12局部望診課件

第二節(jié)局部望診局部望診是在全身望診基礎(chǔ)上，再根據(jù)診病的需要，對病人的某些局部表現(xiàn)進(jìn)行深入、細(xì)致的觀察。局部望診的意義：可進(jìn)一步深入、細(xì)致地了解病情，補(bǔ)充全身望診的不足，有利于診察局部和全身的病變。包括望頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚、小兒食指絡(luò)脈第二節(jié)局部望診局部望診是在全身望診基礎(chǔ)上，再根據(jù)診病1一、望頭面

（一）望頭部頭又為諸陽之會，手足三陽經(jīng)及督脈皆上行于頭:

陽明經(jīng)與任脈行于頭前，

太陽經(jīng)與督脈行于頭后，

少陽經(jīng)行于頭兩側(cè)，足厥陰經(jīng)系目系達(dá)巔頂。臟腑精氣皆上榮于頭。一、望頭面

（一）望頭部頭又為諸陽之會，2頭為精明之府，中藏腦髓，為元神所居之處。腦為髓海，為腎所主，腎之華在發(fā)，發(fā)為血之余。故望頭部的情況，主要可以診察腎、腦的病變和臟腑精氣的盛衰。頭為精明之府，中藏腦髓，為元神所居之處。故望頭部的情31、望頭顱頭形的大小異常和畸形多見于正值顱骨發(fā)育期的嬰幼兒。正常頭顱的大小以頭圍來衡量：

一般新生兒約34cm，6個月時約42cm，1周歲時約45cm，2周歲時約47cm，3周歲時約48.5cm，明顯超出此范圍者為頭顱過大，反之為頭顱過小。1、望頭顱頭形的大小異常和畸形多見于正值顱骨發(fā)育期的嬰幼兒。4（1）巨顱：小兒頭顱膨大呈圓形，面部較小，智力低下者——先天不足，水液停聚于腦頭顱異常（2）小顱：頭顱狹小，頂部尖突高起，顱縫早合，智力低下——

腎精不足，顱骨發(fā)育不良（1）巨顱：小兒頭顱膨大呈圓形，面部較小，智力低下者——512局部望診［課件］612局部望診［課件］7

（3）解顱：囟門遲閉----

先天腎氣不足,或脾胃虛弱，發(fā)育不良,多見于佝僂病常伴五軟（頭、項、手足、肌肉、口軟）和五遲（立、行、發(fā)、齒、語遲）3、望動態(tài)頭搖不能自主----多屬風(fēng)病

陰血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動或為老年氣血虛衰、腦神失養(yǎng)3、望動態(tài)頭搖不能自主----多屬風(fēng)病8原理：

頭發(fā)的生長與腎氣和精血的盛衰密切相關(guān)：腎之華在發(fā)，發(fā)為血之余。意義：診察腎氣的盛衰和精血的盈虧原理：頭發(fā)的生長與腎氣和精血的盛衰密切相關(guān)：腎之華在9發(fā)黃：干枯發(fā)黃，稀疏易落——精血不足。見于慢性病虛損患者或大病后發(fā)白：青年白發(fā)。伴耳鳴腰酸——腎虛。伴失眠健忘——勞神傷血。與先天稟賦有關(guān)者，不屬病態(tài)。（1）發(fā)色（1）發(fā)色10發(fā)稀不長或發(fā)疏易斷——腎虛、精血不足、陰虛血燥小兒發(fā)稀疏黃，生長遲緩——先天不足、后天失養(yǎng)、脾腎虧虛（2）發(fā)質(zhì)（2）發(fā)質(zhì)11突然片狀脫發(fā)，顯現(xiàn)光亮頭皮—斑禿多為血虛受風(fēng)、情緒失調(diào)，損傷精血（3）脫發(fā)青壯年頭發(fā)稀疏易落，伴有腰膝酸軟者--腎虛頭皮發(fā)癢、多屑、多脂者----血熱化燥、或兼痰濕（3）脫發(fā)青壯年頭發(fā)稀疏易落，伴有腰膝酸軟者--腎虛頭皮發(fā)癢12（二）望面部(面容異常)1.面腫：多見于水腫病陽水——外感風(fēng)邪，肺失宣降（眼瞼先腫）陰水——脾腎陽虛，水濕泛溢（下肢先腫）心腎陽衰、血行瘀阻、水氣凌心——兼見面唇青紫、心悸氣促、不能平臥

（二）望面部(面容異常)1.面腫：多見于水腫病13表現(xiàn)：一側(cè)或雙側(cè)腮部以耳垂為中心的腫起、邊緣不清，按之有柔韌感或壓痛者，常為“痄腮”。病機(jī)：外感溫毒。2.腮腫發(fā)頤：顴下頜上耳前發(fā)紅腫起，伴寒熱、疼痛。病機(jī)：陽明熱毒上攻。腮腺腫瘤：耳下腮部腫塊，不紅不熱。表現(xiàn)：一側(cè)或雙側(cè)腮部以耳垂為中心的腫起、邊緣不清，按之有柔韌14即面部肌肉消瘦、兩顴高聳、眼窩、頰部凹陷----多屬氣血虛衰，臟腑精氣耗竭，慢性病的重危階段3.面削顴聳(面脫)即面部肌肉消瘦、兩顴高聳、3.面削顴聳(面脫)15

又稱口眼歪斜，表現(xiàn)為口角向健側(cè)喎邪，眼瞼不能閉合，鼻唇溝變淺。

如無半身癱瘓者——風(fēng)邪中絡(luò)，如兼有半身癱瘓者，則為中風(fēng)病，

4.口眼喎斜又稱口眼歪斜，4.口眼喎斜16（1）驚恐貌---多見于小兒驚風(fēng)、狂犬病、癭瘤等5.特殊面容2）“苦笑貌”——新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)等3）“獅面貌”——麻風(fēng)病目為肝之竅，心神之使，五臟六腑之精氣皆上注于目，而與心、肝、腎的關(guān)系更為密切，可以反映臟腑精氣的盛衰二、望五官

（一）、望目5.特殊面容2）“苦笑貌”——新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)等3）“17目的五臟分屬古人將目之不同的部位分屬于五臟，用以診察相應(yīng)臟腑的病變，此即稱為“五輪學(xué)說”。五輪部位五臟分屬水輪瞳仁腎風(fēng)輪黑睛肝血輪兩眥心氣輪白睛肺肉輪眼瞼脾目的五臟分屬古人將目之不同的部位分屬于五臟，用以診察相應(yīng)臟腑181.目神眼睛黑白分明，精彩內(nèi)含，神光充沛，有眵有淚，視物清晰，是眼有神——雖病易治。白睛暗濁，黑睛色滯，失卻精彩，浮光暴露，無眵無淚，視物模糊，是眼無神——病屬難治。1.目神眼睛黑白分明，精彩內(nèi)含，神光充沛，有眵有淚，視物清晰192、目色正常人：眼瞼內(nèi)（瞼結(jié)膜）與兩眥紅潤，白睛（鞏膜）白色，黑睛（虹膜）褐色或棕色，角膜無色透明。①目赤腫痛—實熱證┌白睛紅赤——為肺火或外感風(fēng)熱├兩眥赤痛——為心火├瞼緣赤爛——為脾經(jīng)濕熱└全目赤腫——為肝經(jīng)風(fēng)熱2、目色正常人：①目赤腫痛—實熱證┌白睛紅赤——為20黃疸—多由濕熱或寒濕內(nèi)蘊(yùn)，膽汁外溢所致。②白睛發(fā)黃黃疸：色黃均勻無隆起，眼球周圍明顯，近黑睛愈淺。脂肪沉著：稍隆起的淡黃色斑塊，瞼裂部最明顯。③目眥淡白多屬血虛、失血——血少不能上榮于目④目胞色黑晦暗腎精虧耗，或腎虛水泛或寒濕下注。黃疸—②白睛發(fā)黃黃疸：色黃均勻無隆起，眼球周圍明顯，近21⑤眼生翳膜黑睛灰白昏濁---目生翳邪毒侵襲，或肝膽實火上攻，或濕熱熏蒸，或陰虛火炎，使黑睛受傷。目生翳是黑睛疾病的主要病變形式和必有癥狀眼外傷及某些全身疾病、小兒疳積等也可見⑤眼生翳膜黑睛灰白昏濁---目生翳223、目形目胞浮腫：為水腫的常見表現(xiàn)。因目胞屬脾，脾惡濕，且該處組織疏松，故水腫可先見于目胞。觀察此處微腫可早期發(fā)現(xiàn)水腫。但健康人低枕睡眠后一時性胞瞼微腫不屬病態(tài)。3、目形目胞浮腫：為水腫的常見表現(xiàn)。23多為傷津耗液或氣血不足。可見于嘔瀉傷津或氣血虛衰的病人。若久病重病眼窩深陷，甚則視不見人，則為臟腑精氣竭絕，屬病危。眼窩凹陷多為傷津耗液或氣血不足。眼窩凹陷24眼球突出兼頸前微腫，急躁易怒者，為癭病，因肝郁化火，痰氣壅結(jié)所致。眼球突出兼見氣喘胸滿者，屬肺脹。因痰濁阻肺，肺失宣降。針眼胞瞼邊緣，起核如麥粒，紅腫較輕風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊(yùn)熱上攻眼丹：紅腫較重，胞瞼漫腫風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊(yùn)熱上攻眼球突出兼見氣喘胸滿者，屬肺脹。針眼胞瞼邊緣，起核如麥粒，紅254、目態(tài)正常人瞳孔圓形，雙側(cè)等大，直徑約為3～4mm，對光反應(yīng)靈敏，眼球運動隨意、靈活（1）瞳孔縮小(直徑＜2mm(1)西藥、眼部疾病川烏、草烏、毒蕈、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4、目態(tài)正常人瞳孔圓形，雙側(cè)等大，（1）瞳孔縮小(直徑＜2m26腎精耗竭之危候。兩側(cè)瞳孔完全散大則是臨床死亡的指征之一。如一側(cè)瞳孔逐漸散大，可見于中風(fēng)或顱腦外傷病人，亦屬危候。亦可見于青風(fēng)內(nèi)障（青光眼）病人。（2）瞳孔散大（2）瞳孔散大27病人兩眼固定，不能轉(zhuǎn)動。瞪目直視---固定前視戴眼反折---固定上視橫目斜視---固定側(cè)視多屬肝風(fēng)內(nèi)動之征，常有神昏、抽搐，屬病重；或見于臟腑精氣將絕，或痰熱內(nèi)閉證。（3）目睛凝視戴眼反折固定上視兩目上視，不能轉(zhuǎn)動，項強(qiáng)抽搐，角弓反張。屬病危。病人兩眼固定，不能轉(zhuǎn)動。（3）目睛凝視戴眼反折固定上視兩目上28（4）閉目障礙露睛：睡后眼瞼未閉，睛珠外露。病機(jī)：脾氣虛弱；吐瀉傷津。為清陽不升，胞瞼失養(yǎng)，啟閉失司。雙目閉合障礙：多為癭病；單側(cè)閉合障礙：多為風(fēng)中面絡(luò)。（4）閉目障礙露睛：睡后眼瞼未閉，睛珠外露。雙目閉合障礙：多29雙瞼下垂——屬先天不足，脾腎雙虧。單瞼下垂——脾虛氣弱，或中風(fēng)、外傷。（5）瞼廢：胞瞼下垂胞瞼無力張開而上瞼下垂（5）瞼廢：胞瞼下垂30（二）望鼻

鼻居面部中央，為肺之竅；鼻稱明堂，脾應(yīng)之。鼻周圍有各臟腑的相應(yīng)部位，鼻梁年壽處屬肝，鼻頭應(yīng)脾，鼻翼屬胃，足陽明胃經(jīng)分布于鼻旁。望鼻不僅可以診察肺和脾胃的病變，而且還可以判斷臟腑的虛實、病情輕重和預(yù)后。（二）望鼻鼻居面部中央，為肺之竅；鼻稱明堂，脾應(yīng)之。31（1）色澤異常鼻端微黃明潤——新病，雖病而胃氣未傷，屬輕病；久病為胃氣來復(fù)。正常人鼻色紅黃隱隱，明潤光澤，是胃氣充足的表現(xiàn)。（1）色澤異常鼻端微黃明潤——正常人鼻色紅黃隱隱，明潤光澤，32肺脾蘊(yùn)熱鼻端色赤——鼻端色白——氣血虧虛，或失血病人鼻端色青陰寒腹痛鼻端色黑腎虛寒水內(nèi)?！嵌嘶薨怠⒖蓍隆笟庖阉?，屬病重肺脾蘊(yùn)熱鼻端色赤——鼻端色白——氣血虧虛，或失血病人鼻端色青332.形態(tài)異常鼻紅腫生癤——胃熱或血熱。鼻端生紅色粉刺“酒齄鼻”——肺胃蘊(yùn)熱，血瘀成齄——鼻柱潰陷，眉毛脫落梅毒、麻風(fēng)惡候——2.形態(tài)異常鼻紅腫生癤——胃熱或血熱。鼻端生紅色粉刺“酒齄鼻34麻風(fēng)病是由麻風(fēng)桿菌引起的一種慢性傳染病。主要侵犯皮膚、粘膜和周圍神經(jīng)，也可侵犯深部組織和器官。主要病變在皮膚和周圍神經(jīng)。本病在世界范圍內(nèi)流行甚廣，臨床表現(xiàn)為麻木性皮膚損害、神經(jīng)粗大，嚴(yán)重者甚至肢端殘廢。本病在世界上流行甚廣，主要分布于亞洲、非洲及拉丁美洲。我國則流行于廣東、廣西、四川、云南以及青海等省、自治區(qū)。麻風(fēng)病是由麻風(fēng)桿菌引起的一種慢性傳染病。35肺熱壅盛或哮喘病人，病重表現(xiàn)是肺氣不宣，呼吸困難鼻翼煽動若病重出現(xiàn)鼻孔煽張，喘而額汗如油——是肺氣衰竭之危候。3.鼻道病變鼻塞流涕—外感表證┤┌流清涕者——屬風(fēng)寒表證。└流濁涕者——屬風(fēng)熱表證。肺熱壅盛或哮喘病人，病重表現(xiàn)鼻翼煽動若病重出現(xiàn)鼻孔煽張，喘而36鼻流腥臭膿濁涕——外邪侵襲，或膽經(jīng)濕熱上攻鼻淵鼻衄鼻腔出血——肺胃蘊(yùn)熱、或陰虛肺燥灼傷鼻絡(luò)或外傷

鼻痔鼻孔內(nèi)贅生柔軟、半透明的光滑小肉，撐塞鼻孔，氣息難通----鼻息肉（鼻痔）濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)鼻竅

鼻流腥臭膿濁涕——外邪侵襲，或膽經(jīng)濕熱上攻鼻淵鼻衄鼻37（三）望耳

腎開竅于耳，心寄竅于耳，手足少陽經(jīng)脈布于耳，手足太陽經(jīng)足陽明經(jīng)也分布于耳或耳周圍。在耳廓上有全身臟器和肢體的反應(yīng)點，而尤與腎、膽的關(guān)系密切，所以望耳可診察腎、膽和全身的病變。主要是觀察耳殼色澤、形態(tài)及分泌物的變化?！白诿}之所聚”（三）望耳腎開竅于耳，心寄竅于耳，“宗脈之所聚”3812局部望診［課件］391.耳的色澤異常耳輪淡白——氣血虧虛。耳輪紅腫——肝膽濕熱，或熱毒上攻。耳輪青黑—陰寒內(nèi)盛，或有劇痛。正常耳廓色澤紅潤。氣血充足的表現(xiàn)。1.耳的色澤異常耳輪淡白——氣血虧虛。正常耳廓色澤紅潤。40腎精虧耗，精不上榮，病重。見于溫病晚期耗傷腎陰及下消等。耳輪枯黑小兒耳背有紅絡(luò)，耳根發(fā)涼多為出麻疹先兆腎精虧耗，精不上榮，病重。耳輪枯黑小兒耳背有紅絡(luò)，耳根發(fā)涼多412.耳的形態(tài)異常耳廓瘦小而薄——多屬先天虧虛，腎氣不足。耳廓干枯萎縮——多屬腎精耗竭之危候。耳廓皮膚甲錯——可見于血瘀日久的病人。耳廓腫大——邪氣充盛。

正常耳廓厚大。是腎氣充足的表現(xiàn)。3.耳內(nèi)病變耳內(nèi)流膿水，稱為“膿耳”。多肝膽濕熱后期轉(zhuǎn)虛——多屬腎陰虧虛、虛火上炎。2.耳的形態(tài)異常耳廓瘦小而薄——多屬先天虧虛，腎氣不足。正常42耳道內(nèi)贅生小肉團(tuán)

－耳痔，濕熱痰火上逆，氣血瘀滯耳道。耳內(nèi)局部腫痛，伴有耳廓牽拉疼痛－耳道癤腫，邪熱搏結(jié)所致。若外傷后耳內(nèi)有血水流出，

－應(yīng)考慮顱底骨折，屬病危。耳道內(nèi)贅生小肉團(tuán)43（四）望口唇

脾開竅于口，其華在唇，手足陽明經(jīng)環(huán)繞口唇，診察脾與胃的病變。1.色澤唇色紅潤——胃氣充足，氣血調(diào)勻。唇色淡白——多屬血虛或失血唇色深紅熱邪亢盛（四）望口唇脾開竅于口，其華在唇，手足陽明經(jīng)環(huán)繞口唇，1.44血瘀證，見于心氣、心陽虛衰或嚴(yán)重呼困。唇色青紫唇色青黑寒盛、痛極血脈凝滯，血絡(luò)郁阻2.形態(tài)口唇干燥——津傷。燥熱傷津，或陰虛液虧口唇糜爛脾胃積熱上攻，熱邪灼傷唇部。唇內(nèi)潰爛，色淡紅—虛火上炎唇邊生瘡，紅腫疼痛—心脾積熱血瘀證，唇色青紫唇色青黑寒盛、痛極血脈凝滯，血絡(luò)郁阻2.形45小兒多屬脾氣虛弱成人多為風(fēng)中絡(luò)脈或中風(fēng)后遺癥口角流涎口瘡唇內(nèi)、口腔肌膜出現(xiàn)灰白色小潰瘍，周圍紅暈，局部灼痛，——心脾積熱，上蒸口腔小兒多屬脾氣虛弱成人多為風(fēng)中絡(luò)脈口角流涎口瘡唇內(nèi)、口46小兒口腔、舌上滿布白斑如雪片——感受邪毒，濕熱穢濁之氣上熏口舌

鵝口瘡?fù)么剑合忍彀l(fā)育畸形。人中溝變平、口舌翻卷不能覆齒：——脾氣將絕小兒口腔、舌上滿布白斑如雪片——鵝口瘡?fù)么剑合忍?73.動態(tài)口撮：也稱撮口。即上下口唇緊聚，不能吮乳，可見于新生兒臍風(fēng)。若見角弓反張，多為破傷風(fēng)病人?！锻\遵經(jīng)》口形六態(tài)口喎口僻，即口角向一側(cè)歪斜------風(fēng)邪中絡(luò)，或見于中風(fēng)，為風(fēng)痰阻絡(luò)3.動態(tài)口撮：也稱撮口。《望診遵經(jīng)》口喎口僻，即口角向48口張——口開不閉，屬虛證?？趶埲玺~口，張口氣直，但出不入，肺氣將絕，病危。口噤——即口閉而難開，牙關(guān)緊閉，屬實證，可見于癇病、中風(fēng)、驚風(fēng)、破傷風(fēng)、中毒?？谛瘟鶓B(tài)口張——口開不閉，屬虛證。口形六態(tài)49口振，即戰(zhàn)栗鼓頜，口唇振搖——多為陽衰寒勝或邪正相爭劇烈。

見于外感寒邪，溫病、傷寒欲作戰(zhàn)汗或瘧疾發(fā)作?？趧印纯诮浅竸樱荒茏越?。多為動風(fēng)之象?？谛瘟鶓B(tài)口形六態(tài)50（五）望齒與齦齒為骨之余，骨為腎所主，齦為手足陽明經(jīng)分布之處診察腎、胃的病變，津液的盈虧。對溫病的辨證意義重大（五）望齒與齦齒為骨之余，骨為腎所主，對溫病的辨證意義重大51正常人牙齒潔白潤澤而堅固，是腎氣旺盛、津液充足的表現(xiàn)。牙齒干燥——胃陰已傷。齒燥如石——陽明熱甚，津液大傷。齒燥如枯骨——腎陰枯竭，見于溫?zé)岵〉耐砥?，屬病重?、望齒(1)色澤牙齒干燥正常人牙齒潔白潤澤而堅固，1、望齒(1)色澤牙齒干燥52牙齒枯黃脫落——久病屬骨絕，病重。齒焦有垢----胃腎熱盛，但氣液未竭。齒焦無垢----胃腎熱甚，氣液已竭。(2)動態(tài)牙齒松動，齒根外露---腎虛，老人。牙關(guān)緊閉---肝風(fēng)內(nèi)動。咬牙嚙齒---熱極生風(fēng)。睡中咬牙嚙齒---胃熱、蟲積、消化不良，或常人牙齒枯黃脫落——久病屬骨絕，病重。(2)動態(tài)牙齒松動，齒532、望齦齒齦淡白——血虛或氣血兩虛正常人齒齦淡紅而潤澤，胃氣充足，氣血調(diào)勻。齒齦紅腫疼痛——胃火亢盛

齒衄兼見齒齦紅腫疼痛者胃火上炎，灼傷齦絡(luò)兼見齒齦不紅不痛微腫者脾不統(tǒng)血，或腎虛虛火上炎牙齦萎縮——腎虛2、望齦齒齦淡白——血虛或氣血兩虛正常人齒齦淡紅而潤澤，胃氣54（六）望咽喉

咽喉為肺、胃之門戶，是呼吸、進(jìn)食的通道，足少陰腎經(jīng)循咽喉挾舌本，故望咽喉主要可以診察肺、胃、腎的病變。方法：讓患者坐于椅上，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”聲，醫(yī)生用壓舌板在舌體前2／3與后1／3交界處迅速下壓，此時軟腭上抬，即可進(jìn)行觀察。觀察時應(yīng)注意色澤、形態(tài)變化和有無膿點、假膜等。（六）望咽喉咽喉為肺、胃之門戶，是呼吸、進(jìn)食的通道，足少陰55色淡紅潤澤，不痛不腫，呼吸通暢，發(fā)音正常，食物下咽順利無阻。正常表現(xiàn)1.形色咽部紅腫灼痛——實熱證肺胃熱毒壅盛咽部嫩紅，腫痛不顯——腎陰虧虛，虛火上炎咽喉色淡紅不腫，微痛反復(fù)發(fā)作，或咽喉干咳——為氣陰兩虧。色淡紅潤澤，不痛不腫，正常表現(xiàn)1.形色咽部紅腫灼痛——實熱證56乳蛾乳蛾——一側(cè)或兩側(cè)喉核紅腫疼痛，形如乳頭或乳蛾，表面或有黃白色膿點。

肺胃熱盛，火毒薰蒸。白喉白喉——偽膜色灰白，堅韌不易剝?nèi)?，重剝出血旋即?fù)生。（烈性傳染病）

外感火熱疫邪。2.膿液咽部紅腫高突，壓之柔軟——成膿壓之堅硬——未成膿紅腫潰破后出膿黃稠——實熱證清稀——虛寒證乳蛾乳蛾——一側(cè)或兩側(cè)喉核紅腫疼痛，白喉白喉——偽膜色灰白，57三、望軀體

（一）望頸項頸項是連接頭部和軀干的部分，其前面稱頸，后面稱項。內(nèi)有氣管、食道、脊髓和主要動脈，是飲食、呼吸和氣血精津的要道。三、望軀體

（一）望頸項頸項是連接頭部和軀干的部分，581、外形正常人頸項直立，兩側(cè)對稱，氣管居中，男性喉結(jié)突出，女性不顯，頸動脈搏動在安靜時不明顯。1、外形正常人頸項直立，59

頸前結(jié)喉處有腫塊突起，或大或小，或單側(cè)或雙側(cè)，可隨吞咽上下移動者，多因肝郁氣滯痰凝，或與地方水土有關(guān)。

（1）癭瘤（2）瘰疬頸側(cè)頜下有腫塊如豆，累累如串珠者，-----因肺腎陰虛，虛火內(nèi)灼，煉液為痰或外感風(fēng)火時毒，挾痰結(jié)于頸部。頸前結(jié)喉處有腫塊突起，或大或小，（1）癭瘤（2）瘰60

（3）頸瘺(鼠瘺)頸部癰腫、瘰疬潰破后，久不收口，形成管道。-----痰火久結(jié)，氣血凝滯，潰破成膿。（4）項癰、頸癰頸、項部焮紅漫腫，疼痛灼熱，甚至潰爛流膿——風(fēng)熱邪毒蘊(yùn)結(jié)，氣血壅滯，痰毒互結(jié)于頸項。（3）頸瘺(鼠瘺)（4）項癰、頸癰頸、項部焮紅漫腫61氣管不居中，向一側(cè)偏移，前者氣管移向健側(cè)，為水飲或氣體壓迫；后者氣管移向患側(cè)，為腫瘤牽拉所致。多見于懸飲病、氣胸、石癭、肉癭和肺部腫瘤的病人。（5）氣管偏移氣管不居中，向一側(cè)偏移，（5）氣管偏移622、動態(tài)正常人的頸項轉(zhuǎn)側(cè)俯仰自如，其活動范圍是：左右旋轉(zhuǎn)各30°，前屈30°，后仰30°，左右側(cè)屈45°。2、動態(tài)正常人的頸項轉(zhuǎn)側(cè)俯仰自如，其活動范圍是：63頭項強(qiáng)痛不舒，兼惡寒發(fā)熱等癥，-----外感風(fēng)寒，經(jīng)氣不利。項部強(qiáng)直，不能前俯，兼壯熱神昏抽搐，-----火熱內(nèi)盛、燔灼肝經(jīng)，或腦髓有病。（1）項強(qiáng)----項部拘緊或強(qiáng)硬。睡眠之后，項強(qiáng)而痛，無它癥狀----落枕頭項強(qiáng)痛不舒，兼惡寒發(fā)熱等癥，（1）項強(qiáng)----項部拘緊64小兒為先天不足，腎精虧損，發(fā)育不良----佝僂病等患兒。久病重病頸項軟弱，頭垂不抬，目眶深陷----臟腑精氣衰竭之象，屬病危。（2）項軟---頸項軟弱，抬頭無力。（3）頸脈異常在安靜狀態(tài)時出現(xiàn)頸側(cè)人迎脈搏動明顯見于肝陽上亢（如高血壓?。┖脱撝刈C。小兒為先天不足，腎精虧損，發(fā)育不良（2）項軟---頸項軟65頸脈怒張坐位時頸脈明顯怒張，平臥時更甚者，或兼有搏動，病人面青唇紫、浮腫者，見于心血瘀阻、肺氣壅滯和心腎陽衰、水氣凌心的病人。（二）、望胸脅

1、外形診察心肺的病變和宗氣的盛衰及乳房疾患。正常人胸廓外形呈橢圓形，兩側(cè)對稱，左右徑大于前后徑［比例約為1.5:1］。頸脈怒張坐位時頸脈明顯怒張，平臥時更甚者，或兼有搏動，病人面66

前后徑小于左右徑的一半，呈扁平狀，鎖骨突出，鎖骨上下窩凹陷，----肺腎陰虛或氣陰兩虛的病人（1）扁平胸

（2）桶狀胸胸廓呈圓桶狀——肺脹胸廓較正常人圓，前后徑與左右徑約相等，鎖骨上下窩平展，肋間增寬且飽滿，----多因久病咳喘，耗傷肺腎以致肺氣不宣而壅滯，日久致成胸廓變形。前后徑小于左右徑的一半，（1）扁平胸（2）桶狀胸胸廓67雞胸：胸骨下部明顯向前突，肋骨側(cè)壁凹陷，形如雞胸漏斗胸：胸骨劍突顯著內(nèi)陷，形似漏斗肋如串珠：肋骨與肋軟骨連接處明顯隆起，狀如串珠——多因先天不足，或后天失養(yǎng)，腎氣不充，骨骼發(fā)育異常常見于兒童佝僂病。（3）佝僂胸雞胸：胸骨下部明顯向前突，肋骨側(cè)壁凹陷，形如雞胸（3）佝僂胸68肋骨與軟骨連接處變厚增大，狀如串珠

肋如串珠（4）胸廓不對稱一側(cè)胸廓塌陷肋間變窄，肩部下垂，----常見于肺痿、肺部手術(shù)后；一側(cè)胸廓膨隆肋間變寬或兼外凸，氣管向健側(cè)移位----多見于懸飲、氣胸患者。肋骨與軟骨連接處變厚增大，狀如串珠肋如串珠（4）胸廓不對稱一69婦女哺乳期乳房紅腫熱痛，乳汁不暢，甚則破潰流膿，身發(fā)寒熱者，----肝氣不舒，胃熱壅滯，或外感邪毒。（5）乳房腫潰“乳癰”乳癌乳房局部腫塊，初起堅硬，逐漸增大，推之不動，患處皮膚腫脹呈橘皮樣，甚則乳頭內(nèi)陷。郁怒憂思，痰火凝滯，結(jié)毒瘀阻。婦女哺乳期乳房紅腫熱痛，乳汁不暢，（5）乳房腫潰“乳癰”乳癌702、呼吸正常人呼吸均勻，節(jié)律整齊，每分鐘16-18次，胸廓起伏左右對稱。婦女以胸式呼吸為主，男子和兒童以腹式呼吸為主。2、呼吸正常人呼吸均勻，節(jié)律整齊，每分鐘16-18次，胸廓71①胸式呼吸增強(qiáng)，腹式呼吸減弱，為腹部有病，多見于（臌脹、積聚）病人,妊娠婦女。（1）呼吸形式改變②胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)，為胸部有病，多見于肺癆、懸飲、胸外傷。③兩側(cè)胸部呼吸不對稱，即胸部一側(cè)呼吸運動較另側(cè)明顯減弱-----呼吸運動減弱側(cè)胸部有病，可見于懸飲、氣胸、肺腫瘤病人。①胸式呼吸增強(qiáng)，腹式呼吸減弱，（1）呼吸形式改變②胸式呼吸72①吸氣時間延長，困難吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間凹陷----痰飲停肺（三凹征）見于（急喉風(fēng)、白喉）重證病人（2）呼吸時間改變②呼氣時間延長，呼氣困難，伴口張目突、端坐呼吸----常見于哮病、肺脹、塵肺病人。①吸氣時間延長，困難（2）呼吸時間改變②呼氣時間延長，呼氣困73①呼吸急促，胸廓起伏顯著，多屬實熱證。因邪熱、痰濁犯肺，肺失宣降所致。（3）節(jié)律異常②呼吸微弱，胸廓起伏不顯，多屬虛寒證。因肺氣虧虛，氣虛體弱所致。①呼吸急促，胸廓起伏顯著，多屬實熱證。因邪熱、痰濁犯肺，肺失74

呼吸節(jié)律不齊，表現(xiàn)為呼吸由淺入深，再由深入淺，以致暫停，往返重復(fù)，或呼吸與暫停相交替----肺氣衰竭，屬病重。（潮式呼吸）潮式呼吸特點是呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強(qiáng)兩者交替出現(xiàn)。多見于中樞神經(jīng)疾病、腦循環(huán)障礙和中毒等患者。見于腦溢血、顱內(nèi)壓增高病人.

呼吸節(jié)律不齊，表現(xiàn)為呼吸由淺入深，再由深入淺，以致暫75（三）望腹部軀干正面,劍突以下----恥骨以上的部位內(nèi)藏肝、膽、脾、胃、腎、大小腸、膀胱、胞宮，亦為諸經(jīng)循行之處。望腹部可以診察內(nèi)在臟腑的病變氣血的盛衰。（三）望腹部軀干正面,劍突以下----恥骨以上的部位761.腹部膨隆——肝氣脾虛，氣滯血瘀，水濕內(nèi)停仰臥時腹壁明顯高于胸骨至恥骨中點連線。①臌脹：單腹腫大，四肢消瘦。②水腫：腹部脹大，周身俱腫。肺脾腎功能失調(diào)，水濕泛溢③積聚：腹部局部膨隆。1.腹部膨隆——肝氣脾虛，氣滯血瘀，水濕內(nèi)停仰臥時腹壁772.腹部凹陷(舟狀腹)見于新病—劇烈吐瀉，津液大傷見于久病—臟腑精血耗竭，病危仰臥時前腹壁明顯低于胸骨至恥骨中點連線。3.腹壁青筋暴露腹大堅滿，腹壁青筋怒張暴露，--肝郁氣滯，脾虛濕阻日久，導(dǎo)致血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，

臌脹病重證。2.腹部凹陷(舟狀腹)見于新病—劇烈吐瀉，津液大傷見于久78腹壁有半球狀物突起。多發(fā)于臍孔、腹正中線、腹股溝等處，每于直立或用力后發(fā)生，多屬疝氣。

4.腹壁突起腹壁有半球狀物突起。4.腹壁突起79背以脊柱為主干，為胸中之府；腰為身體運動樞紐，為腎之府。

督脈貫脊行正中，太陽膀胱經(jīng)分行挾于腰背兩側(cè)（臟腑俞穴），

帶脈橫行環(huán)繞腰腹，總束陰陽諸經(jīng)。診察有關(guān)臟腑、經(jīng)絡(luò)的病變。（四）望腰背部背以脊柱為主干，為胸中之府；（四）望腰背部80正常人腰背部兩側(cè)對稱，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)自如，直立時脊柱居中，頸、腰段稍向前彎曲，胸、骶段稍向后彎曲，但無左右側(cè)彎。1.外形正常人腰背部兩側(cè)對稱，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)自如，1.外形81（1）脊柱后突①駝背、龜背：胸椎后彎，前胸塌陷?！I氣虧虛；脊椎疾患；發(fā)育不良；老年人。②背曲肩隨：久病后脊椎彎曲，兩肩下垂?！姆尉珰馑　?.外形（2）脊柱側(cè)彎脊柱離開正中線向左或右偏曲，小兒發(fā)育期坐姿不良所致，先天腎氣虧損，發(fā)育不良的患兒，一側(cè)有胸部疾患的病人。1.外形（2）脊柱側(cè)彎脊柱離開正中線向左或右偏曲，82病人極度消瘦，脊骨突出似鋸，多屬慢性重病，臟腑精氣虧損。

（3）脊疳（4）發(fā)背癰、疽、瘡、癤生于脊背部位多因火毒凝滯于肌腠（5）腰纏火丹腰部皮膚鮮紅成片，有水皰簇生如帶狀，由外感火毒與血熱搏結(jié)，或濕熱浸淫，蘊(yùn)阻肌膚。病人極度消瘦，脊骨突出似鋸，多屬慢性重病，臟腑精氣虧損。（83脊背后彎，反折如弓狀，常兼頸項強(qiáng)直，四肢抽搐，多見于肝風(fēng)內(nèi)動、破傷風(fēng)、馬錢子中毒

（1）角弓反張2.動態(tài)（2）腰部拘急腰部疼痛，活動受限，轉(zhuǎn)側(cè)不利，多因寒濕內(nèi)侵，脈絡(luò)拘急或跌仆閃挫，氣滯血瘀。脊背后彎，反折如弓狀，（1）角弓反張2.動態(tài)（2）腰部拘急腰84四、望四肢診察五臟和循行于四肢的經(jīng)脈病變（一）外形1.四肢浮腫足跗腫脹，或兼全身浮腫---水腫病下肢腫脹，皮膚粗厚如象皮---絲蟲病四、望四肢診察五臟和循行于四肢的經(jīng)脈病變（一）外形1.852.膝部腫大熱痹：膝部紅腫熱痛，屈伸不利——風(fēng)寒濕郁久化熱鶴膝風(fēng)：膝部腫大而股脛消瘦，形如鶴膝——寒濕久留，氣血虧虛2.膝部腫大熱痹：膝部紅腫熱痛，屈伸不利——風(fēng)寒濕郁久86膝內(nèi)翻：兩踝并攏、兩膝分離，“O型腿”膝外翻：兩膝并攏、兩踝分離，“X型腿”“足內(nèi)翻”和“足外翻”皆屬先天虧虛，腎氣不充，發(fā)育不良。3.下肢畸形4.青筋暴露小腿脈絡(luò)曲張，形似蚯蚓寒濕內(nèi)侵，絡(luò)脈血瘀5.手指變形指關(guān)節(jié)呈梭狀畸形，活動受限風(fēng)濕久蘊(yùn)，筋脈拘攣，痰瘀阻絡(luò)膝內(nèi)翻：兩踝并攏、兩膝分離，“O型腿”3.下肢畸形4.87杵狀指久病心肺咳喘，心肺氣虛，痰瘀互結(jié)五、望二陰（一）望前陰是生殖及排尿器官，腎所司，宗脈所聚，太陰、陽明經(jīng)所會，陰戶通于胞宮與沖任脈相關(guān)，肝經(jīng)繞陰器，意義：前陰病變與腎、膀胱、肝相關(guān)。杵狀指久病心肺咳喘，心肺氣虛，痰瘀互結(jié)五、望二陰（一）望前88男性陰囊或女性陰戶腫脹，稱為“陰腫”。陰腫而不癢不痛，可見于水腫病1、外陰腫脹疝氣陰囊腫大，因小腸墜入陰囊或睪丸腫脹引起肝氣郁結(jié)、久立勞累或寒濕侵襲陰囊或陰戶紅腫熱痛肝經(jīng)濕熱下注男性陰囊或女性陰戶腫脹，稱為“陰腫”。1、外陰腫脹疝氣陰89陰部瘙癢，紅腫，濕爛滲水，稱“腎（陰）囊風(fēng)”，---由肝經(jīng)濕熱下注，風(fēng)邪外襲。若日久陰囊皮膚粗糙變厚，---陰虛血燥證。2.陰囊濕癢陰部瘙癢，紅腫，濕爛滲水，稱“腎（陰）囊風(fēng)”，2.陰囊濕癢90婦女子宮從陰道中脫出，狀如梨狀，稱為“陰挺、陰茄”，脾虛中氣下陷，或產(chǎn)后勞傷3、子宮脫垂4、睪丸異常多屬先天發(fā)育異常，亦可見于（痄腮）后遺癥（睪丸萎縮）婦女子宮從陰道中脫出，狀如梨狀，稱為“陰挺、陰茄”，3、91男性陰囊陰莖，或女性陰戶收縮，拘急疼痛，稱“陰縮”，外感寒邪，侵襲肝經(jīng)，凝滯氣血，肝脈拘急收引5、外陰收縮男性陰囊陰莖，或女性陰戶收縮，5、外陰收縮92前陰部生瘡，或有硬結(jié)破潰腐爛，時流膿水或血水者，稱為“陰瘡”，---肝經(jīng)濕熱下注，或梅毒感染若硬結(jié)潰后呈菜花樣，有腐臭氣，---為癌腫，病屬難治。6、外陰生瘡（二）望后陰1、肛癰---肛門紅腫高起，疼痛，甚則重墜刺痛，破潰流者。濕熱下注或外感熱毒前陰部生瘡，或有硬結(jié)破潰腐爛，6、外陰生瘡（二）望后陰1、93肛門與肛管的皮膚粘膜有狹長裂傷，可伴有多發(fā)性小潰瘍，排便時疼痛流血者。血熱腸燥或陰津不足，燥屎內(nèi)結(jié)，努力排便時撐傷。2、肛裂肛門與肛管的皮膚粘膜有狹長裂傷，2、肛裂94肛門內(nèi)外生有紫紅色柔軟腫塊，突起如峙者，為痔瘡。其生于肛門（齒線）以內(nèi)者為內(nèi)痔，生于肛門齒線以外者為外痔，內(nèi)外皆有者為混合痔。多由腸中濕熱蘊(yùn)結(jié)或血熱腸燥，久坐、負(fù)重、便秘等，肛門部血絡(luò)瘀滯。3、痔瘡肛門內(nèi)外生有紫紅色柔軟腫塊，3、痔瘡95肛門部生癰腫或痔瘡潰后久不斂口，外流膿水，可形成瘺管，稱“肛瘺”。瘺管長短不一，或通入直腸，局部癢痛，纏綿難愈。4、肛瘺肛門部生癰腫或痔瘡潰后久不斂口，4、肛瘺965.脫肛直腸黏膜或直腸全層脫出肛外。輕者便時脫出，便后縮回；重者脫出后不能自回，須用手慢慢推還。脾虛中氣下陷。5.脫肛直腸黏膜或直腸全層脫出肛外。971.皮膚發(fā)赤：多見于丹毒（色如涂丹、熱如火灼）抱頭火丹（頭面）、流火（小腿）赤游丹（全身游走不定）——發(fā)于上部者多由風(fēng)熱化火所致，下部多因濕熱化火而成，亦有因外傷染毒而引起者。（一）色澤形態(tài)六、望皮膚1.皮膚發(fā)赤：（一）色澤形態(tài)六、望皮膚98面目、皮膚、爪甲俱黃者，為黃疸。有陽黃和陰黃之分。2.皮膚發(fā)黃3.皮膚發(fā)黑色黑晦暗—腎陽虛色黑干枯