創(chuàng)傷急救：周圍血管損傷

周圍血管創(chuàng)傷

四肢血管傷無論平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)都比較常見，在戰(zhàn)時(shí)四肢主要?jiǎng)用}損傷約占全部傷員的1-3%。常與四肢骨折、神經(jīng)損傷同時(shí)發(fā)生。

動(dòng)脈損傷后，能立即發(fā)出大出血而危及生命。特別是較大的動(dòng)脈，如股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等。即使出血停止也可因肢體遠(yuǎn)側(cè)供血不足而發(fā)生壞死或功能障礙。血管創(chuàng)傷的緊急處理原則：

1、挽救生命

2、保存肢體第一節(jié)：周圍血管創(chuàng)傷的臨床分類完全斷裂部分?jǐn)嗔鸭傩詣?dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺（一）血管斷裂（二）血管痙攣（三）血管壁損傷（四）血管受壓一、周圍血管創(chuàng)傷的類型動(dòng)脈創(chuàng)傷閉合創(chuàng)傷開放創(chuàng)傷動(dòng)脈離斷動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂動(dòng)脈受壓動(dòng)脈痙攣動(dòng)脈破裂（一）動(dòng)脈完全離斷多有大出血，可合并休克或肢體缺血壞死，血管口收縮使血栓形成，可減少出現(xiàn)或自行止血（二）動(dòng)脈破裂方式可有縱形、斜形、橫形等。傷后動(dòng)脈收縮使裂口擴(kuò)大，不能自行閉合，出血較多，有時(shí)會(huì)超出完全斷裂著。導(dǎo)致嚴(yán)重的出血性休克或死亡。（三）動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂常由骨折、脫位后的牽拉、扭曲力引起，動(dòng)脈的內(nèi)膜和肌層發(fā)生斷裂而外膜完整。引起血管痙攣或血栓形成，可以因血管壁變薄而發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈內(nèi)血栓脫落形成栓子，堵塞末梢血管。肉眼觀：腫脹，失去正常光澤，觸之較硬，搏動(dòng)及微弱或無搏動(dòng)。（四）血管受壓骨折、脫位、血腫、異物、夾板、包扎或止血等引起血管受壓，嚴(yán)重受壓者可使血流完全中斷。（五）血管痙攣血管因拉傷或骨折端、異物等刺激、寒冷、手術(shù)等可引起動(dòng)脈痙攣。血管呈細(xì)條索狀，血流受阻，多發(fā)于動(dòng)脈。長(zhǎng)時(shí)間血管痙攣導(dǎo)致血栓形成，血管中斷，造成肢體遠(yuǎn)端缺血甚至壞死。動(dòng)脈痙攣在靠近肘或膝關(guān)節(jié)部位的骨折脫位最常見，在上肢為肱動(dòng)脈，下肢為股動(dòng)脈的下1/3段以及腘動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈易發(fā)生痙攣。（五）假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈部分?jǐn)嗔讯渡湮锶肟谛r(shí)，動(dòng)脈出血為局部張力所限，形成搏動(dòng)性血腫。4~6周后，因機(jī)化而形成包囊，內(nèi)面被新生血管內(nèi)膜覆蓋，成為假性動(dòng)脈瘤，壓迫周圍組織，使肢體遠(yuǎn)端血供減少（六）動(dòng)靜脈瘺伴行的動(dòng)、靜脈同時(shí)部分損傷，內(nèi)腔發(fā)生直接交通，動(dòng)脈血大部分不經(jīng)毛細(xì)血管床而直接流入靜脈，形成動(dòng)靜脈瘺。脈搏減弱，早期易忽視，后期則淺表靜脈充盈。靜脈損傷病理變化與動(dòng)脈創(chuàng)傷相似，但大靜脈創(chuàng)傷率相當(dāng)高。多發(fā)生在四肢。雖然危險(xiǎn)性較動(dòng)脈創(chuàng)傷小，但大靜脈破裂的出血量也要引起注意。同時(shí)靜脈血栓脫落還可以引發(fā)肺栓塞。第二節(jié)：周圍血管創(chuàng)傷的臨床診斷（一）臨床表現(xiàn)1、明確的外傷史：骨折、切割、挫傷等2、大出血：開放性動(dòng)脈傷：色鮮紅、噴射狀或搏動(dòng)性；涌出（深）閉合性動(dòng)脈傷：腫脹明顯；皮下瘀血；張力性或搏動(dòng)血腫開放性靜脈損傷：色暗紅，血流出，壓力小3、低血壓及休克：出血多者因血容量減少而出現(xiàn)低血壓并導(dǎo)致休克4、肢體遠(yuǎn)端血供障礙1）動(dòng)脈搏動(dòng)：減弱或消失（兩側(cè)對(duì)比）2）皮膚顏色：蒼白（肢體遠(yuǎn)端完全缺血或血供嚴(yán)重不足）3）皮膚溫度：下降（健側(cè)對(duì)比；溫度計(jì)測(cè)量時(shí)超過3°）4）毛細(xì)血管充盈時(shí)間：延長(zhǎng)；5）肢體疼痛：神經(jīng)對(duì)缺血的早期反應(yīng)，遠(yuǎn)端肢體疼痛嚴(yán)重時(shí)，考慮缺血的可能性。6）肢體感覺：障礙；（由疼痛轉(zhuǎn)入感覺減退、麻木，喪失；呈手套或襪套式）7）運(yùn)動(dòng)障礙：肌肉對(duì)缺血最敏感；（拇長(zhǎng)伸肌）8）肢體遠(yuǎn)端無活躍性出血：用粗針頭或剪刀刺穿皮膚觀察5、搏動(dòng)性血腫閉合性動(dòng)脈傷或傷口小而深的開放性血管傷，傷口被血塊及腫脹組織堵塞時(shí)，因內(nèi)出血而出現(xiàn)搏動(dòng)性血腫，以壓力高動(dòng)脈多見（股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等）6、動(dòng)脈損傷的“硬體征”（hardsigns）1）觀察到搏動(dòng)性出血；2）觸及動(dòng)脈震顫；3）動(dòng)脈或動(dòng)脈附近聞及雜音；4）肢體遠(yuǎn)端缺血體征：6P【Pain疼痛；Pallor蒼白；Paresthesias

感覺異常；Pulselessness

動(dòng)脈搏動(dòng)或消失；Paralysis癱瘓；Prolongedcapillaryrefill毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)】5）膨脹性大血腫；急診手術(shù)7、動(dòng)脈損傷“軟體征”1）病史中明顯出血史2）與健側(cè)對(duì)比動(dòng)脈搏動(dòng)減弱3）血管徑路有骨折、脫位或其近端有穿透性損傷4）神經(jīng)功能異常繼續(xù)嚴(yán)密觀察盡快做彩超或血管造影必要時(shí)探查（二）輔助檢查1、X線：參考價(jià)值；分析骨折脫位情況，異物存留位置等，明確診斷。2、血管造影：1923年應(yīng)用；引起動(dòng)脈栓塞、出現(xiàn)、血腫、感染、肢體壞死、過敏、X線暴露、死亡等，需謹(jǐn)慎。3、超聲多普勒檢查：記錄血流流速、波形。判斷動(dòng)脈損傷的總準(zhǔn)確率98%；無創(chuàng)；無害；反復(fù)檢查；對(duì)血管損傷的部位、范圍、程度、側(cè)枝循環(huán)狀況。臨床診斷損傷部位臨床表現(xiàn)和體征輔助檢查第二節(jié)：周圍血管創(chuàng)傷的急診處理首先：及時(shí)止血，糾正休克，搶救患者生命；其次：做好傷口清創(chuàng)，妥善處理損傷血管，力爭(zhēng)盡早恢復(fù)肢體循環(huán)，保全肢體，減少致殘機(jī)會(huì)同時(shí)：認(rèn)真處理骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)等合并傷，改善傷肢功能。指壓止血法加壓包扎止血法加墊屈肢止血法填塞止血法止血帶止血法常用止血方法一、急救止血指壓止血法

用拇指壓住出血部位動(dòng)脈的近心端于附近的骨面上，使血流中斷，再改用其他方法止血。加壓包扎止血法這種方法用于小動(dòng)脈以及靜脈或毛細(xì)血管的出血。但傷口內(nèi)有碎骨片時(shí)，禁用此法，以免加重?fù)p傷。用敷料或其它潔凈的毛巾、手絹、三角巾等覆蓋傷口，加壓包扎達(dá)到止血目的。屈肢加墊止血法絞棒止血法止血帶是四肢止血有效用具，恰當(dāng)使用可以挽救一些大出血傷員生命。（1）適應(yīng)證：股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈損傷引起的大出血，不能用加壓包扎止血時(shí)，立即使用止血帶；（2）止血帶的選擇：充氣止血帶：壓力均勻，壓力大小可調(diào)節(jié)，理想；寬橡膠帶止血帶：接觸面大，彈性好，攜帶方便；橡膠管止血帶：使用方便，效果好，但是易損傷軟組織；較寬帆布帶：也可以使用；布帶、繩索：不宜使用（壓力不好控制，損傷組織）。止血帶止血法如使用不當(dāng)可出現(xiàn)肢體缺血、壞死，以及急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

橡皮止血帶止血（3）上止血帶的部位：上肢：上臂的上1/3；下肢：大腿中部；加襯墊，以免傷及皮膚。（4）止血帶松緊度：以阻斷動(dòng)脈出血為度；（過緊則損傷軟組織；過松則成放血帶）（5）上止血帶的時(shí)間：盡可能短；做好時(shí)間標(biāo)記；1.5~2小時(shí)內(nèi)采取進(jìn)一步止血措施；（6）止血帶松放：需要放松時(shí)，無菌紗布填塞傷口，仔細(xì)放松止血帶，觀察是否繼續(xù)出血；放松時(shí)注意速度緩慢，氣壓止血帶不宜快速放氣。二、輸血輸液輸血輸液是防治休克的重要措施。（具體參見創(chuàng)傷性休克的救治）三、傷口的清創(chuàng)處理及時(shí)而完善的清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防感染和成功修復(fù)組織的基礎(chǔ)；力爭(zhēng)在6~8小時(shí)內(nèi)做好清創(chuàng)。在充氣止血帶下進(jìn)行，盡量縮短止血帶時(shí)間。清創(chuàng)細(xì)致徹底，由淺入深，徹底切除挫傷皮膚邊緣及失去活力的皮膚、皮下組織、肌肉，清除血腫及異物，同時(shí)保護(hù)重要組織。不能使用止血帶的部位，可在創(chuàng)傷近端解剖出動(dòng)脈近端，用橡皮帶止血。動(dòng)脈傷處理的時(shí)機(jī)：早期修復(fù)，恢復(fù)血供，非常重要通常認(rèn)為：4~6小時(shí)是缺血安全期，此期間內(nèi)，骨骼肌和周圍神經(jīng)遭受永久性損傷機(jī)會(huì)小8~12小時(shí)，則血管重建后療效銳減。8~12小時(shí)內(nèi)修復(fù)血管（四）創(chuàng)傷動(dòng)脈的清創(chuàng)和血管探查開放性動(dòng)脈創(chuàng)傷在進(jìn)行創(chuàng)口清創(chuàng)后要進(jìn)行損傷動(dòng)脈的清創(chuàng)和探查。閉合性動(dòng)脈損傷出現(xiàn)急性動(dòng)脈供血不足時(shí)，進(jìn)行緊急動(dòng)脈探查。血管的清創(chuàng)是取得血管修復(fù)成功的重要環(huán)節(jié)血管清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)以如何清創(chuàng)徹底為原則，而不以清創(chuàng)后血管能否直接吻合為原則。1、血管外膜或內(nèi)膜不完整，失去光澤2、管壁內(nèi)有血腫形成；3、管壁內(nèi)血栓形成，取出后血管內(nèi)膜粗糙；4、沖洗血管時(shí)內(nèi)膜損傷，形成外膜下積水，呈半透明狀局限性膨隆必須予以清除早期處理血管傷時(shí)，主要采用結(jié)扎術(shù)；截肢率50%；1）、肢體組織損傷廣泛而嚴(yán)重，不能修復(fù)血管也不能保全肢體；2）、病情危重，多出臟器損傷，不能耐受血管修復(fù)術(shù)；3）、缺乏必要的血管修復(fù)技術(shù)或血源，應(yīng)暫時(shí)清創(chuàng)和縫合血管，然后轉(zhuǎn)送有技術(shù)條件的醫(yī)院進(jìn)一步處理。4）次要?jiǎng)用}損傷，如：尺橈動(dòng)脈之一斷裂，可先試行結(jié)扎損傷血管，如肢體遠(yuǎn)端血供無影響，可予以結(jié)扎；完好的伴行靜脈不要結(jié)扎；血管結(jié)扎血管痙攣的處理以預(yù)防為主；方法：溫?zé)猁}水濕敷創(chuàng)面、減少創(chuàng)傷、寒冷、干燥及暴露的刺激，及時(shí)解除骨折端及異物的壓迫。無傷口而疑有動(dòng)脈痙攣者，可用普魯卡因試行交感神經(jīng)阻滯或應(yīng)用鹽酸罌粟堿；如無效，則探查探查或切開后顯露的血管痙攣者，用血管內(nèi)液壓擴(kuò)張法血管內(nèi)液壓擴(kuò)張法：用無創(chuàng)血管夾夾住動(dòng)脈痙攣兩端，通過皮下注射針頭向痙攣的血管內(nèi)注入等滲鹽水加壓擴(kuò)張，然后放松動(dòng)脈夾；斷端痙攣者，用無創(chuàng)血管夾夾住遠(yuǎn)（近）端，將平針頭置于斷端內(nèi)，捏住斷端，向痙攣血管內(nèi)注入等滲鹽水進(jìn)行擴(kuò)張；如血管挫傷、栓塞并有痙攣，需切除傷段血管做對(duì)端吻合或行靜脈自體移植。血管損傷修復(fù)的一般處理原則1）對(duì)血管損傷診斷明確者，應(yīng)立即行手術(shù)治療；診斷有懷疑或難以肯定的血管損傷，可行有限時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)有時(shí)也要早期探查，以明確診斷，采用確切有效的治療方法。2）在切入血腫或假性動(dòng)脈瘤以前應(yīng)該鉗夾血管遠(yuǎn)近斷端，防止出血。3）應(yīng)修復(fù)所有大的或主要血管，根據(jù)動(dòng)脈的重要程度分為三類：第1類：結(jié)扎后必會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥的血管，如：主動(dòng)脈、頭臂干、頸總動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等損傷后絕對(duì)不能結(jié)扎，一定要予以休息。第2類：結(jié)扎后，有時(shí)也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，應(yīng)力爭(zhēng)給予修復(fù)而不輕易結(jié)扎，如：鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及大部分腹腔內(nèi)動(dòng)脈第3類：除上述各類動(dòng)脈以為的損傷，如單純尺或橈動(dòng)脈損傷、脛前或脛后動(dòng)脈損傷時(shí)，因條件所限可以行單純結(jié)扎術(shù)。4）大靜脈損傷如股靜脈，宜行修復(fù)。尤其是有嚴(yán)重軟組織損傷和淺靜脈損傷者，應(yīng)同時(shí)修復(fù)動(dòng)脈和靜脈，以免因血液回流不足、肢體腫脹、血腫形成、肌肉壞死而導(dǎo)致肢體壞死。5）對(duì)血管損傷后的動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤應(yīng)予以切除，并行血管移植修復(fù)。6）對(duì)于血管以外的軟組織損傷應(yīng)同期恰當(dāng)處理；股骨折復(fù)位固定、肌腱縫合、神經(jīng)縫合等7）血管損傷的肢體的筋膜肌間隔內(nèi)壓力應(yīng)正確的估計(jì)，早期辨認(rèn)筋膜室綜合征，切開減壓5、血管裂傷的修復(fù)適應(yīng)證：銳器所致整齊切割傷，不超過周徑

1/2者禁忌證：火器傷因血管損傷范圍較肉眼所見廣，不可做局部縫合修補(bǔ)，以免血管狹窄及栓塞（切除傷段進(jìn)行對(duì)端吻合或自體靜脈移植)

修復(fù)方法：無創(chuàng)血管夾夾住傷段兩端；肝素鈉溶液（125mg加入200mlNS）沖洗管腔，取出血凝塊，剪除少許不整齊創(chuàng)緣，6-0或8-0無創(chuàng)縫合線根據(jù)商情做縱行或橫行連續(xù)縫合；（盡量不要縮小管徑）6、血管端對(duì)端吻合術(shù)：重要血管，有條件是均應(yīng)整齊行端對(duì)端吻合。要求吻合口無張力。缺損<2cm，游離血管斷端；長(zhǎng)度仍不足，屈曲關(guān)節(jié)；仍不足者，行血管移植。方法：無創(chuàng)血管夾夾住傷段兩端；剪除血管斷端外膜，肝素鈉溶液沖洗管腔除去血栓，術(shù)中不時(shí)沖洗，防止血栓形成；保持血管濕潤(rùn)；吻合前估針，縫合處不能有張力。腕部、踝部以上直徑>2.5mm動(dòng)脈，褥式三定點(diǎn)或兩定點(diǎn)連續(xù)縫合法；內(nèi)膜對(duì)合良好，避免縫住對(duì)側(cè)壁。速度快，止血效果好。縫合間距及邊距1mm，縫合血管全層，松緊適度，不可過松，以免漏血；不可過緊，以免吻合口狹窄；打結(jié)時(shí)打三個(gè)結(jié)，以免松脫較小血管采用兩定點(diǎn)法，然后連續(xù)縫合，對(duì)合血管內(nèi)膜，防止血管扭曲及縫到對(duì)側(cè)管壁直徑<1.5mm以下，應(yīng)用間斷縫合法。選用8-0~11-0無創(chuàng)縫合線，縫合6~8針。微小血管需顯微鏡下縫合?？p合完畢后，等滲鹽水（溫）沖洗傷口，放松遠(yuǎn)端動(dòng)脈夾，回血驅(qū)除空氣，放松近端動(dòng)脈夾濕熱鹽水紗布輕按吻合口，漏血自行止??；如仍漏，可加縫1~2針。盡力做到一次完善，防止補(bǔ)針。如動(dòng)靜脈同時(shí)損傷，可現(xiàn)修復(fù)靜脈，或在動(dòng)靜脈修復(fù)和同時(shí)放松小動(dòng)脈夾；不可修復(fù)動(dòng)脈后即放松動(dòng)脈夾，然后再修復(fù)靜脈；吻合血管后，以健康組織覆蓋，不可使血管裸露或直徑位于皮膚縫線下，以免感染、栓塞、繼發(fā)出血或疤痕組織等影響修復(fù)。7、端-側(cè)吻合術(shù)：口徑粗細(xì)不同的血管【適應(yīng)證】1）斷端口徑不同時(shí)，可將細(xì)的斷端剪成斜面，行端-側(cè)吻合；2）血管于分叉處斷裂，可用分叉處的破口行端-側(cè)吻合3）血管損傷后近端缺失，利用遠(yuǎn)端于另一主干血管行端-側(cè)吻合4）血管移植時(shí)也可采用端-側(cè)吻合術(shù)【方法】將血管端剪成斜面，在血管壁上開創(chuàng)，做褥式或簡(jiǎn)斷兩定點(diǎn)固定，斷端覆蓋于另一血管的裂孔上，前壁中點(diǎn)做牽引線，提起牽引線做間斷縫合。8、血管移植術(shù)：【適應(yīng)證】缺損大，或斷端吻合有明顯張力【方法】切取對(duì)側(cè)靜脈，直徑接近于損傷血管直徑，稍長(zhǎng)于缺損部位。將靜脈倒轉(zhuǎn)，使靜脈遠(yuǎn)端同動(dòng)脈近端相接，靜脈近端同動(dòng)脈遠(yuǎn)端相接。供血管：大隱靜脈、頭靜脈等；9、橋架式側(cè)方血管移植術(shù)：10、血管修復(fù)的注意事項(xiàng)1）無張力；2）良好的軟組織床；3）避免內(nèi)在和外在壓