杜寶俊教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)

杜寶俊教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)

杜寶軍教授是中國(guó)中醫(yī)藥研究所西苑醫(yī)院不育系主任和研究生導(dǎo)師。她已經(jīng)工作了幾十年，長(zhǎng)期從事生殖科學(xué)、科學(xué)研究和教育。擅長(zhǎng)診斷和治療各種生殖疾病，并對(duì)多囊卵巢綜合征進(jìn)行了研究。筆者有幸侍診左右,得其言傳身教,現(xiàn)將杜教授治療多囊卵巢綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。1陰經(jīng)盛期,治陰—分期治療,調(diào)和陰陽(yáng),建立周期杜教授十分注重陰陽(yáng)之消長(zhǎng)平衡,指出月經(jīng)周期、卵泡的發(fā)育過(guò)程是陰陽(yáng)此消彼長(zhǎng)的結(jié)果,可以據(jù)此適量地加減藥物,調(diào)整月經(jīng)周期。目前,臨床上多遵循四劃分法來(lái)建立月經(jīng)周期,杜教授根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)提出五劃分法,將經(jīng)期分為5個(gè)階段來(lái)調(diào)整,經(jīng)臨床驗(yàn)證效果良好。經(jīng)后期(月經(jīng)周期第5~11天)血?？仗?在腎氣作用下陰血開(kāi)始蓄積,為陰長(zhǎng)期,治療上應(yīng)滋腎養(yǎng)血,宜合二至丸等滋陰養(yǎng)血方劑,并加入少量紫河車(chē)、菟絲子等補(bǔ)腎陽(yáng)藥,取陽(yáng)中求陰之意;經(jīng)間期/排卵期(月經(jīng)周期第12~16天)陰經(jīng)盛,精血充盈,沖任氣血活動(dòng)加劇,卵泡成熟并排出,為重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)期,治療多加劉寄奴、益母草等活血藥,以疏通沖任、激發(fā)腎陽(yáng)、排出卵泡;黃體前期(月經(jīng)周期第17~23天)陰充陽(yáng)長(zhǎng),腎氣漸旺,維持陰陽(yáng)相對(duì)平衡,以備宮暖待孕,為陽(yáng)長(zhǎng)期,治宜溫腎滋陰,多合二仙湯等溫腎補(bǔ)陽(yáng)之劑,并加入少量山藥、山茱萸等滋腎陰藥,取陰中求陽(yáng)之意;黃體后期/經(jīng)前期(月經(jīng)周期第24~28天)腎陽(yáng)充盈到一定程度,重陽(yáng)必陰,為轉(zhuǎn)陽(yáng)前期,該期分兩種情況論治,暫無(wú)受孕安排或痛經(jīng)者,多合少腹逐瘀湯,排卵期同房備孕者,多平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng);月經(jīng)期(月經(jīng)周期第1~4天)重陽(yáng)則開(kāi),血海充盈而溢,為重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰期,治宜補(bǔ)腎活血并用,量多虛甚者,補(bǔ)腎為主,量少瘀甚者,活血為主,從而達(dá)到活血不傷正,補(bǔ)益不留瘀的目的。2虛實(shí)干擾證杜教授認(rèn)為多囊卵巢綜合征病因病機(jī)有內(nèi)因腎、肝、脾三臟功能失調(diào),外因痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物侵襲,兩者互為因果作用于機(jī)體,使腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂而致病,故臨床以虛實(shí)夾雜證多見(jiàn)?？偟膩?lái)說(shuō),腎虛為本病的基本病機(jī),肝郁、痰濕、瘀血為其主要病機(jī)。2.1腎精、腎陰、舉國(guó)精神《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》曰:“月經(jīng)全借腎水施化,腎氣既乏,則經(jīng)血日以干涸,……漸而至于閉塞不通”,其病因病理關(guān)系到腎及沖任。腎主生殖,腎為天癸之源、沖任之本。腎氣盛,則天癸至,沖任通暢,氣血和調(diào),月事以時(shí)下。且腎藏精,精血同源而互相資生,成為月經(jīng)的基本物質(zhì)。反之,腎虛不能化生精血為天癸,則沖不盛,任不通,諸經(jīng)之血不能匯集沖任而下,血脈不盈則形成月經(jīng)失調(diào)和不孕。此外,卵子是腎中所藏之“陰精”,卵子的發(fā)育及成熟與腎精的充盛密切相關(guān),腎陰是其生長(zhǎng)發(fā)育成熟的物質(zhì)基礎(chǔ);同時(shí),腎陰的生化和滋長(zhǎng)、卵子的正常排出均依賴于腎陽(yáng)的鼓動(dòng)作用,故腎虛是導(dǎo)致多囊卵巢綜合征排卵障礙的根本原因。治宜平補(bǔ)陰陽(yáng),調(diào)補(bǔ)沖任,方選金匱腎氣丸加減。2.2肝失交,疏泄失《傅青主女科》言:“女人善懷多郁,肝經(jīng)一病,……艱于生育。”肝主疏泄,性喜條達(dá)惡抑郁,若素性憂郁或因七情六欲紛擾,致使肝失條達(dá),疏泄失常,則氣滯血瘀,沖任不能相資,胞宮血脈不暢或阻隔精卵,導(dǎo)致閉經(jīng)、月經(jīng)遲發(fā)、不孕或痤瘡、多毛等。另外,“女子以肝為先天”。肝藏血,精血同宗,肝腎同源,若肝虛血少,則月經(jīng)量少或閉經(jīng)。且“主閉藏者腎也,主疏泄者肝也”,月經(jīng)是精血藏與泄協(xié)調(diào)的結(jié)果,若肝之疏泄與腎之閉藏的關(guān)系失調(diào),會(huì)導(dǎo)致女性月經(jīng)失常。治宜疏肝解郁,養(yǎng)血調(diào)經(jīng),以開(kāi)郁種玉湯加減。2.3血生化之源,則見(jiàn)血?dú)怅幰矠槎?則以現(xiàn)象之法分析《丹溪心法·子嗣》云:“若是肥盛婦人,稟受甚濃,恣于酒食之人,經(jīng)水不調(diào),不能成胎,謂之軀脂滿溢,閉塞子宮。”脾為氣血生化之源,主運(yùn)化水谷精微。若素體脾虛,或飲食不節(jié)、嗜食膏粱厚味,或勞慮過(guò)度,傷及脾臟,脾失健運(yùn),水津不能回布,聚濕生痰,氣機(jī)不暢,沖任不通,痰濕脂膜下注,蘊(yùn)滯胞宮,則見(jiàn)經(jīng)少、閉經(jīng)、不孕等;或痰濕脂膜積聚,蘊(yùn)結(jié)體內(nèi),浸漬四肢、肌肉,則形體肥胖,多毛,臨床見(jiàn)多數(shù)患者的主要表現(xiàn)就是肥胖。治宜溫脾化痰,理氣調(diào)經(jīng),方選溫土毓麟湯合蒼附導(dǎo)痰湯加減。2.4血行不暢,則因機(jī)應(yīng)傷《醫(yī)林改錯(cuò)》言:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而為瘀?！迸右阅I為本,以血為用,若腎氣不足,無(wú)力推動(dòng)血行,血行遲滯而成瘀;或因氣機(jī)阻滯,血液運(yùn)行不暢,停留而致瘀;或因陰寒內(nèi)生,寒凝經(jīng)脈,血脈不得溫養(yǎng)凝滯而致瘀;或因津液不足,虛熱內(nèi)生,煎灼血津,血液稠滯而成瘀。瘀血阻滯,沖任不暢,血海不能如期溢滿或血不得下,則見(jiàn)月經(jīng)后期或停閉;或血不歸經(jīng)或瘀阻胞宮而致不孕。治宜活血化瘀,溫腎調(diào)經(jīng),方選少腹逐瘀湯加減。3激素水平與腎陰虛證杜教授臨床強(qiáng)調(diào)治療多囊卵巢綜合征要微觀與宏觀結(jié)合,在中醫(yī)宏觀辨證的基礎(chǔ)上,借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀的檢測(cè)手段來(lái)輔助宏觀診斷和辨證。歐洲人類(lèi)生殖與胚胎協(xié)會(huì)/美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ESHRE/ASRM)建議的多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:偶發(fā)排卵和(或)無(wú)排卵;臨床和(或)生化指標(biāo)提示存在高雄激素,并排除其他可能的致病因素等。而這些需要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輔助診斷手段。此外,通過(guò)文獻(xiàn)研究和臨床觀察,杜教授指出激素水平和中醫(yī)分型有很大的相關(guān)性,黃體生成素(LH)能誘發(fā)排卵、促使黃體酮的合成與分泌,有類(lèi)似“陽(yáng)”的激發(fā)和溫煦作用;催乳素(PRL)能影響下丘腦-垂體-卵巢軸,正常的PRL對(duì)卵泡發(fā)育非常重要,但過(guò)高則抑制卵泡發(fā)育和排卵,其生理作用不僅限于生殖系統(tǒng),還包括代謝和水鹽平衡作用,類(lèi)似于中醫(yī)“氣”的推動(dòng)和輸布作用。睪酮(T)水平增高多見(jiàn)多囊卵巢綜合征腎陰虛證;區(qū)分腎陰虛、腎陽(yáng)虛的關(guān)鍵是黃體生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)值,即LH/FSH高者,一般以腎陽(yáng)虛為主,LH/FSH低者,以腎陰虛為主;血PRL升高是肝郁的特異性指標(biāo),且PRL與LH/FSH存在正相關(guān),這跟“氣”與“陽(yáng)”的關(guān)系是相近的;空腹胰島素水平(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)升高是痰濕阻滯的特異性指標(biāo)。4治療多囊卵巢綜合征患者運(yùn)動(dòng)、飲食、情志療法是多囊卵巢綜合征最基本的治療方法,也是其他方法無(wú)法替代的,特別是對(duì)于肥胖型多囊卵巢綜合征患者,該療法是改善生殖功能的最佳選擇之一。治療多囊卵巢綜合征患者關(guān)鍵在于降低體重,降低體重不僅可以降低外周胰島素與雄激素水平,而且有利于生殖功能的恢復(fù)。規(guī)律長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)、合理的飲食結(jié)構(gòu)、健康向上的心情都可以在一定程度上直接或間接地減輕體重。運(yùn)動(dòng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主,每周運(yùn)動(dòng)4~6次,每次30min;飲食宜食低脂肪、低糖的粗纖維食物;情志調(diào)達(dá)可以改善多囊卵巢綜合征患者激素水平,從而間接調(diào)節(jié)體重。對(duì)于多囊卵巢綜合征,在臨床上任何藥物性干預(yù)措施需同時(shí)配合調(diào)整生活方式。5治療未越界時(shí)出現(xiàn)明顯異常李某,28歲,成都患者,2012年6月13日初診。因“月經(jīng)2月余未行”就診。該患者平時(shí)月經(jīng)不規(guī)律,13歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期常延后,30~45天行經(jīng)1次,甚至3月未行,月經(jīng)量偏少,色略暗,偶有血塊,持續(xù)3天左右,末次月經(jīng)4月2日,曾在某醫(yī)院診斷為多囊卵巢綜合征,給予2個(gè)周期的促排卵治療,但因愛(ài)人在京工作,無(wú)規(guī)律同房,未能受孕。此后未再給予任何治療,此次長(zhǎng)途來(lái)京找工作,出現(xiàn)2月余未行經(jīng)。刻下癥見(jiàn):患者形體肥胖,神疲乏力,腰部酸脹,同房后加重,心情抑郁,多夢(mèng)失眠,胡須、體毛較多,舌胖大邊齒痕、苔白膩,脈沉細(xì)滑。彩超示雙側(cè)卵巢多囊樣改變,激素示睪酮略高。中醫(yī)診斷:不孕;中醫(yī)辨證:脾腎陽(yáng)虛,痰瘀胞宮;西醫(yī)診斷:多囊卵巢綜合征;治法:益火補(bǔ)土,化痰祛濕,兼理氣活血;方用溫土毓麟湯合蒼附導(dǎo)痰湯加減,處方:巴戟天、覆盆子、山藥各15g,白術(shù)、黨參、神曲、香附、法半夏各12g,蒼術(shù)、茯苓、莪術(shù)、三棱、劉寄奴各10g,枳殼9g。5劑,每天1劑,水煎,早晚分服。服藥后患者自覺(jué)諸癥明顯減輕,但月經(jīng)仍未來(lái)。慮其方藥對(duì)證,囑繼服7劑。6月25日復(fù)診,自訴前日來(lái)月經(jīng),量多,色暗,夾有少量血塊,素有腰部酸脹,經(jīng)水下后腰部癥狀消失,去莪術(shù)、三棱,加當(dāng)歸15g,繼服7劑。四診:患者精神佳,已無(wú)不適,去劉寄奴、枳殼,加女貞子、旱蓮草各10g,此后患者每星期就診一次,處方臨證加減。到10月10日月經(jīng)規(guī)律出現(xiàn)2月,卵泡監(jiān)測(cè)排卵顯示卵泡發(fā)育正常且能排出。囑其調(diào)控飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),繼續(xù)服藥,同時(shí)備孕。12月則至19日未來(lái)月經(jīng),查人絨毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮,發(fā)現(xiàn)已懷孕。6中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征的療效多囊卵巢綜合征是婦科常見(jiàn)的生殖功能障礙性疾病,目前