用益氣法針刺治療帕金森病的多中心隨機對照研究

用益氣法針刺治療帕金森病的多中心隨機對照研究

帕金森病是老年人由于中等發(fā)育性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化而得出結(jié)論的疾病。主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌肉強直、運動遲緩、肌張力增高等,屬于中醫(yī)學(xué)顫證、痙病、筋痹等范疇。隨著人口老齡化的日趨明顯,發(fā)病率歷年上升,至今沒有根治的好方法。本課題根據(jù)中醫(yī)肝腎同源的理論,減少西藥的用量和減輕對患者的副作用,提高生活質(zhì)量,提高療效,用針炙和西藥同時治療,能改善帕金森病癥狀起到很好的作用。筆者從2001-2010年就采用針刺治療帕金森病,并加服美多巴片比單純口服美多巴片療效好,現(xiàn)報道如下。1一般數(shù)據(jù)1.1兩組患者基線資料比較按中心觀察法分3個醫(yī)院為治療中心,180例帕金森病患者均為2009年7月-2010年10月3個醫(yī)院門收治的門診及住院病人。按照患者就診先后順序隨機分為治療組和對照組,各組90例病人。治療組90例患者中,住院21例、門診69例;男52,女38例;年齡52歲～76歲,平均64歲,雙側(cè)肢體發(fā)病患者69例,單側(cè)肢體發(fā)病患者21例,病程0.5～2年,平均1.5年。治療前UPDRS評分為62.30±8.32。對照組中均為門診病例,男49例,女41例,年齡50～73歲,平均63歲,雙側(cè)肢體發(fā)病患者66例,單側(cè)肢體發(fā)病患者24例,病程3個月～2年,平均2年。治療前UPDRS評分為64.15±8.08。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組病人治療前經(jīng)UPDRS3.0評分,在精神、行為和情緒、日?；顒?、運動功能、治療并發(fā)癥和總分方面均無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。詳見表1及表2。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙及帕金森病學(xué)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者頭顱CT檢查均未見明顯異常,經(jīng)體檢全身神經(jīng)系統(tǒng)均無其他病癥。(1)重復(fù)性動作及幅度降低①運動減少:啟動隨意運動的速度緩慢。疾病進展后,重復(fù)性動作的運動速度及幅度均降低。②至少存在下列1項特征:肌肉僵直;靜止性震顫4～6h;姿勢不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成)。(2)必須滿足以下三個或三個以上的屬性①單側(cè)起病;②靜止性震顫;③逐漸進展;④發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累;⑤對左旋多巴的治療反應(yīng)良好(70%～100%)。1.3包括排除標(biāo)準(zhǔn)(1)將病例列入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②50≦年齡≦75歲;③病程≦2年;④意識清醒,無明顯智障者;⑤自愿加入本實驗并簽訂“知情同意書”者。(2)發(fā)癥的病理變化①帕金森疊加癥或繼發(fā)帕金森綜合征患者;②有較嚴(yán)重的并發(fā)癥,如重度心衰、腎衰、癡呆、癌癥、精神病等;③不配合針刺、艾灸和(或)對針刺、艾灸不能耐受者;④不能完成療程,依從性可能不好者;⑤年齡不足50歲或超過75歲。2治療方法2.1治療方法及分組按多中心觀察法分3個醫(yī)院的治療中心,取180例樣本,每個中心各60例,符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,用隨機和盲目的原則分為治療組和對照組,每組30例,分別給予口服美多巴片再加針灸治療和單純口吸取美多巴治療進行對比。在針灸治療中要使用標(biāo)準(zhǔn)的雙盲法是不可能做到的,醫(yī)生必須對病人進行直接的針刺操作,我們運用類似意義上的單盲法,將隨機分配卡上的序號相同,嚴(yán)格按卡片序號規(guī)定分組及治療。(1)對照組西藥組口服美多芭片0.25g/片(上海羅氏制藥公司生產(chǎn))每日3次,每次1片,連續(xù)服用30天。(2)針刺多次,多次在服用美多芭基礎(chǔ)上加用”補益肝腎法”針刺治療。參照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》,取雙側(cè)肝俞、腎俞、風(fēng)池、曲池、合谷、陽陵泉、太溪、太沖,局部皮膚常規(guī)消毒,用0.25mm×40mm毫針直刺,平補平瀉,針刺得氣后留針30min,每日針刺1次,10次為1個療程,連續(xù)針刺30天。2.2針刺治療未同時發(fā)生重大反應(yīng)針刺是一種比較安全的治療方法,針刺前先向病人作好解釋工作,試驗過程中,若試驗組患者在行針刺治療時出現(xiàn)意外情況,如暈針、滯針、彎針、斷針、血腫,原則上無論是何種意外情況或是否與試驗中的治療有關(guān),均應(yīng)先立即停止針刺治療,出針,再根據(jù)意外情況癥狀、程度具體處理,然后確認(rèn)不能勝任針刺者退出試驗。2.3治療并發(fā)癥評分參照現(xiàn)在國際上普遍應(yīng)用的統(tǒng)一帕金森病評定量表(UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScale,UPDRS3.0版),按精神、行為和情緒,日?；顒?運動功能,治療并發(fā)癥四個方面逐項評分。評分進行前告知患者停相關(guān)藥物12h以上。評分均在上午進行,安排在相對安靜的房間中,進行評分前醫(yī)生詳細向患者講解評分的目的,取得病人配合后才進行UPDRS評分。所有患者均在治療前按照統(tǒng)一帕金森病評定量表進行第1次評分,治療30天末分別進行第2次評分,以進步率(%)=[(治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù))/治療前分?jǐn)?shù)×100%]分別表示其療效,100%為痊愈,50%～99%為明顯進步,20%～49%為進步,1%～19%為無效。2.4ridit分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,整體療效評定采用處理等級資料的Ridit分析,組間和自身前后比較分別采用組間和配對t檢驗分析。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗,以P≤0.05作為判斷差別有統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。3治療效果與分析3.1rs3.0評分見表3。治療組帕金森病患者治療后經(jīng)UPDRS3.0評分,在精神、行為和情緒、日?；顒?、運動功能、治療并發(fā)癥和總分方面計分與治療前比較均有顯著降低(P<0.05)。3.2rs3.0評分見表4。對照組帕金森病患者治療后經(jīng)UPDRS3.0評分,在精神、行為和情緒、日常活動、運動功能、治療并發(fā)癥和總分方面計分與治療前比較均有顯著降低(P<0.05)。3.3治療組和對照組的一般情況比較見表5。治療后2組帕金森病患者治療后經(jīng)UPDRS3.0評分,在精神、行為和情緒方面,治療組與對照組比較無顯著性差異,在日常活動、運動功能、治療并發(fā)癥和總分方面計分,治療組均顯著低于對照組(P<0.05)。3.4兩組帕金森病患者的臨床療效比較見表6。治療組總有效率為81.11%,對照組有效率為60.00%,說明治療組臨床療效顯著高于對照組(P<0.05)。4治療組采用美多巴片治療,療效判定邵某,男,70歲,退休教師,2010年2月23日就診。主訴:雙下肢靜止性顫抖1年余,下肢乏力,行動遲緩,肌肉僵直。檢查:CT頭顱掃描均無異常。神志清,反應(yīng)略遲鈍,四肢肌張力呈齒輪樣,腱反射亢進,軀體略前傾,尿赤便秘,舌質(zhì)紅,苔黃、脈沉弦,按UPDRS評分71分,中醫(yī)辨證為肝腎陰虛型,住院1月余給予口服美多巴片治療,癥狀略有緩解。神經(jīng)科病房會診,我們對患者在口服美多巴片的基礎(chǔ)上再施治針刺治療,1個療程后,肢體顫動明顯減少,肌肉僵直緩解,行走雙下肢有力。再把美多巴片減為半粒,1日3次,再進行第2個療程,病情穩(wěn)定,精神好。不久就出院。半年后隨訪病情穩(wěn)定。UPDRS評分31分。5討論5.1顫證的病理認(rèn)識古代沒有帕金森病的病名,根據(jù)帕金森病的臨床癥狀,把其歸為中醫(yī)所指的“顫證”、“顫振”、“振掉”、“內(nèi)風(fēng)”、“痙病”范疇。關(guān)于帕金森病的臨床癥狀,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有描述,如《內(nèi)經(jīng)》稱震顫為“掉”和“振掉”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！薄暗簟奔凑痤澋臉幼印娭痹凇秲?nèi)經(jīng)》中歸屬“痙”的范疇,有因風(fēng)或因濕的區(qū)別,《素問·至真要大論》曰:“諸暴強直,皆屬于風(fēng),……諸痙項強,皆屬于濕。”而隨意運動障礙被稱為拘攣。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“手少陽之別,……病實則肘攣”。《靈樞·邪客》指出“邪氣惡血,固不得住留,住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)機關(guān),不得屈伸,故拘攣也。”關(guān)于帕金森病的病機,《黃帝內(nèi)經(jīng)》也從中醫(yī)角度作了深刻的闡述。如《素問·六元正紀(jì)大論》:“欲通天之紀(jì),從地之理,和其運,調(diào)其化,使上下合德,無相奪倫,天地升降不失其宜,五運宣行勿乖其政?！颂斓刂V紀(jì),變化之淵源,……原夫子推而次之,從其類序,分其部主,別其宗司,昭其氣數(shù),明其正化?！洳⊙５??！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛f:“五八腎氣衰,發(fā)墮齒稿……七八肝氣衰,筋不能動。”《素問·五常政大論》:“其藏肝……其病搖動注恐”;“陽和布化,陰氣乃隨,生氣淳化,萬物以榮,其化生,其氣美,其政散,其令條舒,春動掉眩巔疾”;“陽明司天,燥氣下臨,肝氣上從,蒼起木而用立,土乃青,凄滄數(shù)至,木伐草萎,脅痛目赤,掉振鼓栗,筋瘓不能久立”。《素問·至真要大論》更是明確指出:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”;“諸寒收引,皆屬于腎”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》說:“風(fēng)氣內(nèi)通于肝”;《素問·脈要精微論》說:“夫五臟者,身之強也。頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣;背者,胸中之府,背曲肩墮,府將壞矣;腰者,腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣;膝者,筋之府,屈伸不能,行則樓附,筋將憊矣;骨著,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣?！焙笫泪t(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上,對本病的認(rèn)識也日趨深刻六朝時期《華氏中藏經(jīng)·論筋痹第三十七》說:“行步奔急,淫邪傷肝,肝失其氣,因而寒熱所客,久而不去,流入筋會,則使人筋急而不能行步舒緩也”。所述行步奔急、使人筋急,是指帕金森病出現(xiàn)的慌張步態(tài),肌強直等癥狀。隋·巢元方撰《諸病源候論》,其在“風(fēng)四肢拘攣不得屈伸候”、“五指筋攣不能屈伸候”中進一步解釋了強直和姿勢障礙的病機。明代,對顫證的認(rèn)識進一步深化,這一時期的許多醫(yī)家對顫證的病名、病因病機、辨證論治等方面均有較系統(tǒng)的論述。張景岳《類經(jīng)·疾病類(一)》注:“掉,搖也?！?風(fēng)主動搖,木之化也,故屬于肝?！睒怯ⅰ夺t(yī)學(xué)綱目》說:“《內(nèi)經(jīng)》云:諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。掉即顫振之謂也。”并指出本病的病因“此證多由風(fēng)、熱(火)相合。”此外,“亦有風(fēng)濕痰者。”孫一奎《赤水玄珠》首次把震顫為主要癥狀的疾病統(tǒng)一命名為““顫振證”,并指出:“顫振者,人病手足搖動如抖擻之狀,筋脈約束不住,而莫能任持,風(fēng)之象也。”王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中對該病發(fā)病年齡、預(yù)后及病機、治療有精辟論述,說“此病壯年鮮有,中年以后,乃有之,老年尤多,夫年老陰血不足,少水不能制腎火,極為難治。”追至清代,張璐《張氏醫(yī)通》系統(tǒng)總結(jié)前人的經(jīng)驗,結(jié)合個人臨床實踐,指出本證主要是風(fēng)、火、痰、虛為患,同時還對顫證的相應(yīng)脈象做了詳細論述,《張氏醫(yī)通·顫振》指出“顫振之脈,小弱緩滑者可治。虛大急疾者不治,間有沉伏澀難者,必痰濕結(jié)滯于中之象。凡久病脈虛,宜于溫補。暴病脈實,宜于峻攻。若久病而脈反實大,暴病而脈反虛弱,決無收功之理也?！备吖姆濉夺t(yī)宗己任編·顫振》說:“大抵氣血俱虛,不能榮養(yǎng)筋骨,故為之振搖,而不能主持也?！睆娬{(diào)氣血虧虛是顫證的重要原因。綜觀歷代醫(yī)家對本病的認(rèn)識,認(rèn)為本病是肝腎不足,氣血虧虛,風(fēng)邪作崇形成,“肝腎虧虛”是病機關(guān)鍵。“中年后乃有之,老年尤多”是潛在的病因,而發(fā)病部位在腦,腎藏精,主骨生髓通腦,腎精虧虛髓少,脾虛不能榮腦,腦髓失養(yǎng)而致變性;肝風(fēng)內(nèi)動,筋脈失濡而致顫動,肌肉攣急而致強直,遂成病矣?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為帕金森病的病因病機主要是本虛標(biāo)實,本虛在肝腎陰虛、氣血不足、脾腎陽虛,標(biāo)實為風(fēng)、火、痰、疲等。所涉及的臟腑主要為肝、腎、脾,而風(fēng)、火、痰、疲既可由臟腑功能障礙產(chǎn)生,又可因外感或起居失常所致。廉全榮認(rèn)為帕金森病主要病變在腎、脾、肝三臟,腎虧脾虛是發(fā)病關(guān)鍵,風(fēng)痰、水濕、疲血停蓄是使病情加重的因素。因“腎主骨,生髓,上榮于腦”,腎虛則腦髓不足,反應(yīng)遲鈍,動作徐緩;“脾主肌肉”,為氣血生化之源,脾虛則氣血虧乏,肌肉失養(yǎng),加之脾失運化水濕停蓄,浸漬膝理,導(dǎo)致肌肉強勁拘攣而失其柔韌。脾胃虛弱,痰濕內(nèi)盛,腎精不足,氣血虧虛,不能涵養(yǎng)肝木,致虛風(fēng)內(nèi)動,震顫由是而生。劉石磊認(rèn)為本病病機為本虛標(biāo)實,本虛在肝腎陰虛、氣血不足,標(biāo)實為風(fēng)、火、痰、癖等。老膺榮認(rèn)為,陽氣在顫振的發(fā)病中作用不應(yīng)忽視。鄒億懷認(rèn)為,本病多由年老體弱,腎精漸虧,或因外傷、外感毒邪等因素,直接傷及肝、腎、腦髓所致,病機屬于本虛標(biāo)實。本虛為氣血虧虛,肝腎不足;標(biāo)實為內(nèi)風(fēng)、疲血、痰熱。病位在肝,病久涉及脾腎。并且瘀血阻絡(luò)貫穿于疾病的全過程。5.2針刺補瀉陰經(jīng),養(yǎng)肝木在古代文獻中就有運用針灸治療顫證、痙病的記載,《靈樞·九針十二原》有:“五臟有六腑,六腑有十二原,十二原出于四關(guān),四關(guān)主治五臟,五臟有疾,當(dāng)取之十二原?！碧獮樽闵訇幠I經(jīng)原穴,太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴,原穴為臟腑原氣經(jīng)過和留止的腧穴,原氣是臟腑維持正常生理功能的根本,針刺原穴可激發(fā)原氣,調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)虛實。故針刺太溪、太沖可以滋補腎水以養(yǎng)肝木,平肝息風(fēng)止痙?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰:“迫藏刺背,背俞也?！北秤嵫ń咏鼉?nèi)臟,對有關(guān)臟腑具有相對特異性,針刺背俞穴可調(diào)節(jié)五臟六腑的虛實盛衰,故筋攣瘛縱,腎氣不足,可刺肝俞、腎俞,以疏肝理氣,固腎培本,通絡(luò)祛痹。明代楊繼洲《針灸大成》注曰:“拘攣者,筋脈之拘束,閉塞者,氣血之不通。四關(guān)者,六腑有十二原,出于四關(guān),太沖、合谷是也。故太乙移宮之日,主八風(fēng)之邪,令人寒熱疼痛,若能開四關(guān)者,兩手兩足,刺之而己。”合谷、太沖配伍,為四關(guān)穴,具有平肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神、抗痙止搐之功能。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),可以行氣血通經(jīng)絡(luò),故取曲池。《醫(yī)宗金鑒》說:“曲池,主手?jǐn)伣罴?痹風(fēng)瘧疾。”少陽經(jīng)的筋會陽陵泉為筋會穴,取之可舒筋通絡(luò),緩解筋脈攣急?！缎妈T銅人腧穴針灸圖經(jīng)》曰:“治膝伸不得屈,冷痹腳不仁,