而促進(jìn)飲食物的消化吸收。因此脾得肝之疏泄,則運(yùn)化健旺,即《素問·寶命全形論》所云:“土得木而達(dá)”。唐宗海在《血證論·臟腑病機(jī)論》亦謂:“木之性主疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”及“肝屬木,能疏泄水谷,脾土得肝木之疏泄則飲食化……故肝為脾之主”。1.2肝為硬的養(yǎng)肝尚以養(yǎng)肝《內(nèi)經(jīng)》云:“肝藏血,主情志,性喜疏泄條達(dá),與氣血休戚相關(guān)”,表明了肝與脾胃之氣血生化的關(guān)系。肝主藏血,調(diào)節(jié)血量;脾主生血,統(tǒng)攝血液。肝藏瀉有度,血量得以正常調(diào)節(jié),氣血運(yùn)行通暢,有助于脾胃的運(yùn)化功能。脾氣健旺,生血有源,統(tǒng)血有權(quán),使肝有所藏。肝為剛臟,“將軍之官”,內(nèi)寓相火,體陰用陽。肝血充足,肝體得脾精的柔潤,使肝氣沖和條達(dá),不致剛烈,如《素問·經(jīng)脈別論篇》云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋”。1.3降轉(zhuǎn)樞以養(yǎng)胃脾胃是氣機(jī)升降之樞,升清降濁是人體氣機(jī)運(yùn)動的基本形式。臟腑氣化功能必得脾胃的樞轉(zhuǎn)才能發(fā)揮作用,肝用有脾胃升降轉(zhuǎn)樞,才不致遏滯,正如黃元御《四圣心源》中所說:“脾氣升則肝腎亦升,故水木不郁;胃氣降,則心肺亦降,故金氣不滯”。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦謂:“欲治肝者,原當(dāng)升脾降胃,培養(yǎng)中宮,俾中宮氣化、敦厚,以聽肝木之自理,即有時(shí)少用理肝之藥,亦不過為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品”。2肝脾不調(diào),則臥不安肝與脾在病理上相互影響。肝病可以傳脾,脾病也可以及肝。肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,導(dǎo)致脾失健運(yùn),形成精神抑郁,胸悶太息,納呆腹脹,腸鳴泄瀉等肝脾不調(diào)之候。若脾失健運(yùn),則血液生化無源而血虛,或統(tǒng)攝無權(quán)而出血,均可導(dǎo)致肝血不足。2.1肝脾不調(diào)之候肝病的常見證型分虛、實(shí)兩類。肝氣的疏泄功能不及導(dǎo)致“木不疏土”,常因抑郁傷肝,肝氣不舒,疏泄失常,肝氣郁結(jié)影響脾的運(yùn)化功能,形成精神抑郁,胸悶太息,納呆腹脹腸鳴泄瀉等肝脾不調(diào)之候,正如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“人多謂肝木過盛,可克傷脾土,即不能消食,不知肝木過弱,不能疏泄脾土,也不能消食”。唐容川亦謂:“木之性主疏泄,食氣入胃,必賴肝木之氣以疏之,而水谷乃化,設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲瀉中滿之癥在所難免”,唐容川指出了肝氣虛弱,疏泄失職導(dǎo)致脾失健運(yùn),谷食不化,與張錫純的觀點(diǎn)是一致的。2.2氣東南角,氣犯罪以養(yǎng)胃法為主,是將臟器結(jié)肝的疏泄功能太過,導(dǎo)致“木旺乘土”,常因暴怒傷肝,或氣郁日久化火,導(dǎo)致肝氣上逆,升發(fā)太過,肝氣上逆影響脾胃之氣的升降和正常轉(zhuǎn)輸。膽汁不能正常的分泌與排泄,可導(dǎo)致膽汁郁滯,影響飲食物的消化吸收,可出現(xiàn)食欲減退,口苦,厭食油膩,腹脹,腹痛等癥,即《素問》所謂“氣有余,則制己所勝”。反之,先有脾胃虛弱,不能耐受肝氣的克伐,而出現(xiàn)頭暈乏力、胸脅脹滿、納呆噯氣、腹痛泄瀉等表現(xiàn)時(shí),稱為“土虛木乘”,如《素問·五運(yùn)行大論篇》云:“其不及則己所不勝侮而乘之”。3如何準(zhǔn)備脾臟3.1肝、脾之實(shí)脾若肝氣橫逆,乘脾犯胃,“木旺乘土”,導(dǎo)致脾氣虛或運(yùn)化,升清功能失職,出現(xiàn)胸脅脹滿,腹痛腹瀉,納呆嘔吐等癥。即肝實(shí)傳脾,此時(shí)實(shí)脾應(yīng)補(bǔ)脾,即在脾虛的情況下,采用“甘味”之藥補(bǔ)脾氣、溫脾陽、滋脾陰、養(yǎng)脾血,加強(qiáng)脾胃生化氣血功能,防病邪入侵,又可濡養(yǎng)于肝,使“脾土不受邪”,如清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》中就曾提出:“夫木郁土位,古人制肝補(bǔ)脾,升陽散邪,皆理偏就和為治”,《著圓醫(yī)括》也謂:“見肝之病,當(dāng)先顧胃陰”,示人實(shí)脾是用甘緩,而不用苦燥之劑。3.2調(diào)脾消導(dǎo)法若肝氣虛弱,疏泄無力,相傳于脾,“木不疏土”導(dǎo)致氣機(jī)壅塞,脾氣不升,胃氣不降,脾胃失其健運(yùn)之職,水谷停滯難消。出現(xiàn)胸脅脹滿、腹脹腹?jié)M、噯腐吞酸,納呆厭食等癥。此時(shí)肝病實(shí)脾即調(diào)脾,即用調(diào)和消導(dǎo)之法,如清脾熱、化脾濕之法先使脾氣健運(yùn)起來,以防脾土壅滯,使其能維持正常的運(yùn)化功能,水谷得以運(yùn)轉(zhuǎn),精微不斷化生。此法自有“寓件于消”之意,如吳鞠通在論治法中指出“治中焦如衡,非平不安”。所以對中焦脾胃虛則補(bǔ)之、壅則消之調(diào)之、以和為順、以平為安,使其氣機(jī)升降運(yùn)轉(zhuǎn)正常,自有“實(shí)脾”防變之意。正如《難經(jīng)》云:“損其脾者,調(diào)其飲食,適其寒溫;損其肝者,緩共中”。另外《金匱要略》原文中有云:“四季脾旺不受邪,即勿補(bǔ)之”提示了若脾氣健旺,運(yùn)化正常,不易受邪,即勿補(bǔ)之。因此,治病當(dāng)辨虛實(shí),虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之。4胃不和則胃也不木本克土,若土氣壅滯,或脾胃濕熱或寒濕壅脾,不但不受木之所克,反而侮木,致使肝氣不得疏達(dá),稱為“土壅木郁”。癥見胃脘脹滿、納呆、惡心、泛酸、大便異常等。黃疸的病機(jī)與此相同。脾主運(yùn)化而惡濕,如飲食不節(jié),嗜酒肥甘,或外感濕熱之邪,均可導(dǎo)致脾胃功能受損,脾失健運(yùn),濕邪壅阻中焦,則脾胃升降失常,脾氣不升則肝氣郁結(jié)不能疏泄,胃氣不降,則膽汁的輸送排泄失常,濕邪郁遏,導(dǎo)致膽汁進(jìn)入血液,溢于肌膚,而發(fā)黃。正如《金匱要略·黃疸病》指出:“黃家所得,從濕得之”。5提出“則實(shí)、實(shí)腎、機(jī)”三大論點(diǎn),以養(yǎng)肝之法,以使肝虛實(shí)質(zhì)為前提,其又分以下三種途徑《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》原文“夫肝之病,補(bǔ)用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能傷腎,腎氣微弱,則水不行;水不行,則心火氣盛;心火氣盛,則傷肺,肺被傷,則金氣不行;金氣不行,則肝氣盛。故實(shí)脾,則肝自愈?！庇纱丝赏茢喑?肝虛實(shí)脾的規(guī)律,肝虛補(bǔ)脾,補(bǔ)脾即補(bǔ)土,補(bǔ)土則土旺,土旺克水引起水衰,水衰則制火不及而致火盛,火盛克金而致金衰,金衰則制木不及而致木旺。故實(shí)脾,則肝自愈。根據(jù)這個理論,脾虛可實(shí)腎。即脾虛補(bǔ)腎,補(bǔ)腎即補(bǔ)水,水旺克火引起火衰,火衰則制金不及而致金盛,金盛克木而致木衰,木衰則制土不及而致土盛。故實(shí)腎則脾自愈。由此類推,腎虛可實(shí)心,心虛可實(shí)肺,肺虛可實(shí)肝?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“虛虛實(shí)實(shí),補(bǔ)不足,損有余,是其義也”。同理肝實(shí)可瀉脾。瀉脾即瀉土,土衰則制水不及而致水盛,水盛克火而致火衰,火衰則制金不及而致金盛,金盛克木而致木衰,木行亢盛得以平復(fù)。由此類推,脾實(shí)可瀉水,水實(shí)可瀉火,火實(shí)可瀉金,金實(shí)可瀉木。6經(jīng)典治療原則中功能