克羅恩病-xiu課件

克羅恩病(Crohn'sdisease)姓名：梅文秀班級：護(hù)理0702LOGO克羅恩病(Crohn'sdisease)姓名：梅文秀LOG1教學(xué)目標(biāo)1.掌握克羅恩病的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)2.熟悉克羅恩病的臨床表現(xiàn)3.了解克羅恩病的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的臨床意義，診斷要點(diǎn)，鑒別診斷，治療要點(diǎn)4.重點(diǎn)難點(diǎn)：克羅恩病腹痛腹瀉的特點(diǎn)及其原因，腸外表現(xiàn)，X線征象，用藥注意事項(xiàng)教學(xué)目標(biāo)1.掌握克羅恩病的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)2教學(xué)內(nèi)容一、概述二、病理三、臨床表現(xiàn)、臨床分型四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查五、診斷要點(diǎn)及鑒別診斷六、護(hù)理診斷七、護(hù)理措施八、健康教育教學(xué)內(nèi)容一、概述3概述克羅恩?。–rohn'sdisease,CD）是一種原因不明的腸道慢性肉芽腫性疾病，病變多位于回腸末端和鄰近結(jié)腸，但全消化道均可受累，呈節(jié)段性、跳躍式分布。臨床上以腹痛腹瀉腹部包塊瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口、肝等腸外損害表現(xiàn)。概述克羅恩?。–rohn'sdisease,CD）是一種原4病理大體形態(tài)上，CD特點(diǎn)為：病變呈節(jié)段性或跳躍性；黏膜潰瘍的特點(diǎn)：早期呈鵝口瘡樣潰瘍；隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。病理大體形態(tài)上，CD特點(diǎn)為：病變呈節(jié)段性或跳躍性；黏膜潰5病理組織學(xué)上：非干酪性肉芽腫，有類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成，可發(fā)生在場壁各層和局部淋巴結(jié)；裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)黏膜下層甚至肌層腸壁各層炎癥，伴固有膜和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集，粘膜下層增寬，淋巴管擴(kuò)張及神經(jīng)節(jié)炎等。病理組織學(xué)上：非干酪性肉芽腫，有類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成6臨床表現(xiàn)起病隱匿、緩漸。少數(shù)急性起病，表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或腸梗阻。病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終身復(fù)發(fā)的傾向。腹痛、腹瀉、體重下降三大癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)起病隱匿、緩漸。7（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)(1)腹痛：為最常見的癥狀，多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，痙攣性陣痛。常于進(jìn)餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。原因

進(jìn)餐引起胃腸反射或腸內(nèi)容物通過炎癥、狹窄的腸段引起局部痙攣。

部分或完全性腸梗阻。

持續(xù)性腹痛、壓痛，提示炎癥波及腹膜及腹腔內(nèi)膿腫形成。

腸穿孔時出現(xiàn)全腹劇痛、腹肌緊張。（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)(1)腹痛：為最常見的癥狀，多位于右下腹或8（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)（2）腹瀉：多為糊狀一般無膿血、粘液若病變在乙狀結(jié)腸或肛門直腸，則有膿血、粘液，里急后重。間歇發(fā)作（早期）持續(xù)性（后期）（3）腹部包塊：約見于10%-20%的患者。多位于右下腹與臍周。固定的腹塊提示有粘連，多有內(nèi)瘺形成。（4）瘺管形成：是克羅恩病的特征性表現(xiàn)之一，是與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別依據(jù)。內(nèi)瘺：通向腸管、腸系膜、膀胱、輸尿管外瘺：通向腹壁和肛周皮膚使腹瀉加重營養(yǎng)不良有氣體糞便排出糞便污染繼發(fā)感染（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)（2）腹瀉：多為糊狀一般無膿血、粘液使腹瀉9（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)（5）肛門、直腸周圍病變：包括肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成、肛裂。有時可為本病的首發(fā)或突出表現(xiàn)。肛周瘺（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)（5）肛門、直腸周圍病變：包括肛門直腸周圍10（二）全身表現(xiàn)1.發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)。間歇性低熱或中度熱常見弛張高熱伴毒血癥（少數(shù)）少數(shù)患者以發(fā)熱為主要表現(xiàn)2.營養(yǎng)障礙：表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏。青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯。（二）全身表現(xiàn)1.發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)。11（三）腸外表現(xiàn)與潰瘍性結(jié)腸炎相似，但發(fā)生率高以口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和眼病多見（三）腸外表現(xiàn)與潰瘍性結(jié)腸炎相似，但發(fā)生率高12（四）并發(fā)癥腸梗阻最常見其次是腹腔膿腫偶可并發(fā)急性腸穿孔、大量便血累及直腸或結(jié)腸粘膜時可發(fā)生癌變（四）并發(fā)癥腸梗阻最常見13克羅恩病根據(jù)不同病變部位的分類與癥狀型克羅恩病根據(jù)不同病變部位的分類與癥狀型14（五）臨床分型區(qū)別本病不同臨床表現(xiàn)，有助于全面評估病情和預(yù)后，制訂治療方案1.臨床類型：狹窄型（以腸腔狹窄所致的臨床表現(xiàn)為主）、穿透型（有瘺管形成）和非狹窄非穿透型。各型可有交叉或相互轉(zhuǎn)換。2.病變部位：分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型如果其他部分受累亦注明。3.嚴(yán)重程度：根據(jù)主要臨床表現(xiàn)的程度及并發(fā)癥計(jì)算CD活動指數(shù)（CDAJ），區(qū)分疾病活動期與緩解期、病情嚴(yán)重程度估計(jì)和療效評定（五）臨床分型區(qū)別本病不同臨床表現(xiàn)，有助于全面評估病情和預(yù)后15實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查貧血常見且與疾病嚴(yán)重程度平行活動期血沉加快、C反應(yīng)蛋白↑周圍血白細(xì)胞輕度↑見于活動期，但明顯↑常提示合并感染糞便隱血試驗(yàn)呈陽性血清白蛋白常有↓自身抗體檢測：血中抗釀酒酵母抗體為CD的相對特異性抗體實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查16實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查（二）影像學(xué)檢查小腸病變作胃腸鋇劑造影，結(jié)腸病變作鋇劑灌腸檢查。X線表現(xiàn)為全腸道炎性病變，可見粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬、瘺管形成等X線征象，病變呈節(jié)段性分布。腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查（二）影像學(xué)檢查17克羅恩病-xiu課件18克羅恩病-xiu課件19實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查（三）結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡作全結(jié)腸及回腸末段檢查。可見黏膜充血水腫，伴有圓形、線形潰瘍，呈鵝卵石樣改變，腸腔狹窄僵硬或炎性息肉樣表現(xiàn)，病變呈節(jié)段性、非對稱性分布，病變與病變之間黏膜正常。左邊是正常結(jié)腸右邊是克羅恩結(jié)腸實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查（三）結(jié)腸鏡檢查左邊是正常結(jié)腸右邊是克羅20實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查由于克羅恩病的累及范圍廣，其診斷往往需要X線與結(jié)腸鏡檢查的相互配合。結(jié)腸鏡檢查在直視下觀察病變，對該病的早期識別、病變特征的判斷、病變范圍及嚴(yán)重程度的估計(jì)較為準(zhǔn)確，且可取活檢，但只能觀察到回腸末段，遇腸腔狹窄或腸粘連時觀察范圍會進(jìn)一步受限；X線檢查可觀察全胃腸道，特別在顯示小腸病變、腸腔狹窄等方面有重要價值，因此可與結(jié)腸鏡互補(bǔ)。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查由于克羅恩病的累及范圍廣，其診斷往往需要21實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查（四）活組織檢查對診斷和鑒別診斷有重要價值典型病理組織學(xué)改變是非干酪樣肉芽腫，還可見裂隙狀潰瘍，固有膜和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集，粘膜下層增寬，淋巴管擴(kuò)張及神經(jīng)節(jié)炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查（四）活組織檢查22診斷診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)+X線檢查+結(jié)腸鏡檢查+活檢對青壯年，有慢性反復(fù)發(fā)作右下腹疼痛、臍周痛、腹瀉、腹塊、發(fā)熱，特別是伴有腸梗阻、腸瘺等表現(xiàn)，X線、腸鏡發(fā)現(xiàn)炎性病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸，并且呈節(jié)段性、非對稱性分布，應(yīng)考慮本病。診斷診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)+X線檢查+結(jié)腸鏡檢查+活檢23診斷注：具有上述者為疑診；再加上三項(xiàng)中任何一項(xiàng)者可確診；有第項(xiàng)者，只要再加上三項(xiàng)中的任何兩項(xiàng)亦可確診克羅恩病診斷要點(diǎn)診斷注：具有上述者為疑診；再加上三項(xiàng)中任何一項(xiàng)者24鑒別診斷(1)急性闌尾炎：腹瀉少見，轉(zhuǎn)移性右下腹痛比較嚴(yán)重，壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，血白細(xì)胞增加更顯著。當(dāng)可疑急性闌尾炎，病情重且持續(xù)時，應(yīng)剖腹探查，以免闌尾壞死或穿孔造成更嚴(yán)重后果。(2)腸結(jié)核：與本病不易鑒別，X線表現(xiàn)也很相似。結(jié)腸鏡檢查及活檢有助鑒別，活檢組織抗酸桿菌染色陽性有助腸結(jié)核診斷，結(jié)核病可發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫，而Crohn病則為非干酪性肉芽腫。結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性,血清結(jié)核桿菌相關(guān)性抗原抗體檢測陽性等傾向腸結(jié)核診斷。如仍不能鑒別，可試用抗結(jié)核治療。如療效不顯著，常需開腹探查，經(jīng)病理檢查才能診斷。鑒別診斷(1)急性闌尾炎：腹瀉少見，轉(zhuǎn)移性右下腹痛比較嚴(yán)重，25鑒別診斷(3)小腸淋巴瘤：腹瀉、腹痛、發(fā)熱，體重下降，疲勞感更為明顯，更易發(fā)生腸梗阻。癥狀多為持續(xù)性，惡化較快。腹部腫塊與Crohn病比,邊界較清楚，較硬，一般無壓痛?？捎袦\表淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)腫大以及肝、脾明顯腫大。X線及小腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)腫物及潰瘍。小腸活檢有助于診斷。(4)潰瘍性結(jié)腸炎(5)其他：阿米巴腸炎、血吸蟲病、藥物性腸?。ㄈ鏝SAIDs）、缺血性腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中均需考慮。鑒別診斷(3)小腸淋巴瘤：腹瀉、腹痛、發(fā)熱，體重下降，疲勞感26治療要點(diǎn)（1）氨基水楊酸制劑：適用于活動期患者，如柳氮磺吡啶（SASP）、美沙拉嗪等，僅適用于病變局限于回腸末端及結(jié)腸的輕中度患者。對不能耐受柳氮磺吡啶者，可使用5-氨基水楊酸4g/d，可有效誘導(dǎo)緩解并保持作用（2）糖皮質(zhì)激素：適用于對氨基水楊酸無效的輕中度患者及重度活動型患者治療要點(diǎn)（1）氨基水楊酸制劑：適用于活動期患者，如柳氮磺吡啶27治療要點(diǎn)（3）免疫抑制藥：適用于對皮質(zhì)類固醇依賴或耐受者，巰嘌呤(6-巰基嘌呤)和硫唑嘌呤在Crohn病治療中具有一定作用。（4）抗生素：甲硝唑廣泛用于Crohn病的抗感染治療，尤其對結(jié)腸型肛周型Crohn病有相當(dāng)療效（5）生物制劑：英夫利昔是一種抗TNF-α的人鼠嵌合體單克隆抗體，為促炎性細(xì)胞因子的拮抗劑（6）手術(shù)治療：主要針對并發(fā)癥治療要點(diǎn)（3）免疫抑制藥：適用于對皮質(zhì)類固醇依賴或耐受者，巰28護(hù)理診斷疼痛：腹痛與炎癥、腸梗阻有關(guān)體溫過高與腸道炎癥活動及繼發(fā)感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性腹瀉有關(guān)潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫、吸收不良綜合癥焦慮與病情反復(fù)、遷延不愈有關(guān)護(hù)理診斷疼痛：腹痛與炎癥、腸梗阻有關(guān)29護(hù)理措施（掌握）1.疼痛的護(hù)理（1）評估患者疼痛程度（2）物理止痛：熱療（熱水袋、濕熱敷），理療，按摩、推拿（3）藥物止痛：按照WHO推薦的三階梯療法，原則為：按藥效的強(qiáng)弱以階梯順序使用；按時，聯(lián)合服藥；個體化。輕度：非阿片類藥物、鎮(zhèn)痛解痙藥，如阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚。+輔助用藥中度：弱阿片類藥，如可待因、曲馬多、護(hù)理措施（掌握）1.疼痛的護(hù)理30護(hù)理措施（掌握）布桂嗪、氨酚待因。+輔助用藥重度：強(qiáng)阿片類，如嗎啡、哌替啶、美沙酮+輔助用藥輔助用藥：弱安定藥如地西泮，強(qiáng)安定藥如氯丙嗪，抗抑郁藥如阿米替林（4）患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）（5）運(yùn)用心理護(hù)理的方法：分散注意力，音樂療法，指導(dǎo)想象最好在疼痛發(fā)生前給藥。但在疼痛原因未明確診斷前，不能隨意使用任何鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情護(hù)理措施（掌握）布桂嗪、氨酚待因。+輔助用藥31護(hù)理措施（掌握）2.高熱的護(hù)理（1）降溫：物理降溫如乙醇擦?。?5%-35%，30℃），溫水擦浴（32-34℃），冰帽，在大血管處放置冰袋，冰毯機(jī)；鎮(zhèn)靜退熱藥物阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、柴胡。（2）觀察病情：面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出汗，是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)（3）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分（4）臥床休息，減輕高熱消耗（5）口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，勤換衣物床單，注意保暖護(hù)理措施（掌握）2.高熱的護(hù)理32護(hù)理措施（掌握）3.飲食的護(hù)理（1）活動期宜臥床休息給高營養(yǎng)低脂少渣易消化的飲食。少食多餐，減少使用乳制品，禁食油炸食品。（2）病情嚴(yán)重者暫禁食，糾正水與電解質(zhì)平衡紊亂，采用腸內(nèi)高營養(yǎng)支持。在給患者補(bǔ)償營養(yǎng)同時，還能控制病變的活動性。（3）貧血宜補(bǔ)充維生素B12、葉酸或輸血。低蛋白血癥可輸清蛋白或血漿。護(hù)理措施（掌握）3.飲食的護(hù)理33護(hù)理措施（掌握）4.用藥護(hù)理（1）使用柳氮磺吡啶、激素、免疫抑制劑時，告知患者藥名、劑量、用法、不良反應(yīng)。（2）SASP可引起過敏、惡心、嘔吐、皮疹、腎功能損害，勸導(dǎo)患者多飲水，定期檢查尿液（3）巰嘌呤(6-巰基嘌呤)和硫唑嘌呤有嚴(yán)重的不良反應(yīng)是白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)，用藥時進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。（4）激素和免疫抑制劑可加重感染、潰瘍、低鉀、高血壓和糖尿病等，指導(dǎo)患者注意個人為衛(wèi)生，觀察病情變化護(hù)理措施（掌握）4.用藥護(hù)理34護(hù)理措施（掌握）5.心理護(hù)理因病程長，反復(fù)發(fā)作，患者具有緊張、焦慮、恐懼等情緒，要向患者及家屬講解疾病的特點(diǎn)，配合治療的方法、注意事項(xiàng)，提高患者的認(rèn)知和行為能力，關(guān)心、體貼、鼓勵患者，提高其恢復(fù)健康的信心。護(hù)理措施（掌握）5.心理護(hù)理35健康教育（1）幫助患者及家屬真確認(rèn)識疾病易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性（2）生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免情緒激動，保持良好精神狀態(tài)。盡管精神壓力本身不會引起克羅恩病，但會誘發(fā)或加重疾病，在生活和工作中壓力在所難免要學(xué)會控制