跌倒的預(yù)防與安全管理

跌倒的預(yù)防與安全管理跌倒的預(yù)防與安全管理廣東省人民醫(yī)院盧少萍一、概述老人跌倒在全球各地已經(jīng)成為一項重要的公共衛(wèi)生議題。身體上及認知上的退化使老年跌倒的風(fēng)險越來越高。WHO指出，六十五歲及以上的老年人每跌倒的次數(shù)約上升28%至35%，而七十歲及以上老年人則上升約32%至42%，80歲的更是達到了50%。文獻顯示，我國住院老人跌倒的發(fā)生率1?5%，而在社區(qū)達50%以上。（一）跌倒的定義跌倒是指出現(xiàn)突然發(fā)生的、不自主的、非故意的體位改變而倒在地上或更低的平面上。包括兩類，即從一個平面至另一個平面的跌落和同一平面的跌倒。（二）跌倒的后果傷害：有5%~10%可能會出現(xiàn)骨折或者頭部外傷等。臥床、不動：由于跌倒可能會因為害怕再次跌倒而減少活動；或者護理人員因為害怕病人再次跌倒而給予病人約束導(dǎo)致病人臥床時間長，功能下降，變成臥床不動的狀態(tài)。住院。死亡。(ppt6)圖片顯示的是發(fā)生跌倒導(dǎo)致傷害的圖片，跌倒在不知不覺中影響了他們的活動。在國外,2009國外,2009年美國220萬老年人因跌倒在急診室接受治療，超過581,000病人住院治療,100張床位的養(yǎng)老院每年上報100?200例跌倒；在我們國家，文獻顯示跌倒是我國傷害死亡的第四位原因，而在65歲以上的老年人中則為首位，每年有2000萬老年人至少發(fā)生2500萬次跌倒，直接醫(yī)療費用超過50億人民幣以上，社會代價約為160?180億人民幣。(ppt8)圖表顯示的是我們國家和國外關(guān)于跌倒的相關(guān)方面的區(qū)別。跌倒的原因跌倒的原因大致可以分為個人因素、疾病因素、環(huán)境因素和藥物因素四個方面。二、老年人與跌倒的相關(guān)因素（一）生理因素肌肉逐漸萎縮;骨質(zhì)的變化；=1泌尿系統(tǒng)的改變：特別是老年男性會出現(xiàn)前列腺增生，會有尿頻的癥狀，從而增加了老年人跌倒的幾率；=1步態(tài)和平衡功能;視覺、聽覺、觸覺、前庭及本體感覺，傳入中樞神系統(tǒng)的信息直接影響機體的平衡功能。（二）病理因素精神狀態(tài)缺失、喪失意識如昏厥或癲癇發(fā)作、抑郁嚴重；2.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。赫J知障礙;3.骨關(guān)節(jié)疾病、骨質(zhì)疏松、足部疾病;4.眼部疾病;5.亂等。2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病：認知障礙;3.骨關(guān)節(jié)疾病、骨質(zhì)疏松、足部疾病;4.眼部疾病;5.亂等。貧血、虛弱、脫水、低氧血癥、電解質(zhì)紊三）藥物因素研究發(fā)現(xiàn)，是否服藥、藥物的劑量，以及復(fù)方藥都可能引起跌倒。很多藥物可以影響人的神智、精神、視覺、步態(tài)、平衡等方面而引起跌倒?？赡芤鸬沟乃幬锇ň耦愃幬铮嚎挂钟羲帯⒖菇箲]藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥；IIIIII心血管藥物：抗高血壓藥、利尿劑、血管擴張藥；IIIIII其他：降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類藥物、抗帕金森病藥。（四）環(huán)境因素主要是室內(nèi)照明不足、床和家具高度不合適、日常用品擺放不當、衛(wèi)生間無扶攔把手、光滑的室內(nèi)裝潢和地面、步行途中過多的障礙物、不合適的鞋子和助行器，以及獨居等，均是老年人容易跌倒的危險因素。三、預(yù)防跌倒的策略（一）跌倒的評估跌倒的評估是預(yù)防跌倒至關(guān)重要的第一步。評估的內(nèi)容（ppt16）圖片顯示的是評估的內(nèi)容。包括步態(tài)的評估、平衡的評估、肌力的評估、藥物的評估、認知的評估、視力的評估以及自理能力的評估。自理能力的評估又包括約束、心理、足部、失禁和環(huán)境的評估。評估的方法跌倒評估目前用的最廣泛的主要是以下三種量表，一個是STRATIFY量表，第二個是Morse跌倒危險量表，第三個是HendrichII量表。全面的評估（1）內(nèi)在因素：包括既往史，年齡，性別,用藥，醫(yī)療狀況，行動和步態(tài)，平衡狀態(tài)，認知能力，心理狀態(tài)，視力和營養(yǎng)以及足部狀況；（2）外在因素：鞋和衣服，行走輔助工具,環(huán)境因素如燈光、地面、路況等；（3）暴露風(fēng)險：日?；顒雍湾憻?。跌倒高危人群的評估（1）詢問病史：了解病人是否存在跌倒的風(fēng)險，如年齡＞65歲、聽力下降、記憶和認知障礙、夜間視力下降、精力減退或疲勞、精神錯亂、外周感覺減退、頭暈或眩暈、白內(nèi)障或青光眼、體位性低血壓、尿失禁或頻尿/急、步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、中風(fēng)或帕金森氏病等。（2）回顧病人的用藥史：麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮憂郁藥、降壓與利尿藥、擴血管藥、維生素及鈣劑等，可影響患者的神志、精神、視覺、步態(tài)、平衡、血壓等，易引起患者跌倒；三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、精神運動性阻滯劑均可引起老年人意識混亂，也被認為是老年人跌倒的重要危險因素。用藥種類越多，發(fā)生跌倒的危險性越大。（3）環(huán)境安全的評估：評估衛(wèi)生保健設(shè)施風(fēng)險因素，能威脅到病人的安全的因素如房間的光線、呼叫器放置位置、床鋪過高、座椅過低、走廊有臺階及障礙物等。（4）功能評估：包括基本日常生活活動，如吃飯、穿衣、洗澡等和工具性日常生活活動。（二）告知告知患者及照顧者病人跌倒的問題所在、跌倒的危害性以及可防可控的措施，可在病房內(nèi)張貼防跌倒的措施或者發(fā)放資料，并有必要和病人或其家屬簽署告知同意書。（三）物品配備生活用品和呼叫鈴：伸手可及；床欄：功能完好；尿壺：置于與病床同一高度；便盆/坐廁架/廁所：呼叫協(xié)助；任何需要下床完成的需要或活動：使用呼叫鈴；使用輔助工具：如輪椅、拐杖、坐廁椅等。（四）人力配備和合理的安排根據(jù)病人的認知、遵醫(yī)行為適當?shù)陌才糯参弧Ｍ耆慌浜匣蛘呤蔷裼挟惓５牟∪诵枰獙Ｈ丝醋o，征求病人和家屬的意見安排活動的時間。（五）心理疏導(dǎo)了解病人的呼叫能否得到及時的解決，了解護士的態(tài)度，關(guān)注病人的心理動態(tài)，對存在問題進行改進并告知護士。L'LiIJ,||--花j（六）合理用藥盡量減少復(fù)方用藥，及時停藥；督促使用步行輔助工具，以防跌倒；建議對患者進行藥物和跌倒之間關(guān)系的健康教育,有助于正確用藥；睡前床旁放置便器；意識障礙的老年人床前要設(shè)床檔；患骨關(guān)節(jié)炎老年人可采取止痛和物理治療。（七）骨質(zhì)疏松的管理跌倒所致?lián)p傷中危害最大的是髖部骨折。適當補充維生素D、鈣劑、曬太陽等，研究發(fā)現(xiàn),高危人群中每天攝入鈣劑1000mg、維生素D800IU可以減少跌倒的發(fā)生。建議絕經(jīng)期女性必要時應(yīng)進行激素替代治療,以降低跌倒后的損傷。（八）視力損害患者的管理居室照明應(yīng)充足；盡量不使用淺色家具，尤其是玻璃或是鏡面玻璃家具；看電視，閱讀時間不可過長，避免用眼過度疲勞；外出活動最好在白天進行，指導(dǎo)老年人正確使用助行器；每半年至一年接受一次視聽力檢查。（九）直立性低血壓的預(yù)防起床時的三個半分鐘：醒來躺在床上半分鐘；慢慢起來在床沿坐半分鐘；兩條腿下垂床沿等半分鐘，然后再站起來走動；老年人一旦出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)馬上就近坐下或攙扶其上床休息，在由臥位轉(zhuǎn)為走位，坐位轉(zhuǎn)為立位時，速度要緩慢。改變體位后先休息1?2分鐘；幫助老年人有效控制血壓，預(yù)防低血糖的發(fā)生。（十）環(huán)境安全室內(nèi)家具的高度和擺放位置應(yīng)合理，移走家中對行走造成障礙的物體，家居環(huán)境改造應(yīng)堅持無障礙觀念，保持地面平坦、干燥，廁所鋪防滑墊,走道應(yīng)安裝把手，合適的行走輔助工具。室內(nèi)光線應(yīng)充足，夜間過道、衛(wèi)生間和廚房以及床頭等處安排''局部照明”，引入智能開關(guān)。老年人應(yīng)穿適合自己腳型、防滑的鞋具和合適的衣服,病房使用矮床，病人放在離護士站近的地方。（十一）健康宣教對于有心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)和肌肉疾病和視力聽力減退的跌倒高危人群，應(yīng)加強健康教

育,讓其了解跌倒的危險因素、后果以及預(yù)防措施；建立防跌倒知情同意，提高宣教有效性及病人的依從性。（十二）關(guān)注特殊高風(fēng)險人群預(yù)防跌倒中關(guān)注特殊的高風(fēng)險人群非常重要。特殊高風(fēng)險人群主要包括：雙下肢乏力、輪椅、生活部分自理患者;2.AD:認知障礙，2.AD:認知障礙，健忘;PK:行走困難，PK:行走困難，四肢震顫，有幻覺;4.病情特殊狀態(tài):食少、脫水等。4.病情特殊狀態(tài):食少、脫水等。如虛弱、發(fā)熱、疲倦、進四、跌倒后的臨床評估（一）評估的目標了解跌倒的原因；找出可以改變的危險因子;3.最近一次的跌倒是否導(dǎo)致功能障礙。（二）評估的方法首先是要區(qū)分跌倒是昏倒或非昏倒？在跌倒之前或之后是否有暫時性的意識喪失?跌倒的時候是否伴隨有癥狀，如頭暈、暈眩、心悸、胸痛、呼吸困難、突發(fā)性神經(jīng)學(xué)癥狀、大小便失禁等。有文獻報道約10%的跌倒是因為急性疾病所致，因急性病癥導(dǎo)致的感覺障礙或者是肌無力，常見的原因包括有感染、無痛性心肌梗塞、心衰病情加重、代謝性的疾病比如低血糖、高血糖等。（三）評估跌倒的相關(guān)狀況發(fā)生跌倒前是否已被評為跌倒高危人群；平時有無陪伴，發(fā)生跌倒時有無陪伴，有無使用輔助用具，跌倒時有無使用輔助用具；3.跌倒的地方：戶外或室內(nèi)？位置?跌倒的地方可提供搜尋環(huán)境的危險因子；跌倒前正做什么：首先嘗試探詢跌倒的機制為何？是滑倒、拌倒或是無力等；跌倒的時間、跌倒在地上所停留的時間、及跌倒后是否可以自己站起來；6?跌倒是否造成傷害（1）生理上：如瘀青、骨折、外傷等，也可以協(xié)助了解跌倒的原因

2）心理上：如害怕再次跌倒而避免從事某些日?；顒樱?）應(yīng)詢問過去的肢體功能，以了解近期的功能或活動力是否有改變，如老人有使用輔助用具，也應(yīng)了解現(xiàn)時所用的輔助用具是否適宜？7.跌倒者的體格檢查7.跌倒者的體格檢查體位性低血壓;生命體征：溫度、脈搏、呼吸;視力：視力及視野;智能評估：如：簡易智能評估)智能評估：如：簡易智能評估(Mini-mentalstateexamination)；（5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：是否有瞻妄（Delirium）、癡呆癥（Dementia）、憂郁癥（Depression），并給與肌肉骨骼系統(tǒng)檢查，評估其關(guān)節(jié)活動性、關(guān)節(jié)變形或足部等異常狀態(tài);（6）平衡評估。五、案例分析（一）案例1

Ill男、88歲、有陪護、扶助能行走。疾病診斷：①右側(cè)額顳部硬膜下血腫；②枕部頭皮血腫；③顱底骨折伴腦脊液左耳漏；④頂枕部頭皮挫裂傷；⑤雙側(cè)頂葉遲發(fā)性血腫；⑥高血壓病II級高危組；⑦雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。IllIIIIIIIII跌倒經(jīng)過：患者因在家''跌倒后頭痛、出血9天”入院。予防跌倒宣教并簽訂防跌倒知情同意書，住院期間一天中午家屬欲請假帶病人外出，醫(yī)生評估病人后未同意。家屬獨自離開不久，陪護安置病人在床上，上好床欄，私自外出打電話，約10分鐘后護士聽到響聲趕到，發(fā)現(xiàn)患者跌倒在房間門口，患者頭部著地，伴左耳道流血約10ml，當時患者神志清，呼之能應(yīng)，報告值班醫(yī)生，予臥床休息，吸氧，測血壓212/104mmHg，HR95次/分，SP0295%，醫(yī)囑給予降壓、止血、甘露醇脫水降顱壓等對癥處理。頭顱CT檢查：左側(cè)額頂顳枕部硬膜下大面積新發(fā)出血，并蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳枕葉出血，并大腦鐮下疝，海馬溝回疝，送ICU監(jiān)護。IIIIIIIII分析點評：本個案有跌倒史；欲請假外出，對患者情緒關(guān)注不足；護、患、陪溝通不足；發(fā)生在中午，說明護士人力問題，巡視不夠；教育培訓(xùn)不足，護、患、陪意識不強；系統(tǒng)設(shè)施不足，病人獨自離床無預(yù)警系統(tǒng)。（二）案例2女、86歲、無陪護、能行走。疾病診斷：不安腿綜合征跌倒經(jīng)過：因不安腿綜合征由X科轉(zhuǎn)入，入院評估有跌倒風(fēng)險，已對病人、家屬和陪人做好防跌倒等安全宣教，反復(fù)叮囑病人起床活動時要注意安全，必須有人陪伴，陪人外出時要起床去洗手間一定要按呼叫鈴，病人當時表示明白。臥床時予上床攔，在床頭掛“防跌倒”警示標記,房時病人、陪人安睡，6:15護士聽到病房有響聲，馬上奔過去，發(fā)現(xiàn)病人跌倒在洗手間（上洗手間時無人陪伴），神智清，頭后枕部著地，有一3cm線形傷口。即把病人扶到床上并通知醫(yī)生，安慰病人，按壓止血，測BP155/73mmhg，HR84次/分外科醫(yī)生會診后予清創(chuàng)縫合，CT無顱內(nèi)出血、無骨折。分析點評：無陪護，警惕性不夠，過程監(jiān)控不夠;護、患溝通不足；發(fā)生在早晨6點多，護士人力問題;疾病因素：雙腿酸軟無力；教育培訓(xùn)因素:護士對病人/陪人的安全宣教做得不夠詳細和到位，病人/家人對安全防范意識不足，病人性格固執(zhí)，高估自己的生活自理能力。（三）案例3女、79歲、有陪護、能行走，二級護理。疾病診斷：腸功能紊亂，老年性癡呆，冠心病，焦慮癥，骨質(zhì)疏松癥，高血壓病。跌倒經(jīng)過：因“反復(fù)腹痛”入院，神志清,四肢活動自如，生活完全自理，二級護理，老年癡呆病史（長期口服安里申）、焦慮癥（長期口服阿普唑侖）、骨質(zhì)疏松癥、高血壓等病史，入院時及住院其間給予安全宣教，反復(fù)叮囑患者要注意安全，已掛“防跌倒”指示牌，主管醫(yī)生一起多次建議患者及其家屬留陪人均拒絕。X日晚上21:45查房時發(fā)現(xiàn)患者忘記吃睡前藥，協(xié)助患者口服睡前的阿普唑侖，勸告患者使用便盤，便盆放床邊，減少跌倒的危險，患者拒絕使用，訴改變環(huán)境難以排便，因此叮囑其如睡覺途中要上廁所，應(yīng)起來后坐一會兒才站起來，站穩(wěn)了才去上廁所，而且把床欄上起后才離開房間。23:40再次查房查看患者，患者安靜入睡。0:55在護士站聽到患者在房間呼叫，馬上入內(nèi)查看患者，見患者跌倒在廁所門口，當時神智清，主訴左髖部疼痛劇烈，不能活動，測血154/70mmhg，脈搏86次/分，即通知值班醫(yī)生，檢查患者全身情況無發(fā)現(xiàn)其他外傷或出血點，雙上肢及右下肢活動好,協(xié)助搬運患者上床，臥床后予雙鼻導(dǎo)管2L/min吸氧，做好心理安撫及詢問當時情況，患者自訴當時在廁所小便后發(fā)現(xiàn)褲子尿濕了，站在廁所門口更換褲子時不慎滑倒在地，右髖關(guān)節(jié)為著力點。1:1:20通知其家屬患者情況，做好解釋工作。2:00送

患者X光檢查，X光示左側(cè)股骨頸粗隆間骨折。分析點評:1.無陪護，警惕性不夠，過程監(jiān)控不夠;2.護、患溝通不足;3.護士人力問題，發(fā)生在早晨6點多;1.無陪護，警惕性不夠，過程監(jiān)控不夠;2.護、患溝通不足;3.護士人力問題，發(fā)生在早晨6點多;4.疾病因素：老年癡呆病史，睡前服安眠藥;教育培訓(xùn)因素:護士對病人/陪人的安全5?教育培訓(xùn)因素:護士對病人/陪人的安全宣教做得不夠詳細和到位，病人/家人對安全防范意識不足，病人性格固執(zhí)。（四）跌倒的特征分析年齡；遵醫(yī)行為依從性差；過高地估計自己能力，老人自尊心太強不愿麻煩他人；4.護士人力不足（中午和夜間）；4.護士人力不足（中午和夜間）；病人在病情逐步好轉(zhuǎn)過程中;對跌倒認識不全面或者重視不夠;護士過度依賴陪護或家屬。晚間跌倒發(fā)生時間多在凌晨1點到清晨7點，與老年人習(xí)慣在此段時間起床飲水、如廁、活動較多有關(guān)。說明晚間是患者跌倒的高發(fā)時段，提示值班護士應(yīng)增加巡視、多關(guān)注患者,及時提供幫助。跌倒后的處理1.病情觀察，協(xié)助醫(yī)生進行全身檢查，確定有無損傷，確定損傷的類型和程度；針對損傷的程度給予相應(yīng)的護理措施；安慰、疏導(dǎo)老人對跌倒產(chǎn)生的恐懼感，鼓勵老人早期活動，防止“臥床休息綜合癥征”的發(fā)生；持續(xù)質(zhì)量改進。六、預(yù)防跌倒安全管理建立跌倒事件的專項管理制度，如預(yù)防跌倒的安全管理制度等；對跌倒的風(fēng)險進行評估及篩查，對篩查出來的結(jié)果和患者的跌倒風(fēng)險因素進行針對性的預(yù)防；加強護患的培訓(xùn)和環(huán)境因素的管理，發(fā)生跌倒之后及時上報和監(jiān)測評價。如(ppt54-56)圖片顯示的分別是預(yù)防跌倒的宣傳欄、預(yù)防跌倒的安全管理制度和預(yù)防跌倒的護理指引。（一）預(yù)防跌倒的個性化管理預(yù)防跌倒需要一個個性化的管理，對跌倒風(fēng)險高的患者納入跌倒防范管理的范疇，列入交班事項；對平衡和移動受限的病人進行監(jiān)督、