健康管理基礎知識與應用-健康管理與健康保險

健康管理與健康保險課程名稱：健康管理學三維目標知識目標能力目標思政目標掌握健康保險相關內容熟悉健康保險行業(yè)中健康管理的發(fā)展熟知健康管理在健康保險行業(yè)中的應用及時關注健康保險行業(yè)中健康管理的發(fā)展情況可以辨證看待保險行業(yè)，將健康管理與健康保險結合應用健康管理在健康保險行業(yè)中的應用目錄010203健康保險概述健康保險行業(yè)中健康管理的發(fā)展健康管理在健康保險行業(yè)中的應用01健康保險概述一、健康保險概述健康保險的概念健康保險的原理風險是人類生存過程中不可是免的現象,我們生活在一個充滿風險的世界之中,風險是否發(fā)生，發(fā)生在何時何地造成多大的損失，都是不以人的意志為轉移的，而且是不確定的?？梢哉f一個人一生中遇到多少自然災害、意外事故疾病，或者說一個人發(fā)生危險事故的概率是多少都是無法確定的但是對整個社會整體而言，風險是確定的,那就是風險無處不在，發(fā)生的概率和損失程度有一定的統計規(guī)律。那么保險就是集合大量面臨相同危險的個體,通過每個人繳納少量的保費，形成巨額的保險基金，當參加保險的個體發(fā)生事故時，可以從保險基金中領取豐厚的保險金作為補償，從而避免巨大的經濟損失，確保人們生活穩(wěn)定。健康保險是以人的身體作為保險的，保證被保險人在發(fā)生疾病或意外事故所致傷害的情況下，可以獲得醫(yī)療費用及相關損失補償的一種保險。健康保險是人身保險的一種,其保險責任范圍包括:被保險人的醫(yī)療費用支出護理費用支出、收人損失和因病造成的事故或殘疾等。（二）健康保險的分類疾病保險醫(yī)療保險醫(yī)療保險也稱“醫(yī)療費用保險”，是針對被保險人因疾病、生育等所致的醫(yī)療費用進行經濟補償的健康保險的重要險種之一,其中醫(yī)療費用包括門診費用、藥費、住院費、手術費等。在保險實務中，醫(yī)療保險一般包括普通醫(yī)療保險、住院保險、手術保險、綜合醫(yī)療保險、高額醫(yī)療費用保險等險種。醫(yī)療保險一般是一年或一年以內的短期健康保險。值得注意的是，我們上面提及的醫(yī)療保險均屬于商業(yè)醫(yī)療保險，商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險共同構成我國目前廣義的醫(yī)療保險。疾病保險是以疾病的發(fā)生作為保險金給付條件的健康保險。當被保險人患保險合同約定的疾病時，可以從保險機構獲得保險金補償的，種健康保險。疾病保險包括重大疾病保險、特種疾病保險等。疾病保險是一種獨立的險種，一般要求在確定為保險合同約定的疾病后,可以立即一次性獲得保險合同約定金額的保險金。依據保障內容分類（二）健康保險的分類護理保險護理保險是指為那些因年老、疾病或傷殘等而需要照顧的被保險人提供護理服務費用補償的一種健康保險。護理保險起源于20世紀70年代的美國，有效緩解了人口老齡化國家的社會經濟壓力。失能收人保險又稱“殘疾收人補償保險”或“收人損失保險”，是針對被保險人因疾病或意外事故喪失工作能力而不能獲取正常收入或使勞動收入減少進行補償的一種健康保險。失能收入保險的主要目的是為被保險人因喪失工作能力導致收入減少或喪失提供經濟保障。我國的護理保險一般作為其他人身保險的附加險出現，其運作方式與養(yǎng)老保險類似,但與真正意義上的護理保險有較大的差距。護理保險提供的保障一般分為四個等級:醫(yī)護人員護理、中度安養(yǎng)護理、照顧式的護理、家中護理。失能保險依據保障內容分類（二）健康保險的分類團體健康保險團體健康保險是以各種社會團體作為投保人，以其所屬的員工作為被保險人，當被保險人因疾病或生育發(fā)生醫(yī)療費用或殘疾時，由保險人給付保險金的一種健康保險。相對于個人健康保險，團體健康保險具有保費低、核保標準低、保險給付迅速等優(yōu)點。個人健康保險是以單個自然人作為投保對象的健康保險，個人健康保險單的投保人和被保險人一般是同一個人，而且投保人對健康保險單的合同條款有一定的選擇權。一般而言，少于10人的團體可能不能投保團體保險，而且如果投保的團體繳納所有保費，符合條件的職員必須全部參保，以降低保險領域因信息不對稱導致的逆選擇。個人健康保險依據投保方式不同分類（二）健康保險的分類長期健康保險長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。在保險實務中，消費型的長期健康保險一般以附加險的形式存在，主險一般是返還型的人壽保險、養(yǎng)老保險等。短期健康保險是指保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。短期健康保險依據投保時間長短分類（二）健康保險的分類管理式醫(yī)療管理式醫(yī)療是美國健康保險采取的主要形式，即“藍盾與藍十字計劃”。它是一種集醫(yī)療服務提供和經營管理為一體的醫(yī)療保險模式，管理式醫(yī)療保險除了直接參與醫(yī)療服務體系的管理以外，還將預防和保健也加入其中，這樣可以促進健康，降低患病的風險，從而減少疾病支付費用。商業(yè)健康保險是指投保人和保險公司在雙方自愿的基礎上,簽訂保險合同,在保險合同有效期內，如果發(fā)生了保險合同約定的風險和損失，由保險公司承擔經濟損失賠償的責任。依據組織性質分類商業(yè)健康保險（二）健康保險的分類自主計劃自主計劃一般是由雇主自愿為雇員提供的多層次醫(yī)療保障體系的重要補充。我國政府鼓勵企業(yè)建立補充醫(yī)療保險制度，以保證該企業(yè)職工醫(yī)療保險待遇水平不降低。我國商業(yè)保險公司提供的主要健康保險見表4-1。社會醫(yī)療保險是以國家和社會作為經營主體，立法強制實施，由多方共同籌資，形成保險基金。如果投保的個人因疾病等原因發(fā)生醫(yī)療費用，由該醫(yī)療保險基金做出經濟上的補償。依據組織性質分類社會醫(yī)療保險（三）健康保險行業(yè)中健康管理內容健康保險領域的健康管理是指保險管理和經營機構，在為被保險人提供醫(yī)療服務保障和醫(yī)療費用補償的過程中，利用醫(yī)療服務資源或與醫(yī)療服務提供者的合作，所進行的健康指導和診療干預管理活動。根據2012年中國保險監(jiān)督管理委員會下發(fā)的《關于健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》，健康管理服務是指保險公司針對被保險人相關的健康風險因素,通過檢測，評估，干預等手段，實現控制風險，改善健康狀況的服務，包括健康體檢、就醫(yī)服務、生活方式管理，疾病管理、健康教育等。（四）健康保險對健康管理的需求國外尤其是美國所實行的管理式醫(yī)療保險，較好地滿足了健康保險對健康管理的需求較好地緩解了健康保險賠付急劇上升的難題，促進了健康保險的良性發(fā)展，美國的管理式醫(yī)療保險對于我國健康保險的發(fā)展有很強的借鑒意義。在我國，保險領域普遍存在的信息不對稱所致的道德風險和逆向選擇導致醫(yī)療費用急劇上升，健康保險的賠付率也隨之居高不下，嚴重影響了健康保險基金的可持續(xù)發(fā)展。解決這一頑疾,不僅要通盤考慮，更要重視從源頭治理，也就是加強對醫(yī)療服務機構的管理，設法降低醫(yī)療費用。由于醫(yī)學本身的專業(yè)性和復雜性，保險機構加強對醫(yī)療服務機構提供醫(yī)療服務的監(jiān)管并不現實，那么只能更新理念，在健康保險的發(fā)展中引人并重視健康管理，才能更有效地降低醫(yī)療費用,減少健康保險基金的支出。因此，健康保險的可持續(xù)發(fā)展亟待健康管理的參與和深度融合。02健康保險行業(yè)中健康管理的發(fā)展（一）健康管理理念對健康保險行業(yè)的影響國際健康研究學會證明:在不降低醫(yī)療服務質量時，健康維護組織比傳統的賠償支付保險.效率要高18%。健康維護組織是按照比傳統賠付型保險低14.7%的成本來提供相同保險范圍和醫(yī)療服務而設立的。優(yōu)選提供者組織的成本也較傳統的支付保險低6.1％。2005年，中國第一家專業(yè)性的健康保險公司一中國人民健康保險股份有限公司以“健康保障+健康管理”為經營理念，開發(fā)了多款融合健康管理服務的健康保險產品。健康管理對健康保險行業(yè)的巨大促進作用，在國外已得到了普遍認可。美國的管理式醫(yī)療保險就是將健康管理與健康保險成功集合的一種組織形式,數據顯示,從1988--2007年，美國的傳統醫(yī)療保險所占市場份額已經由73%降至3%;相應管理型醫(yī)療保險所占份額已經由27%升至92%，成為絕對主流。1、促使管理式醫(yī)療保險的興起（一）健康管理理念對健康保險行業(yè)的影響國家相關政策的支持是我國健康保險利好的消息，倘若能認真吸取美國成熟的管理式醫(yī)療的經驗，結合我國的具體國情將其本土化，我國管理式醫(yī)療的興起將指日可待。2014年，國務院出臺的《關于加快發(fā)展現代保險服務業(yè)的若干意見》指出“發(fā)展多樣化健康保險服務。鼓勵保險公司提供與商業(yè)健康保險產品相結合的疾病預防、健康維護慢性病管理等健康管理服務。支持保險機構參與健康服務業(yè)產業(yè)鏈整合，探索運用股權投資戰(zhàn)略合作等方式，設立醫(yī)療機構和參與公立醫(yī)院改制”。1、促使管理式醫(yī)療保險的興起（一）健康管理理念對健康保險行業(yè)的影響第二，健康保險機構參與到健康管理過程中，可以更準確地掌握疾病的發(fā)生概率、醫(yī)療費用等相關重要數據.這些資料的掌握對健康保險精算人員確定合理的保險產品價格是很關鍵的。健康保險產品價格制定涉及許多不確定因索.如疾病譜的變化醫(yī)療技術的進步等等。如果健康保險機構不與醫(yī)療機構很好地合作參與健康管理，將很難厘定合理的健康保險的費率。保險費率過高.會減少消費者對健康保險的購買，費率過低會讓健康保險出現財務危機而失去可持續(xù)發(fā)展的動力。健康保險發(fā)展過程中，重視健康管理，可以強化健康保險的風險控制，將健康保險的風險控制由單純的事后風險管控延伸到包括事前預防在內的全過程的健康管理，形成健康產業(yè)完整的產業(yè)鏈，促進了健康服務業(yè)的發(fā)展，也促進了健康保險的可持續(xù)發(fā)展。2、促進健康保險的可持續(xù)性發(fā)展（一）健康管理理念對健康保險行業(yè)的影響第三,降低健康保險機構的經營風險。商業(yè)健康保險的一個重要特點就是經營風險高、出險頻率高而且賠付額度不確定，而醫(yī)療服務機構對健康保險的經營和風險控制也有舉足輕重的作用。因為醫(yī)療服務的多少及醫(yī)療費用的高低很大程度上由醫(yī)療服務機構決定，但是醫(yī)療服務機構與健康保險機構的利益不一致。在這種情況下，就容易產生由于信息不對稱而導致的道德風險，發(fā)生醫(yī)療費用的轉嫁，增加商業(yè)保險公司的賠付額。如果健康保險機構與醫(yī)療服務機構深度合作，形成利益共同體，共同進行健康管理，就可以減少不必要的醫(yī)療服務,從而降低健康保險機構的賠付率。第二，健康管理可以從社會心理、身體的角度對個體進行全方位的健康保健服務，協助人們有效把握和維護自身健康，使人人擁有一個健康的身體。從而降低疾病的發(fā)生概率,減少醫(yī)寧費用，進而減少健康保險公司的理賠數額，增加盈利的可能性，保證健康保險公司財務的可持續(xù)性。2、促進健康保險的可持續(xù)性發(fā)展（二）健康管理成為健康保險專業(yè)化經營的重要標志健康保險專業(yè)化經營必然要求健康保險公司工作人員能熟悉醫(yī)學醫(yī)療技術等影響醫(yī)療費用的相關重要因素，形成-個完整的產業(yè)鏈，這是健康保險基金可持續(xù)發(fā)展的基本要求。但目前健康保險機構對影響醫(yī)療費用的相關重要因素把握不準.反而掌握和運用這些信息卻是健康管理機構的優(yōu)勢。因此，健康保險與健康管理深度合作.將健康管理運用到健康保險領域,是健康保險可持續(xù)發(fā)展專業(yè)化經營的重要標志。加強健康保險專業(yè)化經營和管理是由健康保險自身的風險性質.保險事故特點、風險控制方法和精算原理決定的。加快健康保險的發(fā)展，必須樹立專業(yè)化的經營理念,遵循健康保險的特點和發(fā)展規(guī)律，進行專業(yè)化的經營。（二）健康管理成為健康保險專業(yè)化經營的重要標志健康管理已經成為健康保險公司專業(yè)化經營的標志。我國在2005年相繼成立了幾家專業(yè)健康保險公司。在他們的組織架構中，專門設立了健康管理機構，專門負責健康保險公司的健康管理業(yè)務?！敖】当Ｕ?健康管理”的經營模式與理念已經成為保險界的共識。另外，實施專業(yè)化的健康服務，也可以促進風險控制效果和提高客戶滿意度,同時進行專業(yè)化的健康診療風險管控，也為健康服務提供了有力的保障。（二）健康保險運用健康管理的政策技術支持健康保險與健康管理的深度融合，不僅需要政府稅收方面的支持政策,還需要相關的產業(yè)政策的扶持,涉及國家醫(yī)療預防投入、醫(yī)療保險體制改革等方面，目前我們國家在這些方面的工作還有待加強。健康保險與健康管理的融合是健康保險良性發(fā)展的內在要求，但是加快健康管理技術在健康保險領城的運用卻需要諸多方面的共同協作。1.完善健康保險稅收支持相關政策（二）健康管理成為健康保險專業(yè)化經營的重要標志“自營模式”，即商業(yè)健康保險公司自設健康管理機構，提供健康保險需求的健康管理服務，有利于健康保險公司的穩(wěn)健經營。但該模式也有弊端，就是保險公司自設健康管理機構需要在前期投入大量資金，大大增加保險公同的運營成本和經營難度?！肮步Ｊ健笔侵干虡I(yè)保險機構與健康管理機構合作，建立利益共同體關系，在“共建模式”下，健康管理機構為被保險人提供健康保險機構所要求的健康服務?！肮步Ｊ健焙芎玫亟档土松虡I(yè)保險機構的經營成本，也有效解決了健康保險外包帶來的健康管理監(jiān)督困難的問題。目前，國際上健康保險運用健康管理的路徑有“自營模式”和“共建模式”，也是實現兩者深度合作的比較成熟的模式。2.“自營模式”和“共建模式”的構建

（二）健康管理成為健康保險專業(yè)化經營的重要標志我國健康保險機構已有一些健康管理實踐，在商業(yè)健康保險產品中為被保險人提供一些健康管理服務。目前也出現了“外包”模式，即商業(yè)健康保險機構向專業(yè)獨立的健康管理機構購買自己所需要的健康管理服務?！巴獍?模式對于新開的健康保險機構而言，無疑是一種簡潔的方式，使得保險公司能夠集中精力投入到保險產品的開發(fā)中去。但“外包”模式也有自己的不足，就是不能實現對健康管理機構提供的服務及費用的有效控制。昆侖健康保險公司開發(fā)的“KY3H健康保障服務模式”，就是外包健康管理的代表。人保健康公司也開發(fā)了“健康管理系統”，自行提供相關的健康風險評估，但是大部分的健康管理還是要外包給獨立的專業(yè)健康管理公司去做。我國目前少有專業(yè)的健康管理公司，絕大多數的健康管理公司都是由醫(yī)療機構來代替。但是由于我國的醫(yī)療機構又承擔著公共衛(wèi)生醫(yī)療救助等公共服務。因此很難稽核醫(yī)療機構的繼承與利潤。目前，對我國的商業(yè)健康保險機構而言，最好是從社區(qū)衛(wèi)生服務機構等相對容易的機構人手、探索適合健康保險公司的合作方式2.“自營模式”和“共建模式”的構建

03健康管理在健康保險行業(yè)中的應用（一）健康保險行業(yè)中健康管理體系的構建各地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療均出臺了慢性病管理的相關政策，對慢性病病種覆蓋范圍、資金來源、報銷政策等都進行了規(guī)定。但是這種政策更多的是規(guī)定重視控制醫(yī)保費用，忽視了健康管理注重疾病預防和健康風險因素干預的真正內涵。我國現階段高業(yè)保險公司發(fā)展過程中，也是更多的關注醫(yī)療服務提供之后的醫(yī)療費用補償和相關風險控制，同樣忽視了事前的疾病預防和控制等相關健康服務。因此，健康保險中健康管理體系的構建必須首先考慮延長健康保險的產業(yè)鏈，一方面將健康管理的理念融入到健康保險中,另一方面延伸和擴展對客戶實施的健康服務。1、延伸和擴展對客戶實施的健康服務

（一）健康保險行業(yè)中健康管理體系的構建對健康診療實施各個環(huán)節(jié)和內容上的風險管控，對于現行的健康機構來說有較大難度。一方面,醫(yī)學和醫(yī)療技術的專業(yè)性使得健康保險機構人員這些“門外漢”對醫(yī)療服務的有效監(jiān)管無從下手;另一方面，醫(yī)療服務機構的壟斷性使得醫(yī)保機構對其進行醫(yī)療服務的風險管控難以著手。由于健康管理機構與健康保險機構的利益不一致，健康保險機構實施對醫(yī)療服務的全程風險監(jiān)管有較大的難度。為了緩解這一難題，健康保險機構可以聘請醫(yī)療機構的資深退休離職人員組成專業(yè)團隊，由這些醫(yī)療領域專業(yè)人員組成的專業(yè)團隊來監(jiān)管醫(yī)療服務的全過程。要實現健康管理與健康保險的融合，在延伸了健康服務的產業(yè)鏈之后，更應該從健康保險的專業(yè)角度加強對健康管理各個環(huán)節(jié)的風險管控，而不僅僅是風險損失發(fā)生之后的風險管理。2.健康診療實施全程化的風險管理

（二）健康保險與健康管理的關系健康管理事業(yè)需要保險人的參與才能充分發(fā)展。我國醫(yī)療資源配置不合理，初級衛(wèi)生保健資源利用不足，其原因除了財政投入、物價體系等之外,另一個很重要的因素是，長期以來基層衛(wèi)生缺乏保險機構的充分參與，缺乏來自第三方的促進和激勵。有了健康保險的支持，健康管理才能得到社會更好地認同。居民在享有健康保險機構的補償之后，才能更好地意識到健康管理的必要性和緊迫性，才能更好地激勵他們更主動地關注自己的健康生活。在中國傳統的健康保險體制下，健康保險機構是醫(yī)療有用的支付者，被保險人的身體健康直按影響到醫(yī)療費用，進而影響到健康保險的經營業(yè)績，因此推動健康保險機構實施健康管理工作.是健康管理發(fā)展的強大動力。也是推動健康管理多元化發(fā)展的強大動力。1、健康保險是健康管理的驅動力

（二）健康保險與健康管理的關系為應對基金的支付壓力，保險行業(yè)通常采取一些技術性的手段，如提高免賠率和起付線、降低封頂線、提高保費等，但這些手段極大地降低了人們對保險的積極性，也更容易導致參保人的逆向選擇問題，反而對保險機構的運營不利。因此，降低醫(yī)療保險機構的運營支出不應該只從事后的保險賠付人手,更應該從影響醫(yī)療費用的健康服務產業(yè)人手。一方面，影響健康狀況的因素是多方面的，除衛(wèi)生服務因素之外，還包括人類生物因素(如遺傳家族史)、環(huán)境因素(如職業(yè)暴露)和生活方式與行為因素(如酗酒)。其中環(huán)境因素和生活方式對健康的影響很大，但可以通過健康教育、健康促進和健康干預來降低健康風險發(fā)生的概率，從而減少健康保險機構的賠付。有關研究表明，美國的健康管理投人1元錢，可以產生8元錢的收益。另一方面，健康管理的健康風險評估技術，可以幫助健康保險公司更好地進行產品研發(fā)，其對精算人員厘定費率意義重大。最后，現階段醫(yī)療服務方利用自身信息優(yōu)勢誘導醫(yī)療服務需求方的現象較為嚴重，而健康管理可以幫助健康保險機構更好地監(jiān)控醫(yī)療服務提供過程中產生的經營風險。人口老齡化帶來的人口預期壽命延長和慢性病高發(fā)，給醫(yī)療保險基金的運行帶來了巨大的支付危機。在現行的醫(yī)療保險制度下，被保險人只有在接受醫(yī)療服務之后才能從醫(yī)保機構獲得醫(yī)療費用的補償，但之前的預防性的體檢和相關醫(yī)療服務產生的費用則不能得到補償。這種重視治療、忽視健康管理的制度設計傾向，必然加重醫(yī)療保險基金的支付壓力。2、健康管理是健康保險發(fā)展的助推器作用體現在

（1）控制醫(yī)療保險基金支出（二）健康保險與健康管理的關系一些知名的國際商業(yè)健康保險機構、如德國健康保險公司(DKV)、英國保柏集團(Bupa)等通過把健康管理的理念融入健康保險，極大地提升了健康保險的市場競爭力。中國政府已經建立了“人人享有”的社會醫(yī)療保險體系，在這種局面下，商業(yè)健康保險要想占領一定的市場并取得競爭力，就必須進行產品創(chuàng)新。產品創(chuàng)新的方式可以是向被保險人提供健康管理服務，這正好迎合了被保險人對健康保險的需求的轉換。健康保險公司存在的意義已經不僅僅是當初的醫(yī)療費用的補償，而是希望通過商業(yè)健康保險獲得更多更好的預防保健等增值服務。2、健康管理是健康保險發(fā)展的助推器作用體現在

（2）提高商業(yè)健康保險公司的競爭力（三）健康管理先進技術在健康保險中的應用一方面，健康風險評估提供的健康數據資料對健康保險機構設計保險產品意義重大，因為健康數據決定了健康保險產品