電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)( 試行)

#2、電子病歷臨床文檔信息模型信息模型是對所有被描述對象共同特征屬性的抽象描述，用于規(guī)定信息間的結(jié)構(gòu)和關(guān)系，具有穩(wěn)定性和通用性、且獨立于任何具體的信息系統(tǒng)。臨床文檔信息模型的作用是為電子病歷中不同來源和用途的業(yè)務(wù)活動記錄（即臨床文檔），建立一個標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)表達模式和信息分類框架，實現(xiàn)臨床文檔的結(jié)構(gòu)化表達和數(shù)據(jù)元的科學(xué)歸檔，并方便電子病歷信息利用者的快速理解和共享。臨床文檔分為文檔頭和文檔體兩部分，見圖2：0..*圖2電子病歷臨床文檔信息模型（1）文檔頭：主要為臨床文檔中的各類標(biāo)識信息，如文檔標(biāo)識服務(wù)對象標(biāo)識、服務(wù)提供者標(biāo)識等。文檔頭可理解為臨床文檔的元數(shù)據(jù)，用于臨床文檔跨機構(gòu)交換與共享時的標(biāo)識、定位和管理。（2）文檔體：是臨床文檔的具體記錄內(nèi)容，包含臨床語境。文檔頭和文檔體分別由承擔(dān)不同角色和作用的數(shù)據(jù)組構(gòu)成，數(shù)據(jù)組為兩級嵌套結(jié)構(gòu)，見表2。其中，文檔頭包括數(shù)據(jù)組12個，其中一級數(shù)據(jù)組10個，二級數(shù)據(jù)組2個；文檔體包括數(shù)據(jù)組64個，其中一級數(shù)據(jù)組16個，二級數(shù)據(jù)組48個。3、電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)臨床文檔標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)是數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元以及數(shù)據(jù)元允許值（值域）的標(biāo)準(zhǔn)化。（1）數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)組是構(gòu)成臨床文檔的基本單元，是按照一定的業(yè)務(wù)規(guī)則將相關(guān)數(shù)據(jù)元聚集、形成的一種復(fù)合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。其中可以只包含數(shù)據(jù)元，也可以具有層次性結(jié)構(gòu)、包含嵌套的數(shù)據(jù)組及數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)組通過對其中的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化賦值而獲得標(biāo)準(zhǔn)化定義。根據(jù)電子病歷基本內(nèi)容規(guī)范和臨床文檔信息模型，本次共制定數(shù)據(jù)組76個。依據(jù)WS/T303－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則，數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了電子病歷臨床文檔中所有數(shù)據(jù)組的分類代碼和數(shù)據(jù)元構(gòu)成。臨床文檔數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn)的具體文本，見附錄二：《電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》。

表2電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組分類與代碼序號數(shù)據(jù)組標(biāo)識符數(shù)據(jù)組名稱序號數(shù)據(jù)組標(biāo)識符數(shù)據(jù)組名稱1H.01文檔標(biāo)識39S.04.007用藥史2H.02服務(wù)對象標(biāo)識40S.04.008系統(tǒng)回顧3H.02.001個體生物學(xué)標(biāo)識41S.04.009個人史4H.02.002個體危險性標(biāo)識42S.04.010婚姻史5H.03人口學(xué)43S.04.011月經(jīng)史6H.04聯(lián)系人44S.04.012生育史7H.05地址45S.04.013家族史8H.06通信46S.04.014危險因素暴露史9H.07醫(yī)保47S.05檢查10H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)48S.05.001檢杳申請11H.09衛(wèi)生服務(wù)者49S.05.002檢查報告12H.10事件摘要50S.05.003影像檢查報告13S.01主訴（癥狀/體征）51S.06醫(yī)學(xué)檢驗14S.01.001癥狀：發(fā)熱52S.06.001檢驗申請15S.01.002癥狀：皮膚黏膜出血53S.06.002檢驗報告16S.01.003癥狀：腹痛54S.06.003檢驗標(biāo)本17S.01.004癥狀：水腫55S.07診斷18S.01.005癥狀：過敏（不良反應(yīng)）56S.08操作19S.02體格檢查57S.08.001手術(shù)20S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)58S.08.002麻醉21S.02.002體格檢查：皮膚59S.09用藥22S.02.003體格檢查：淋巴結(jié)60S.09.001預(yù)防接種23S.02.004體格檢查：頭部61S.09.002輸血24S.02.005體格檢查：頸部62S.10診療計劃25S.02.006體格檢查：胸部63S.10.001患者提醒26S.02.007體格檢查：腹部64S.10.002知情告知27S.02.008體格檢查：生殖器、肛門、直腸65S.10.003臨床路徑28S.02.009體格檢查：脊柱與四肢66S.10.004中醫(yī)辨證論治29S.02.010體格檢查：功能（殘疾）67S.11評估30S.03現(xiàn)病史68S.11.001治療結(jié)果31S.03.001傳染病69S.11.002醫(yī)療質(zhì)里32S.04既往史70S.12診療過程記錄33S.04.001疾?。ㄍ鈧┦?1S.12.001病程記錄34S.04.002手術(shù)史72S.12.002醫(yī)囑35S.04.003診療史73S.13醫(yī)療費用36S.04.004輸血史74S.14護理37S.04.005免疫史75S.15健康指導(dǎo)38S.04.006過敏史76S.16中醫(yī)“四診”（2）數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)元是電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的最小單元，包括簡單數(shù)據(jù)元（存在于有明確邊界的復(fù)合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)之外）和復(fù)合數(shù)據(jù)元（作為一個符合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的成員之一）兩種類型，二者的區(qū)別取決于語境。數(shù)據(jù)元的命名以及相關(guān)屬性定義必須遵循統(tǒng)一的衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則，才能進行無歧義的信息交換和協(xié)調(diào)運作。針對電子病歷臨床文檔中的76個數(shù)據(jù)組，共制定數(shù)據(jù)元465個（包括復(fù)合數(shù)據(jù)元）、76個數(shù)據(jù)元值域代碼表。具體標(biāo)準(zhǔn)文本見附錄二：《電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》。4、電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床文檔基礎(chǔ)模板臨床文檔基礎(chǔ)模板是用于指導(dǎo)臨床文檔數(shù)據(jù)創(chuàng)建的形式和方法。制定臨床文檔基礎(chǔ)模板的目的，是用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元，根據(jù)臨床文檔信息模型以及各類醫(yī)療服務(wù)活動的業(yè)務(wù)規(guī)則,通過對數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元的基數(shù)約束以及數(shù)據(jù)元允許值約束，生成各類實際應(yīng)用的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化臨床文檔，以保證電子病歷數(shù)據(jù)采集和交換的一致性。一個臨床文檔基礎(chǔ)模板可生成對應(yīng)的一個或多個臨床文檔（業(yè)務(wù)活動記錄），是臨床文檔信息模型的應(yīng)用實例。其基本構(gòu)件是可重用的數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元及數(shù)據(jù)元值域。針對醫(yī)療服務(wù)中與電子病歷相關(guān)的14類、57項業(yè)務(wù)活動記錄（不包括健康體檢記錄和法定醫(yī)學(xué)證明及報告兩類，參照健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)），共制定臨床文檔基礎(chǔ)模板17個，見表3。2）臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)是對臨床文檔基礎(chǔ)模板中所包含的各數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元，按照統(tǒng)一的屬性描述規(guī)則進行有關(guān)限制性說明，包括數(shù)據(jù)元及數(shù)據(jù)元值域代碼標(biāo)準(zhǔn)。一個基礎(chǔ)模板一般對應(yīng)一個數(shù)據(jù)集，共制定17個臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（其中住院病程記錄基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集分為3個）。具體標(biāo)準(zhǔn)文本見附錄三：《電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)》。表3電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板模版標(biāo)識符臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動記錄MT01病歷概要基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象標(biāo)識H.02.001個體生物學(xué)標(biāo)識H.02.002個體危險性標(biāo)識H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.07醫(yī)保H.10事件摘要S.04.001疾?。ㄍ鈧┦稴.09用藥S.13醫(yī)療費用EMR010001患者基本信息EMR010002基本健康信息EMR010003衛(wèi)生事件摘要EMR010004醫(yī)療費用記錄MT02門（急）診病歷基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象標(biāo)識H.03人口學(xué)H.05地址H.06通信H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.02體格檢查S.16中醫(yī)“四診”S.03現(xiàn)病史S.04既往史S.04.006過敏史S.04.013家族史EMR020001門（急）診病歷EMR020002門（急）診留觀病歷

模版標(biāo)識符臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動記錄S.05.001檢查申請S.05.002檢查報告S.05.003影像檢查報告S.05檢查（含病理）S.06醫(yī)學(xué)檢驗S.06.001檢驗申請S.06.002檢驗報告S.06.003檢驗標(biāo)本S.07診斷S.10診療計劃S.12診療過程記錄S.12.001病程記錄S.12.002醫(yī)囑MT03門（急）診處方基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象標(biāo)識H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.07醫(yī)保H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.07診斷S.09用藥S.12.001病程記錄EMR030001西醫(yī)處方EMR030002中醫(yī)處方MT04檢查檢驗記錄基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象標(biāo)識H.03人口學(xué)H.05地址H.06通信H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.04.002手術(shù)史S.04.007用藥史S.04.009個人史S.05檢查（含病理）S.05.001檢查申請S.05.002檢查報告S.06醫(yī)學(xué)檢驗S.06.001檢驗申請S.06.002檢驗報告S.06.003檢驗標(biāo)本S.07診斷S.08操作S.08.002麻醉S.09用藥S.10.001患者提醒S.12診療過程記錄EMR040001檢查記錄EMR040002檢驗記錄MT05治療處置一一般治療處置記錄基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象標(biāo)識H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者EMR050101治療記錄EMR050102手術(shù)記錄EMR050103麻醉記錄EMR050104輸血記錄

模版標(biāo)識符臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動記錄H.10事件摘要S.02體格檢查S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)S.05檢查（含病理）S.06.003檢驗標(biāo)本S.07診斷S.08操作S.08.001手術(shù)S.08.002麻醉S.09.002輸血S.09用藥S.10診療計劃S.12診療過程記錄S.13醫(yī)療費用S.14護理MT06治療處置一助產(chǎn)記錄基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象標(biāo)識H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.02體格檢查S.16中醫(yī)“四診”S.04既往史S.04.012生育史S.06醫(yī)學(xué)檢驗S.06.003檢驗標(biāo)本S.07診斷S.08操作S.08.001手術(shù)S.08.002麻醉S.09用藥S.09.002輸血S.11評估S.12診療過程記錄EMR050201待產(chǎn)記錄EMR050202剖宮產(chǎn)記錄EMR050203自然分娩記錄MT07護理一護理操作記錄基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象標(biāo)識H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.04既往史S.04.006過敏史S.02體格檢查S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)S.02.002體格檢查：皮膚S.06醫(yī)學(xué)檢驗S.07診斷S.08操作S.08.001手術(shù)S.09用藥S.12診療過程記錄S.14護理EMR060101一般護理記錄EMR060102特殊護理記錄EMR060103手術(shù)護理記錄EMR060104生命體征記錄EMR060105注射輸液巡視記錄MT08護理一護理評估與計劃基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象標(biāo)識EMR060201入院評估記錄EMR060202護理計劃

模版標(biāo)識符臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動記錄H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.02體格檢查S.02.002體格檢查：皮膚S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)S.02.010體格檢查:功能（殘疾）S.04既往史S.04.006過敏史S.04.009個人史S.04.013家族史S.07診斷S.09用藥S.11評估S.12診療過程記錄S.15健康指導(dǎo)EMR060203出院評估及指導(dǎo)記錄EMR060204一次性衛(wèi)生耗材使用記錄MT09知情告知信息基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象標(biāo)識H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者S.04.004輸血史S.04.012生育史S.06醫(yī)學(xué)檢驗S.07診斷S.10診療計劃S.10.002知情告知S.12診療過程記錄EMR070001手術(shù)同意書EMR070002特殊檢查及治療同意書EMR070003特殊藥品及材料使用同意書EMR070004輸血同意書EMR070005病重（危）通知書EMR070006麻醉同意書MT10住院病案首頁基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象標(biāo)識H.02.001個體生物學(xué)標(biāo)識H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.07醫(yī)保H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.06醫(yī)學(xué)檢驗S.07診斷S.08操作S.08.002麻醉S.09用藥S.09.002輸血S.10診療計劃S.11評估S.11.001治療結(jié)果S.11.002醫(yī)療質(zhì)量S.12診療過程記錄S.13醫(yī)療費用EMR080001住院病案首頁

模版標(biāo)識符臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動記錄MT11中醫(yī)住院病案首頁基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象標(biāo)識H.02.001個體生物學(xué)標(biāo)識H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.07醫(yī)保H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.06醫(yī)學(xué)檢驗S.07診斷S.08操作S.08.002麻醉S.09.002輸血S.10診療計劃S.10.004中醫(yī)辨證論治S.11.001治療結(jié)果S.11.002醫(yī)療質(zhì)量S.12診療過程記錄S.13醫(yī)療費用EMR080002中醫(yī)住院病案首頁MT12住院志基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象標(biāo)識H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.02體格檢查S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)S.02.002體格檢查：皮膚S.02.003體格檢查：淋巴結(jié)S.02.004體格檢查：頭部S.02.005體格檢查：頸部S.02.006體格檢查：胸部S.02.007體格檢查：腹部S.02.008體格檢查：生殖器、肛門、直腸S.02.009體格檢查:脊柱與四肢S.02.010體格檢查:功能（殘疾）S.16中醫(yī)“四診”S.03現(xiàn)病史S.03.001傳染病S.04既往史S.04.013家族史S.04.001疾?。ㄍ鈧┦稴.04.002手術(shù)史S.04.004輸血史S.04.006過敏史S.04.009個人史S.04.010婚姻史S.04.011月經(jīng)史S.04.012生育史S.04.013家族史S.04.014危險因素暴露史EMR090001入院記錄EMR09000224小時內(nèi)入出院記錄EMR09000324小時內(nèi)入院死亡記錄

模版標(biāo)識符臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動記錄S.05檢查（含病理）S.06醫(yī)學(xué)檢驗S.07診斷S.08操作S.09用藥S.09.001預(yù)防接種S.10診療計劃S.12診療過程記錄MT13住院病程記錄基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識H.02服務(wù)對象標(biāo)識H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.02體格檢查S.16中醫(yī)“四診”S.03現(xiàn)病史S.04.001疾病（外傷）史S.05檢查（含病理）S.05.002檢查報告S.06醫(yī)學(xué)檢驗S.06.002檢驗報告S.07診斷S.08操作S.08.001手術(shù)S.08.002麻醉S.09用藥S.10診療計劃S.10.002知情告