重新認識收縮壓

重新認識收縮壓四川大學華西醫(yī)院麻醉科 鄧碩曾汪玲2003年5月公布的美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC7）不僅簡化了高血壓分級，而且強調了收縮壓的重要性。JNC7指出：“對于50歲以上的高血壓患者，收縮壓升高是比舒張壓升高更為重要的危險因素，而且多數(shù)患者收縮壓比舒張壓更難控制，治療重點應放在收縮壓達標上”。積極控制收縮壓的意義有（1）單純收縮期高血壓可增加心血管病事件發(fā)生危險的2?4倍，收縮壓對心血管病人轉歸的預測作用比舒張壓更強；（2）老年人積極治療收縮期高血壓，可降低腦卒中危險25%?44%，降低冠心病危險0?27%，降低心衰22%?55%，降低總心血管病危險17%?40%。另外，將舒張壓降至90mmHg以下的有效率〉90%，而將收縮壓降至140mmHg以下的可能僅有60%。因此，麻醉醫(yī)師在圍術期也應當轉變觀念，更加重視收縮期高血壓。收縮壓認識的誤區(qū)老年人單純收縮壓增高的重要機制是主動脈硬化、僵硬度增高，繼而$受體反應低下，迷走神經(jīng)張力減低，交感神經(jīng)興奮性增加。過去誤將老年人收縮壓升高的標準定為年齡加上90mmHg,直到上個世紀90年代中期，個別教材中仍有“舒張壓增高危險性較大，收縮壓升高危險性較小”的觀點。實際上成人高血壓沒有年齡之分，按照JNC7分類，凡收縮壓N140mmHg，舒張壓N90mmHg均為高血壓。值得注意的是JNC7還將〉120/80mmHg定為高血壓前期，從而提高了高血壓的“警戒線”，老年人術中應將血壓緩慢、平穩(wěn)降至120?130/70?80mmHg，不可按年齡調高血壓水平。麻醉醫(yī)師面臨的血壓問題1.未控制的高血壓由于目前我國人群高血壓知曉率低（44.7%），服藥率（28.2%）和控制率（8.1%）也低，術前未控制的高血壓并不少見。一些病人進入手術室時收縮壓可高達（180?200）mmHg，對這樣的病人除急癥外，應延期手術，直至收縮壓降至140mmHg。而且術前抗高血壓藥應繼續(xù)用到術晨，不應停藥。術前應充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并做好病人的思想工作，減輕其情緒激動和應激反應，麻醉誘導時應防止麻醉過淺或插管誘發(fā)高血壓。.血壓與麻醉深度全麻深度與手術刺激強度密切相關，涉及意識、疼痛、肌松和應激反應四個方面，但目前尚無一種同時監(jiān)測這四方面的監(jiān)護儀，只能分別用腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）或聽覺誘發(fā)電位（AEP）監(jiān)測意識水平，用四個成串刺激（TOF）和肌松恢復指數(shù)（RI）監(jiān)測肌松程度，但應激反應尚無更好的方法調控，因此血壓已成為麻醉深淺的主要監(jiān)測指標。麻醉深度已不再分期而用過淺、正好和過深三個層次判斷。血壓最好通過橈動脈穿刺置管直接測定，以便了解瞬間收縮壓、舒張壓及平均壓的變化，這對于心臟和非心臟大手術尤為重要，因為袖帶法準確度較差，往往會低估或高估血壓。麻醉中實施控制性降壓以減少術中失血，仍應以收縮壓不低于80mmHg為主，平均壓不低于（55?60）mmHg為輔。.收縮期變異性與血容量全麻中常見收縮壓隨正壓通氣而上下波動，吸氣期收縮壓下降，呼氣期上升，故稱為收縮期變異性。吸氣期收縮壓下降可能與胸內(nèi)壓上升和回心血量減少有關，如果吸氣期收縮壓比呼氣期下降超過（5?6）mmHg以上，可能說明血容量不足，應予適當補充，如果兩者相差僅（1?2）mmHg，說明血容量已夠，但動脈收縮壓必須在80mmHg以上。動脈波形的高低也可作為容量負荷高低的變化趨勢。4?高血壓急癥和高血壓亞急癥前者是指重度高血壓合并終末器官功能不全，如腦血管疾病、心臟病、腎臟病、血管疾病或視網(wǎng)膜病變等，如延誤治療數(shù)小時就可能導致器官的不可逆損害；后者是圍術期常見的血壓升高，如持續(xù)數(shù)天就可能引起終末器官的不可逆損害。麻醉醫(yī)師在麻醉中首先要除外低氧、高碳酸血癥、麻醉淺、甲狀腺危象、嗜鉻細胞瘤及惡性高熱等，同時要積極處理各種高血壓事件。高血壓事件的處理麻醉誘導誘導時先經(jīng)靜脈緩推2%利多卡因5ml或用2%利多卡因噴喉。插管時給予芬太尼（1?3）pg/kg或艾司洛爾（0?5?1?0）mg/kg以減弱心血管反射。有人主張將尼卡地平與艾司洛爾合用以預防插管時血流動力學反應，前者負荷量為（1?2）mg,后者為（1?2）mg/kg。麻醉維持選擇合適的麻醉藥和輔助用藥，維持中最好給予新型低溶解度的揮發(fā)性麻醉藥（如異氟醚或七氟醚）。如術中發(fā)生高血壓，首先應加深麻醉或給予鎮(zhèn)痛藥。硬膜外阻滯加全麻可作為術中控制性降壓的手段。如高血壓用麻醉方法難以控制，可靜脈輸注硝普鈉或硝酸甘油，劑量從（0.5?1.0）pg/kg/min開始，如仍未見效，再靜注尼卡地平（