牙周治療知情同意書

牙周基礎(chǔ)治療及手術(shù)知情同意書姓名：性別：年齡：電話：診斷：

1.牙周炎患者在治療前應(yīng)該去向醫(yī)生告知自身的系統(tǒng)性疾病，否則治療可能引起疾病加重，誘發(fā)不易控制的全身并發(fā)癥等2.牙周病的病情診斷一般需先進行詳細問診和牙周檢查以及x片檢查（包括全景片和根尖片），再擬定初步治療計劃。3.治療前須如實告知醫(yī)師自身健康狀況和系統(tǒng)性疾病及過敏史，以減少治療風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥4.牙周病治療通常需要就診多次，拔除無保留價值的患牙是獲得良好療效的前提，自我口腔保健和維護至關(guān)重要并需貫穿終身，否則牙周病很容易復(fù)發(fā)5.普通牙周潔治術(shù)能使牙齒清潔，但不能增白牙齒，不能去除其它原因（如胃?。┮鸬目诔?。6.普通牙周潔治術(shù)不包括去除牙面煙斑色素，如有要求須預(yù)約進行其他治療如噴砂潔牙術(shù)，但咬合面及牙面的窩溝點隙等處的色素不可能被完全清除。7.牙周治療期間可能出現(xiàn)輕度牙齦疼痛和出血，牙周治療后可使牙齦炎性腫脹消退(常表現(xiàn)為牙齦退縮)，牙根暴露后可能出現(xiàn)牙齒冷熱等敏感癥狀，多數(shù)患者都能逐步自行緩解，必要時需進一步檢查治療。8.牙周治療后，由于牙石被清除以及牙齦炎消退，可能會出現(xiàn)牙縫增大，牙齒松動度暫時性增大，食物嵌塞增多等情況，但可徹底遏制牙周病的繼續(xù)破壞進展。9．牙周治療不能解決因牙根暴露，楔狀缺損及齲病，牙周牙髓聯(lián)合病變，不良充填體等引起的冷熱敏感，疼痛，牙齦紅腫等癥狀，此類疾病需另行牙體牙髓診治。10．正規(guī)的牙周治療并不會對您的正常牙體組織，充填體，修復(fù)體，種植體和正畸裝置產(chǎn)生直接損害。11．基礎(chǔ)治療只是控制牙周炎癥，無法修復(fù)已經(jīng)破壞的組織，個別牙位可能需要牙周手術(shù)治療。12.個別患者齦下刮治，根面平整需要進行多次，牙周治療周期長。13.若您在牙周手術(shù)治療過程中使用了麻醉藥，提前告知麻醉過敏史，過程中可能引起一些不適癥狀應(yīng)及時跟醫(yī)生溝通，麻醉效應(yīng)（通常2～3小時）后方可進食，以避免不必要的創(chuàng)傷14．醫(yī)師將對您進行個性化的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，遵守醫(yī)囑是獲得最佳療效的基礎(chǔ)15．如未能按約就診，又未提前與醫(yī)師聯(lián)系者，將視為自動放棄治療。醫(yī)師將無法向您保證療效。

患者應(yīng)向醫(yī)生如實告知可能影響治療和療效的全身情況、既往史和治療史。我已詳細閱讀并完全知曉上述內(nèi)容，理解醫(yī)師介紹的牙周治療的目的和必要性，同意配合醫(yī)師完成整個療程并承擔(dān)可能的醫(yī)療風(fēng)險，接受診治過程所需的時間并同意支付所需全部費用。

患者理解并同意上述條款，授權(quán)并同意手術(shù)?；颊吆炞郑罕O(jiān)護人或患者家屬簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名：日期：年月日投資合作協(xié)議書甲方(投資方)：住所地：法定代表人：乙方（被投資方）：住所地：法定代表人：鑒于：甲方擬對乙方與江西國宇房地產(chǎn)開發(fā)公司龍安花園合作項目進行項目投資，乙方意愿與甲方共同投資，雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，本著互惠互利的原則，就雙方投資份額、事務(wù)執(zhí)行及利潤分成等事宜達成如下協(xié)議，以共同遵守。第一條投資項目具體情況龍安花園項目，位于南昌縣匯仁大道；此項目甲方預(yù)計投資人民幣伍仟萬元整，具體乙方對該項目的投資總額與甲方無關(guān)。第二條投資方式在此項目預(yù)計總投資額中，甲方出資人民幣5000萬元，甲以其實際控制人徐國仔直接匯款給江西國宇房地產(chǎn)開發(fā)公司(以下簡稱標(biāo)的公司)，標(biāo)的公司開具收據(jù)給乙方。如項目運轉(zhuǎn)資金不足的話與甲方無關(guān)，乙方應(yīng)自已追加項目投資。第三條甲方應(yīng)按照項目開展進度要求，依據(jù)甲方按出資額度在___年____月____日前應(yīng)全部把資金籌集到位。第四條約定利潤分享和虧損不分擔(dān)甲方按其出資額固定享受利潤分成4200萬元，如乙方經(jīng)營發(fā)生虧損，甲方同樣享受投資利潤分紅4200萬元，并不承擔(dān)投資的虧損。甲方收回的投資款和乙方分配的利潤必須匯往甲方的指定賬戶，如甲方要求不往指定賬戶匯款的，甲方必須出具委托付款書，同時，由此產(chǎn)生的稅收及其他法律風(fēng)險由甲方負責(zé)，與乙方無關(guān)。第五條利潤分配期限雙方同意在項目合作期間，被投資項目將投資利潤分配給乙方后30天內(nèi)，甲方可要求乙方按一定的額度分配投資利潤。第六條事務(wù)執(zhí)行1、甲方委托乙方代表全體共同投資人執(zhí)行共同投資的項目的日常事務(wù)，包括但不限于管理執(zhí)行投資日常事務(wù)，對外全權(quán)與第三方簽訂協(xié)議等法律文書。2、甲方應(yīng)享有固定收益權(quán)，無權(quán)了解共同投資的項目的經(jīng)營狀況和財務(wù)狀況，不得干涉乙方對共同投資事宜的處理；3、乙方執(zhí)行共同投資事務(wù)所產(chǎn)生的收益歸甲乙雙方，甲方享有固定分紅，所產(chǎn)生的虧損或者民事責(zé)任，由乙方承擔(dān)；4、乙方在執(zhí)行事務(wù)時如不遵守本協(xié)議而造成其甲方損失時，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任；第七條投資的收回1、甲方優(yōu)先享有投資回收權(quán)；2、甲方不得轉(zhuǎn)讓其收益權(quán)，否則乙方有權(quán)拒付乙方的分紅金額。第八條違約責(zé)任1、甲方未按期繳納或繳足出資的，應(yīng)當(dāng)賠償由此給其他投資人造成的損失；如果逾期十天仍未繳足出資，按退出投資項目處理。2、甲方不能以在乙方投資的分紅權(quán)出質(zhì)，如有此行為則此行為無效或者作為退出投資項目處理，由此給乙方造成損失的，承擔(dān)賠償責(zé)任。按退出投資項目處理是指，將其已投入的出資額予以返還（具體內(nèi)容各方協(xié)商）第九條其他1、本協(xié)議未盡事宜由共同投資人