人類輔助生殖技術(shù)三基培訓(xùn)基地申請書

#衛(wèi)生部人類輔助生殖技術(shù)、人類精子庫技術(shù)培訓(xùn)基地申請表申請單位： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 申請日期： 衛(wèi)生部科技教育司制填表說明：1、在填寫本申請書之前，應(yīng)詳細閱讀《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》和《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》，《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》、《人類精子庫基本標準和技術(shù)規(guī)范》及《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》，《衛(wèi)生部人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫技術(shù)培訓(xùn)基地認可標準及管理規(guī)定》。2、申請開展培訓(xùn)的項目必須是已獲得衛(wèi)生部批準正式運行的人類輔助生殖技術(shù)項目或設(shè)置精子庫的項目。3、本申請書一式3份，復(fù)印時請用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊。4、申請書各項內(nèi)容必須實事求是，逐項認真填寫，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求、字跡不完備的申請書將予以退回。填寫內(nèi)容經(jīng)審查不真實的，則取消申請資格。5、培訓(xùn)項目：管理和專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)包括：（1）常規(guī)體外受精-胚胎移植技術(shù)（以下簡稱IVF-ET\卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（以下簡稱ICSI）（2）供精人工授精技術(shù)（以下簡稱AID）（3）植入前胚胎遺傳學(xué)診斷技術(shù)（以下簡稱PGD）（4）人類精子庫技術(shù)（5）其他專項技術(shù)（如男科學(xué)、促排卵藥物的使用和月經(jīng)周期的激素控制、陰道穿刺取卵技術(shù)、精液分析標準程序、精子－胚胎冷凍及復(fù)蘇技術(shù)、選擇性減胎技術(shù)等）。6、培訓(xùn)場所：為開展培訓(xùn)活動的教室、實驗室、其他相關(guān)的實習場所。7、培訓(xùn)設(shè)備：為開展培訓(xùn)活動所需的教學(xué)、實驗和工作設(shè)備。8、管理人員：為負責培訓(xùn)管理的專職人員。9、其他任職：除在本機構(gòu)的任職外，在有關(guān)高等醫(yī)學(xué)院校、專業(yè)學(xué)術(shù)團體的任職。10、本申請書應(yīng)附如下材料：（1）近兩年來，開展人類輔助生殖技術(shù)或人類精子庫技術(shù)的基本情況和相關(guān)數(shù)據(jù)。（2）近兩年來，開展相關(guān)培訓(xùn)工作的基本情況和數(shù)據(jù)。（3）年度培訓(xùn)方案與計劃。包括培訓(xùn)數(shù)量、收費標準、培訓(xùn)計劃（大綱、培訓(xùn)進程、學(xué)時分配等）。（4）有關(guān)培訓(xùn)管理、考核、證書發(fā)放等方面的規(guī)章制度。

申請機構(gòu)名稱通訊地址負責人聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼所屬單位名稱是否為高等學(xué)校附屬或教學(xué)醫(yī)院：是：否：擬申請的培訓(xùn)項目1、管理培訓(xùn)： □2、技術(shù)培訓(xùn)： □（1）常規(guī)體外受精-胚胎移植、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)：□（2）供精人工授精技術(shù)： 口（3）胚胎植入前胚胎遺傳學(xué)診斷技術(shù)： 口（4）人類精子庫技術(shù)： 口（5）其他專項技術(shù)： 口培訓(xùn)場所基本情況1、教室：2、實驗室：3、實習場所：4、其他：

培訓(xùn)設(shè)備基本情況機構(gòu)總負責姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)其他任職通訊地址郵政編