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介紹第7版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)薛衛(wèi)成顧晉作者單位:100142北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院北京腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所病理科(薛衛(wèi)成),結(jié)直腸腫瘤外科(顧晉)通信作者:薛衛(wèi)成,E-mail:xuewc2004@[摘要]簡(jiǎn)要介紹美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)第7版TNM分期系統(tǒng)的主要變化,重點(diǎn)闡述結(jié)直腸癌的TNM分期變化,提高對(duì)新版TNM分期系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。[關(guān)鍵詞]結(jié)直腸癌;TNM;分期Introductionofthe7theditionofTNMstagingsystemofcolorectalcancerXUEWei-chengGUJinDepartmentofPathology&DepartmentofColorectalSurgery,PekingUniversityschoolofoncology,BeijingCancerHospital&Institute,Beijing100142Keywords:Colorectalcancer;TNM;staging1第7版腫瘤TNM分期系統(tǒng)的主要變化第6版TNM分期系統(tǒng)于2002出版,至今已8年W。最近國(guó)際抗癌聯(lián)盟(internationalunionagainstcancer,UICC)和美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)合作制定了第7版腫瘤TNM分期,規(guī)定從2010年1月開始生效[3,4]。其中增加了9種腫瘤的TNM分類,這9種腫瘤分別是上消化呼吸道黑色素瘤、食管-胃交界處癌、胃腸道間質(zhì)瘤、闌尾癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(胃、腸、闌尾、胰腺、肺)、肝內(nèi)膽管癌、Merkel細(xì)胞癌、子宮肉瘤、腎上腺皮質(zhì)腫瘤。對(duì)6個(gè)部位的腫瘤的TNM分期進(jìn)行了較大修訂,這6個(gè)部位分別是食管、胃、肺、皮膚、外陰、前列腺。第7版取消了MX(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估),主要原因是目前的臨床檢查和影像學(xué)手段能夠比較準(zhǔn)確地判斷有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如果保留MX會(huì)使很多病例的TNM分期不完整。結(jié)直腸癌TNM分期的變化主要體現(xiàn)在分期的細(xì)化,更加強(qiáng)調(diào)了腫瘤浸潤(rùn)深度對(duì)分期的影響。以下重點(diǎn)討論第7版結(jié)直腸癌TNM分期的變化及其意義。2TNM分期系統(tǒng)類型TNM分期系統(tǒng)包括5種分類形式:臨床(clinical)、病理(pathologic)、新輔助治療后(yielding)、復(fù)發(fā)(recurrenee)和尸檢(autopsy)分類。臨床TNM分期(cTNM),是為手術(shù)治療提供依據(jù),所有資料都是原發(fā)瘤首診時(shí)經(jīng)體檢、影像學(xué)檢查和為明確診斷所施行的病理活檢獲得的。病理TNM分期(pTNM),用來評(píng)估預(yù)后和決定是否需要輔助治療,它綜合了臨床分期和病理學(xué)檢查結(jié)果,被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。新輔助治療后TNM分期(ycTNM或ypTNM),是指接受新輔助或術(shù)前放、化療后做出的臨床或病理分期,其目的是決定后續(xù)治療并判斷治療效果。復(fù)發(fā)瘤TNM分期(rTNM),是當(dāng)患者無瘤生存一段時(shí)間后,復(fù)發(fā)時(shí)所收集到的信息,是為進(jìn)一步治療作依據(jù)。尸檢TNM分期(aTNM),用于生前未發(fā)現(xiàn)腫瘤,尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)的腫瘤病例分期。3第7版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)的變化及應(yīng)用現(xiàn)行第7版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)的主要內(nèi)容見表1。第6、7版的主要區(qū)別在于增設(shè)了許多亞類。例如:將反映腫瘤浸潤(rùn)深度的T4分成T4a和T4b;將反映區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的N1分成N1a、N1b和N1c;將N2分成N2a和N2b;將反映腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的M1分成M1a和M1b。其共同目的都是通過增設(shè)亞類更加準(zhǔn)確地界定腫瘤的浸潤(rùn)范圍。3.1腫瘤浸潤(rùn)深度的測(cè)量3.1.1結(jié)直腸原位癌(pTis)包括上皮內(nèi)(intraepithelial)癌和粘膜內(nèi)(intramucosal)癌,前者的定義是癌細(xì)胞沒有超出腺體基底膜,后者的定義是癌細(xì)胞沒有穿透粘膜肌。結(jié)直腸原位癌沒有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。3.1.2息肉中的癌分期也采用同樣的T分期標(biāo)準(zhǔn)。即局限于粘膜內(nèi)的癌屬于pTis,浸潤(rùn)至粘膜下層的癌屬于pT1。3.1.3如果腫瘤穿透臟層腹膜,定義為pT4a;如果腫瘤直接侵犯其他器官或結(jié)構(gòu),則定義為pT4b。例如降結(jié)腸后壁腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁,或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是,若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3或pT4a。3.2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的測(cè)量3.2.1對(duì)于沒有接受術(shù)前新輔助治療的結(jié)直腸癌根治性切除標(biāo)本,區(qū)域淋巴結(jié)的數(shù)目至少要達(dá)到10~14枚,否則影響分期的準(zhǔn)確性。接受術(shù)前放療的標(biāo)本或姑息性切除標(biāo)本,淋巴結(jié)數(shù)目可能達(dá)不到上述要求。3.2.2第7版中有關(guān)pN1(1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)與pN2(34枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)的概念與第6版相同。只是各自又細(xì)分為a、b兩個(gè)亞組(表1)。3.2.3對(duì)于腸周脂肪或腸系膜中的腫瘤種植結(jié)節(jié)(tumordeposit,TD)或者稱之為衛(wèi)星結(jié)節(jié)(satellitenodule),可能代表以下幾種情況:腫瘤非連續(xù)播散;脈管癌栓;或完全被腫瘤取代的淋巴結(jié)。應(yīng)該具體情況具體分析,例如,大體標(biāo)本檢查發(fā)現(xiàn)外表光滑的腫瘤結(jié)節(jié)很可能代表1枚被腫瘤完全取代的淋巴結(jié),因此要記入N分類;而不規(guī)則的條索狀結(jié)節(jié)可能是脈管癌栓或腫瘤的非連續(xù)播散,記入TD分類。腫瘤種植結(jié)節(jié)的出現(xiàn)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響,循證醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)分期為T1-2的結(jié)直腸癌,如果區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,但是出現(xiàn)腫瘤種植結(jié)節(jié),其預(yù)后與區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移者相似,因此新版TNM分期把這種情況下出現(xiàn)的腫瘤種植結(jié)節(jié)視為一種特殊的淋巴結(jié)陽性情況,歸類為N1c。3.3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的測(cè)量3.3.1在第6版中已經(jīng)提出臨床病史和檢查陰性足以說明該病例是M0,并不需要過于精細(xì)的影像學(xué)或其它檢查。目前的分期系統(tǒng)并不考慮隱性轉(zhuǎn)移灶,要盡量少用MX(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估)。在第7版中,在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評(píng)估中取消了MX。3.3.2在第7版中,單器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義為M1a,多器官轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移定義為M1b。通常M的評(píng)估是通過臨床及影像學(xué)檢查來完成的,評(píng)估結(jié)果記錄為cM0或cM1o對(duì)于臨床認(rèn)為有轉(zhuǎn)移的病例(cM1),如果通過病理活檢證實(shí)有轉(zhuǎn)移,則記錄為pM1;如果病理證實(shí)無轉(zhuǎn)移,則記錄為cMO,—般不使用pMO。3.4分期組的變化3.4.1第6版結(jié)直腸癌TNM分期中,II期腫瘤分為IIA(T3N0M0)、IIB(T4N0M0)兩個(gè)亞期,而第7版則分為IIA(T3N0M0)、IIB(T4aN0M0)、IIC(T4bN0M0)三個(gè)亞期。3.4.2第6版中III期腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)是IIIA(T1-2N1M0)、IIIB(T3-4N1M0)、IIIC(任何TN2M0)。在第7版中根據(jù)隨訪資料進(jìn)行了修訂。第6版中屬于IIIB期的T4bN1M0,由于生存與復(fù)發(fā)情況與IIIC期更相似,因此調(diào)整到IIIC期;而原先屬于IIIC期的幾組病變,T1N2aM0被調(diào)整到IIIA期,而T1N2bM0、T2N2a-bM0、T3N2aM0被調(diào)整到IIIB期。這一分期調(diào)整更加顯示出腫瘤浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)腫瘤分期的協(xié)同效應(yīng)。3.4.3第6版中的W期腫瘤在第7版中細(xì)分為WA(M1a)和WB(M1b)兩個(gè)亞期。4展望TNM分期的未來模式TNM分期始于1959年,當(dāng)時(shí)尚未開展腫瘤的現(xiàn)代綜合治療,因此,TNM分期對(duì)于腫瘤的治療(主要是手術(shù)切除)至關(guān)重要。隨后50年間腫瘤生物學(xué)的研究取得了許多成果,系統(tǒng)性治療手段不斷更新。以乳腺癌為例,TNM分期已經(jīng)不再成為治療模式的主要決定因素。如何對(duì)TNM分期系統(tǒng)以及其他預(yù)后因素、治療決定因素進(jìn)行整合也成為關(guān)注的焦點(diǎn)。在新版食管癌的分期系統(tǒng)中已將腫瘤類型、分級(jí)甚至部位與TNM綜合制定出預(yù)后分組(prognosticgrouping)。在結(jié)直腸癌中尚未將腫瘤組織學(xué)分級(jí)或分子標(biāo)記物納入TNM分期系統(tǒng)中,但是專家們建議收集結(jié)直腸癌患者的以下信息:(1)術(shù)前(治療前)CEA水平;(2)腫瘤種植結(jié)節(jié)的數(shù)目;(3)環(huán)周切緣情況:(4)有無神經(jīng)受侵;(5)腫瘤的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性:(6)新輔助治療后腫瘤消退分級(jí);(7)KRAS基因分析;(8)18qL0H分析;(9)腫瘤的組織學(xué)分級(jí)。這些指標(biāo)均可能會(huì)影響到結(jié)直腸癌的生物學(xué)行為,如何對(duì)TNM分期系統(tǒng)以及其他預(yù)后因素、治療決定因素進(jìn)行整合也將成為關(guān)注的焦點(diǎn)。預(yù)后分組這一模式也有望出現(xiàn)在下一版的結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)中。參考文獻(xiàn):SobinLH,WittekindC.TNMclassificationofmalignanttumors.6thed[M]NewYork:Wiley-Liss,2002.GreeneFL,PageDL,FlemingID,etal.AJCCCancerStagingManual.6thed[M]NewYork:Springer,2002.EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal.AJCCCancerStagingManual.7thed[M]NewYork:Springer,2010.SobinLH,GospodarowiczMK,WittekindC.TNMclassificationofmalignanttumors.7thed[M]Hoboken:JohnWiley&Sons,2009.表1第7版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(紅字內(nèi)容代表與第6版的區(qū)別)原發(fā)瘤(T):與第6版相比,T4增設(shè)了亞類T4a、T4bTX原發(fā)瘤無法評(píng)估T0無原發(fā)瘤證據(jù)Tis原位癌:上皮內(nèi)癌或粘膜內(nèi)癌T1腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤侵犯漿膜下或侵犯無腹膜被覆的結(jié)腸或直腸周組織T4腫瘤直接侵犯其他器官、結(jié)構(gòu)和(或)穿透臟層腹膜T4a腫瘤穿透臟層腹膜T4b腫瘤直接侵犯其他器官、結(jié)構(gòu)*注:*直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段,并得到組織學(xué)診斷證實(shí)(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸),或者是位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤,穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他臟器或結(jié)構(gòu),例如降結(jié)腸后壁腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁,或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是,若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3或pT4a。區(qū)域淋巴結(jié)(N):與第6版相比N1、N2均增設(shè)了亞類NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估NO區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N11~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b2~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,但是漿膜下或腸周脂肪出現(xiàn)腫

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