妊娠合并心臟病【享-】3課件

妊娠合并心臟病

山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科教研室

何玉潔妊娠合并心臟病

山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科教研室1妊娠對心血管系統(tǒng)的影晌

妊娠期----妊娠對心臟的影響⑴血容量增加：32-34周達高峰，⑵血流動力學的改變①心排出量增加②心率加快③心肌耗氧量加大⑶心臟位置改變?nèi)焉飳π难芟到y(tǒng)的影晌妊娠期----妊娠對心臟的影響2妊娠對心血管系統(tǒng)的影晌分娩期---分娩三產(chǎn)程對心臟的影響第一產(chǎn)程：子宮收縮子宮→回心血量↑（每次宮縮血500→循環(huán)）心臟負擔加重→心排出量↑（每次宮縮增加24%）（已是重負收縮→平均動脈壓↑（宮縮→右心房壓力↑）擔的心臟）妊娠對心血管系統(tǒng)的影晌分娩期---分娩三產(chǎn)程對心臟的影響3妊娠對心血管系統(tǒng)的影晌分娩期---分娩三產(chǎn)程對心臟的影響第二產(chǎn)程：子宮收縮、腹壁肌、骨骼肌收縮→周圍阻力↑心臟負擔產(chǎn)婦屏氣用力→肺循環(huán)阻力↑加重腹壓→回心血量↑

妊娠對心血管系統(tǒng)的影晌分娩期---分娩三產(chǎn)程對心臟的影響4妊娠對心血管系統(tǒng)的影晌分娩期---分娩三產(chǎn)程對心臟的影響第三產(chǎn)程子宮縮小→腹壓↓→血液向內(nèi)臟傾流→回心血↓心衰胎盤循環(huán)停止→大量血液入血循環(huán)→心負擔↑

妊娠對心血管系統(tǒng)的影晌分娩期---分娩三產(chǎn)程對心臟的影響5妊娠對心血管系統(tǒng)的影晌產(chǎn)褥期

子宮縮復→血液進入體循環(huán)循環(huán)血量↑→心負擔↑組織間液→體循環(huán)妊娠對心血管系統(tǒng)的影晌產(chǎn)褥期6妊娠、分娩對心臟病影響妊娠期：前負荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后負荷均增加并可出現(xiàn)右向左分流產(chǎn)褥期：前負荷（組織間液回流）增多最易發(fā)生心衰的時期妊娠32-34周、分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)

妊娠、分娩對心臟病影響妊娠期：前負荷（血容量）增多是主要因素7妊娠合并心臟病類型

風心發(fā)病率下降，先心發(fā)病率上升，各種類型心肌炎后遺癥越來越多，妊高征性心臟病、甲亢性心臟病病死率最高。妊娠合并心臟病類型

風心發(fā)病率下降，先心發(fā)病率上升，各8妊娠合并心臟病類型

1、先天性心臟病2、風濕性心臟病3、妊娠期高血壓疾病性心臟病4、圍生期心肌病5、病毒性心肌炎妊娠合并心臟病類型

1、先天性心臟病9先天性心臟病左向右分流型（非紫紺型）：房缺（最常見），室缺，動脈導管未閉右向左分流型（紫紺型）：法洛四聯(lián)癥，艾森曼格綜合征，孕產(chǎn)婦死亡率較高，不宜妊娠。無分流型先心：肺動脈狹窄（輕度者能安度孕期），主動脈縮窄（預后較差），馬房氏（Marfan）綜合征（預后很差）先天性心臟病左向右分流型（非紫紺型）：房缺（最常見），室缺，10風濕性心臟病二尖瓣狹窄特點左室充盈時間縮短左房壓力增高誘發(fā)急性肺水腫及充血性心力衰竭單純二尖瓣關(guān)閉不全多能耐受妊娠及分娩主動脈瓣狹窄輕型孕婦常能安全渡過，重型也可發(fā)生充血性心力衰竭主動脈瓣關(guān)閉不全孕婦多能耐受風濕性心臟病二尖瓣狹窄特點11妊娠期高血壓疾病性心臟病

全身小動脈痙攣→冠狀動脈痙攣→心肌缺血壞死周圍小動脈阻力增加全身組織水、鈉潴留血粘度增加特點：以左心衰為主的全心衰竭、有肺動脈高壓的表現(xiàn)常合并其他高危因素:雙胎、貧血心肌負擔增加妊娠期高血壓疾病性心臟病全身小動脈痙攣→冠狀動脈痙攣→心肌12圍生期心肌病無病史，妊娠最后3月產(chǎn)后6月發(fā)生的擴張型心肌?。≒PCM）病因不清心衰及器官栓塞表現(xiàn)ECG左室肥大，ST段T波異常改變UCG心腔擴大，LVEF對癥治療，避免再次妊娠圍生期心肌病無病史，妊娠最后3月產(chǎn)后6月發(fā)生的擴張型心肌病13心肌炎★主要表現(xiàn):既往無心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難和心前區(qū)不適等心肌炎★主要表現(xiàn):14妊娠合并心臟病對胎兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、IUGR、胎窘和新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加。藥物對胎兒的影響遺傳因素的影響妊娠合并心臟病對胎兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、IUGR、胎窘和15妊娠合并心臟病診斷診斷一妊娠前的病史一妊娠后的臨產(chǎn)表現(xiàn)一體征Ⅲ級及以上收縮期雜音舒張期雜音各種惡性心律失常心臟擴大一EKG一X線攝片一超聲心動圖

妊娠合并心臟病診斷診斷16有意義的依據(jù)：①妊娠前有風濕熱病史及心臟病病史。②出現(xiàn)勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛等心功能異常癥狀。③紫紺、杵狀指，持續(xù)頸靜脈怒張。④心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音。⑤心電圖有嚴重的心律失常，如心房顫動、心房撲動、Ⅲ度房室傳導阻滯、ST段及T波異常改變等。⑥X線胸片或二維超聲心動圖檢查顯示顯著的心界擴大及心臟結(jié)構(gòu)異常。

有意義的依據(jù)：①妊娠前有風濕熱病史及心臟病病史。17權(quán)威NYHA心功能分級

Ⅰ級：無癥狀

Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀

Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時好轉(zhuǎn)

Ⅳ級：即使在安靜休息時也有癥狀客觀分級標準：根據(jù)客觀檢查手段（EKG、負荷試驗、胸片、彩超）：A（無）、B（輕度）、C（中度）、D（重度）級權(quán)威NYHA心功能分級Ⅰ級：無癥狀18早期心衰的診斷①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。②休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。早期心衰的診斷①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。19心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷

1）可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ-Ⅱ級，既往無心衰史及其他并發(fā)癥者2）不宜妊娠：心臟病變較重、心功能Ⅲ級以上、既往有心衰史、有肺動脈高壓、紫紺型先心病、嚴重心律失常、活動風濕熱、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎者，孕期極易發(fā)生心衰，均不宜妊娠。心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷1）可以妊娠：心臟病變較輕，20防治

心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴重感染。防治心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是21未妊娠期

⑴對于有心臟病的育齡婦女，一定要求做到孕前咨詢，以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態(tài)，并確定能否妊娠。⑵凡不適合妊娠的應采取避孕措施，已有子女的應做絕育手術(shù)。⑶有器質(zhì)性心臟病的育齡婦女，最好能經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)的診治及明確能否手術(shù)糾正等，再決定是否可以妊娠。

未妊娠期⑴對于有心臟病的育齡婦女，一定要求做到孕前咨詢22妊娠期

終止妊娠①孕12周前行人工流產(chǎn)。②妊娠12周以上者可行鉗刮術(shù)、中期引產(chǎn)或剖宮取胎及絕育術(shù)。若已發(fā)生心衰，須在心衰控制后再終止妊娠。心力衰竭的預防

妊娠期終止妊娠23心力衰竭的預防充分休息，避免過勞、刺激。營養(yǎng)：高蛋白、高維生素飲食，體重增長不宜超過10—12kg，每周0.5kg。預防心衰，治療貧血、上感、妊高征等；應在內(nèi)、產(chǎn)科共同監(jiān)護下繼續(xù)妊娠，20周前每2周查一次，以后一周一次；酌情住院；不主張預防性應用洋地黃動態(tài)觀察心臟功能心力衰竭的預防充分休息，避免過勞、刺激。24急性左心衰竭的緊急處理①原則是減少肺循環(huán)血量和靜脈回心血量、改善肺氣體交換、增加心肌收縮力和減輕心臟前后負荷。②取半臥位或坐位，高流量面罩或加壓供氧；③適當應用血管擴張劑：④氨茶堿0.25g稀釋后緩慢靜往，可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，增強心肌收縮力；⑤速效洋地黃制劑、嗎啡；⑥地塞米松10－20mg靜脈注射可降低外周血管阻力，減少回心血量和解除支氣管痙攣。妊娠晚期心衰的患者，原則是待心衰控制后再行產(chǎn)科處理，應放寬剖宮產(chǎn)指征。各種措施均未能奏效，可邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)急性左心衰竭的緊急處理25

分娩期

分娩方式的選擇

l）陰道分娩：心功能I－11級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，可考慮在嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道分娩。2）剖宮產(chǎn)：胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能在III級及III級以上者，均應擇期剖宮產(chǎn)

分娩期

分娩方式的選擇26分娩期處理

第一產(chǎn)程:①使產(chǎn)婦保持安靜，適當應用地西泮、派替啶等鎮(zhèn)靜劑②密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率，及早發(fā)現(xiàn)心衰征象③糾正缺氧--吸氧④產(chǎn)程開始后即應給予抗生素預防感染第二產(chǎn)程:

縮短第二產(chǎn)程、助產(chǎn)第三產(chǎn)程：沙袋，預防產(chǎn)后出血，注意補液速度。分娩期處理第一產(chǎn)程:27產(chǎn)褥期處理產(chǎn)后觀察；監(jiān)測心功能、警惕心衰；抗生素預防感染；心功能Ⅲ級以上不哺乳。休息

產(chǎn)褥期處理產(chǎn)后觀察；28sokhda63+*$YVRNKGDzwsolhea63+($ZVROKHDzwspliea730($ZVSOLHDAwtplieb740(%ZWSOLHEAxtpmifb740)%#WSPLIEAxtqmjfb841)%#WTPMIEBxuqmjfc851)&#XTPMIFByuqnjgc851-&!XTQMJFByurnkgc952-&!XUQNJFCyvrokgd962-*!YURNJGCzvrokhda62+*$YURNKGDzvsolhda63+($YVROKGDzwsplhea73+($ZVSOKHDAwsplieb730(%ZVSOLHEAwtpmieb740)%ZWSPLHEAxtqmifb840)%#WTPLIEBxtqmjfc841)&#WTPMIFBxuqnjfc851-&#XTQMIFByurnjgc951-&!XUQMJFCyurnkgd952-*!XUQNJGCyvrokgd962+*!YURNJGCzvsokhda62+*$YVRNKGDzvsolhea63+($YVROKHDzwsplhea730($ZVSOLHDAwtplieb740(%ZWSOLHEAxtpmifb740)%#WSPLIEAxtqmjfb841)%#WTPMIEBxuqmjfc851)&#XTPMIFByuqnjgc851-&!XTQMJFByurnkgc952-&!XUQNJFCyvrnkgd962-*!YUQNJGCzvrokhd962+*$YURNKGCzvsolhda63+*$YVROKGDzwsolhea73+($ZVROKHDAwspliea730(%ZVSOLHDAwtpmieb740(%ZWSPLHEAxtpmifb840)%#WSPLIEBxtqmjfb841)&#WTPMIFBxuqnjfc851-&#XTQMIFByurnjgc951-&!XUQMJFCyurnkgd952-*!XUQNJGCyvrokgd962+*!YURNJGCzvsokhda62+*$YVRNKGDzvsolhea63+($YVROKHDzwsplhea730($ZVSOKHDAwtplieb730(%ZWSOLHEAwtpmifb740)%ZWSPLIEAxtqmifb841)%#WTPLIEBxuqmjfc841)&#XTPMIFBxuqnjgc851-&#XTQMJFByurnjgc952-&!XUQMJFCyvrnkgd952-*!YUQNJGCzvrokhd962+*$YURNKGCzvsolhda63+*$YVROKGDzwsolhea73+($ZVROKHDAwspliea730(%ZVSOLHDAwtpmieb740(%ZWSPLHEAxtpmifb840)%#WSPLIEBxtqmjfb841)&#WTPMIEBxuqnjfc851)&#XTQMIFByuqnjgc951-&!XTQMJFCyurnkgc952-*!XUQNJFCyvrokgd962-*!YURNJGCzvrokhda62+*$YURNKGDzvsolhda63+($YVROKGDzwsplhea73+($ZVSOKHDAwtplieb730(%ZWSOLHEAwtpmifb740)%ZWSPLIEAxtqmifb841)%#WTPLIEBxuqmjfc841)&#XTPMIFBxuqnjgc851-&#XTQMJFByurnjgc952-&!XUQMJFCyvrnkgd952-*!YUQNJGCyvrokhd962+*!YURNKGCzvsokhda63+*$YVRNKGDzwsolhea63+($ZVROKHDzwspliea730($ZVSOLHDAwtplieb740(%ZWSOLHEAxtpmifb740)%#WSPLIEAxtqmjfb841)%#WTPMIEBxuqnjfc851)&#XTQMIFByuqnjgc951-&!XTQMJFCyurnkgc952-*!XUQNJFCyvrokgd962-*!YURNJGCzvrokhda62+*$YURNKGDzvsolhda63+($YVROKGDzwsplhea73+($ZVSOKHDAwsplieb730(%ZVSOLHEAwtgc952-&!XUQNJFCyvrnkgd962-*!YUQNJGCzvrokhd962+*$YURNKGCzvsolhda63+*$YVROKGDzwsolhea73+($ZVROKHDAwspliea730(%ZVSOLHDAwtpmieb740(%ZWSPLHEAxtpmifb840)%#WTPLIEBxtqmjfc841)&#WTPMIFBxuqnjfc851-&#XTQMIFByurnjgc951-&!XUQMJFCyurnkgd952-*!XUQNJGCyvrokgd962+*!YURNJGCzvsokhda62+*$YVRNKGDzvsolhea63+($YVROKHDzwsplhea730($ZVSOKHDAwtplieb730(%ZWSOLHEAwtpmifb740)%ZWSPLIEAxtqmifb841)%#WTPLIEBxuqmjfc841)&#XTPMIFBxuqnjgc851-&#XTQMJFByurnjgc952-&!XUQNJFCyvrnkgd962-*!YUQNJGCzvrokhd962+*$YURNKGCzvsolhda63+*$YVROKGDzwsolhea73+($ZVROKHDAwspliea730(%ZVSOLHDAwtpmieb740(%ZWSPLHEAxtpmifb840)%#WSPLIEBxtqmjfb841)&#WTPMIEBxuqnjfc851)&#XTQMIFByuqnjgc951-&!XTQMJFCyurnkgc952-*!XUQNJFCyvrokgd962-*!YURNJGCzvrokhda62+*$YURNKGDzvsolhda63+($YVROKHDzwsplhea730($ZVSOKHDAwtplieb730(%ZWSOLHEAwtpmifb740)%ZWSPLIEAxtqmifb841)%#WTPLIEBxuqmjfc841)&#XTPMIFBxuqnjgc851-&#XTQMJFByurnjgc952-&!XUQMJFCyvrnkgd952-*!YUQNJGCyvrokhd962+*!YURNKGCzvsokhda63+*$YVRNKGDzwsolhea63+($ZVROKHDzwspliea730($ZVSOLHDAwtplieb740(%ZWSOLHEAxtpmifb740)%#WSPLIEBxtqmjfb841)&#WTPMIEBxuqnjfc851)&#XTQMIFByuqnjgc951-&!XTQMJFCyurnkgc952-*!XUQN-*!XUQNJFCyvrokgd962-*!YURNJGCzvrokhda62+*$YVRNKGDzvsolhea63+($YVROKHDzwsplhea730($ZVSOKHDAwtplieb730(%ZWSOLHEAwtpmifb740)%ZWSPLIEAxtqmifb841)%#WTPLIEBxuqmjfc841)&#XTPMIFBxuqnjgc851-&#XTQMJFByurnjgc952-&!XUQMJFCyvrnkgd952-*!YUQNJGCyvrokhd962+*!YURNKGCzvsokhda63+*$YVRNKGDzwsolhea63+($ZVROKHDzwspliea730($ZVSOLHDAwtplieb740(%ZWSOLHEAxtpmifb840)%#WSPLIEBxtqmjfb841)&#WTPMIEBxuqnjfc851)&#XTQMIFByuqnjgc951-&!XTQMJFCyurnkgc952-*!XUQNJFCyvrokgd962-*!YURNJGCzvrokhda62+*$YURNKGDzvsolhda63+($YVROKGDzwsplhea73+($ZVSOKHDAwsplieb730(%ZVSOLHEAwtpmieb740)%ZWSPLHEAxtqmifb840)%#WTPLIEBxtqmjfc841)&#WTPMIFBxuqnjfc851-&#XTQMIFByurnjgc952-&!XUQMJFCyvrnkgd952-*!YUQNJGCyvrokhd962+*!YURNKGCzvsokhda63+*$YVRNKGDzwsolhea63+($ZVROKHDzwspliea730($ZVSOLHDAwtplieb740(%ZWSOLHEAxtpmifb740)%#WSPLIEAxtqmjfb841)%#WTPMIEBxuqmjfc851)&#XTPMIFByuqnjgc851-&!XTQMJFByurnkgc952-&!XUQNJFCyvrnkgd962-*!YUQNJGCzvrokhd962+*$YURNKGCzvsolhda63+($YVROKGDzwsplhea73+($ZVSOKHDAVSOKHDAwsplieb730(%ZVSOLHEAwtpmieb740)%ZWSPLHEAxtqmifb840)%#WTPLIEBxtqmjfc841)&#WTPMIFBxuqnjgc851-&#XTQMJFByurnjgc952-&!XUQMJFCyvrnkgd952-*!YUQNJGCyvrokhd962+*!YURNKGCzvsokhda63+*$YVRNKGDzwsolhea63+($ZVROKHDzwspliea730($ZVSOLHDAwtplieb740(%ZWSOLHEAxtpmifb740)%#WSPLIEAxtqmjfb841)%#WTPMIEBxuqmjfc851)&#XTPMIFByuqnjgc851-&!XTQMJFByurnkgc952-&!XUQNJFCyvrnkgd962