瘢痕性子宮破裂出血致失血性休克并發(fā)急性腎衰竭1例

瘢痕性子宮破裂出血致失血性休克并發(fā)急性腎衰竭1例

子宮破裂和產(chǎn)后出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥。根據(jù)國(guó)外的報(bào)告，子宮破裂的發(fā)生率為0.08%0.005%，不同地區(qū)存在較大差異。子宮破裂的孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)5%~12%,以瘢痕子宮破裂最為常見(jiàn)。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥,居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。產(chǎn)科急性腎衰多見(jiàn)于產(chǎn)后大出血及休克、感染、妊娠劇吐等。急性腎功能衰竭患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂,臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒,并常伴有少尿或無(wú)尿。本院收治1例瘢痕性子宮破裂出血致失血性休克并發(fā)急性腎衰竭的患者,經(jīng)積極治療及精心護(hù)理,患者康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1患者:雙肺感染,血清學(xué)檢查患者,女性,39歲,因“剖宮產(chǎn)術(shù)后2d,產(chǎn)后大出血,尿少1d”入院?；颊哂?011年11月28日上午10時(shí)因“孕足月瘢痕子宮破裂”行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后出現(xiàn)宮縮乏力,陰道出血達(dá)1500ml,失血性休克伴無(wú)尿,予以輸血、輸液、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、抗感染、糾正酸中毒等對(duì)癥支持治療,尿量仍少,急診科以“產(chǎn)后出血,宮縮乏力,失血性休克,失血性貧血”收住本院重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)。入院體查:T37.1℃,HR87次/分,R22次/分,BP113/68mmHg,急性重病面容,宮底高約26cm,子宮軟,按壓宮底陰道流血不多。患者入重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5×109,血紅蛋白79g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.97×1012/L,血小板計(jì)數(shù)81×109/L,中性粒細(xì)胞比值95.64%,淋巴細(xì)胞比值2.84%。肝功能:谷草轉(zhuǎn)氨酶46.5u/L,白蛋白28.4g/L。腎功能:尿素氮21.1mmol/L,肌酐439.7μmol/L,尿酸168.3μmol/L,電解質(zhì):鉀3.40mmol/L,二氧化碳結(jié)合力20.9mmol/L,鈣1.84mmol/L,無(wú)機(jī)磷1.58mmol/L,鎂0.65mmol/L。血脂:甘油三酯2.12mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇0.54mmol/L。凝血全套:抗凝血酶Ⅲ活性測(cè)定61.80,凝血酶原時(shí)間百分活性度128.30。床旁胸片:雙肺感染?雙側(cè)胸腔少至中量積液?腹部+附件B超:膽囊水腫聲像,產(chǎn)后子宮聲像,宮腔少量積液。予以同型輸濃縮紅細(xì)胞改善患者貧血,反復(fù)血液透析、血液濾過(guò)清除體內(nèi)毒素,頭孢硫脒、頭孢孟多酯抗感染,縮宮素促進(jìn)子宮收縮,酚磺乙胺、維生素K1止血,白蛋白培補(bǔ)及磷酸肌酸護(hù)心、蘭索拉唑抑制護(hù)胃、氨溴索化痰等相關(guān)治療。至2011年12月8日患者出現(xiàn)胸悶、腹脹、氣促、煩躁不安,氧飽和度下降,繼而出現(xiàn)昏迷、心率下降,雙側(cè)瞳孔散大,血壓、氧飽和度測(cè)不出,予以多巴胺升壓、腎上腺素1mg靜推升壓、提高心率,并行氣管插管,予以氣管處呼吸機(jī)輔助呼吸,后患者神志逐漸恢復(fù),于2011年12月12日脫機(jī),患者神志清楚,偶有咳嗽,因“急性腎功能不全”轉(zhuǎn)入本科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)科后實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞2.62×1012/L,血紅蛋白76g/L。尿沉渣:紅細(xì)胞475000個(gè)/ml,均一型:正常紅細(xì)胞70%,變異性:變異性紅細(xì)胞30%,蛋白質(zhì)定性+,鐵蛋白988.68/ml,肺部CT提示雙肺滲出性病變,感染?雙側(cè)胸腔積液。治療上予以哌拉西林他巴唑抗炎、氟康唑抗真菌、間斷血液透析、單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠脈、曲美他嗪護(hù)心、美托洛爾降心率、氨溴索霧化止咳化痰,以及護(hù)胃、輸血、糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn),于2012年1月13日出院。2護(hù)理2.1死亡危險(xiǎn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)本例患者瘢痕性子宮破裂行剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)宮縮乏力,出血達(dá)1500ml,并伴有胸悶、氣促、血氧飽和度下降等心力衰竭的臨床表現(xiàn),護(hù)理診斷為有猝死的危險(xiǎn):與患者心力衰竭有關(guān);患者出現(xiàn)無(wú)尿,出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損害,同時(shí)合并了代謝紊亂,護(hù)理診斷為體液過(guò)多:與急性腎功能衰竭和水、電解質(zhì)失衡有關(guān);患者失血過(guò)多,有休克表現(xiàn)和感染征象。產(chǎn)后虛弱,傷口未愈合伴有陰道流血,且抵抗力差,容易并發(fā)感染。患者嚴(yán)重腎損害,尿量少,腰部凹陷性水腫,體液過(guò)多,并且有心力衰竭?；颊郀I(yíng)養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量,與患者攝入不足及丟失過(guò)多有關(guān)。2.2護(hù)理措施2.2.1心率監(jiān)測(cè)和飲食首先應(yīng)保持環(huán)境安靜舒適,同時(shí)與患者家屬有效溝通,取得家庭的支持。治療上予以護(hù)心、改善循環(huán)等,做好搶救準(zhǔn)備,嚴(yán)密觀察病情,一旦發(fā)生病情變化立即予以心肺復(fù)蘇、強(qiáng)心、利尿等處理。遵醫(yī)囑給予倍他樂(lè)克12.5mg每日2次口服降心率,并監(jiān)測(cè)心率。患者有胸悶、呼吸困難,血氧飽和度低,心臟擴(kuò)大,左心室射血分?jǐn)?shù)降低為30%,并且發(fā)生于圍生期,考慮圍生期心肌病,給予吸氧、地高辛250μg、單硝酸異山梨酯、曲美他嗪口服護(hù)心。根據(jù)心功能情況控制輸液速度,并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。給予患者清淡、易消化飲食,嚴(yán)禁刺激性食物和煙酒;心衰患者要少食多餐,每天進(jìn)食4~5次,每頓切忌吃飽。進(jìn)食過(guò)飽會(huì)增加心衰患者的心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)心力衰竭。心衰病情變化快,有突然死亡的意外,我們嚴(yán)密觀察病情變化,注意心律和心率的變化,發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。2.2.2新生兒和新生兒管理狀況患者因術(shù)后出現(xiàn)宮縮乏力,出血達(dá)1500ml,繼而出現(xiàn)患者昏迷、心率下降,雙側(cè)瞳孔散大,血壓、血氧飽和度測(cè)不出,予取中凹臥位,氧氣吸入,立即建立靜脈通路,使用靜脈留置針,迅速有效地補(bǔ)充血容量,予以多巴胺升壓、輸血、輸液,立即行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。上心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的神志、血壓、脈搏、呼吸,正確記錄患者的尿量、出血量及宮縮情況。術(shù)后患者由于麻醉、術(shù)中輸入大量液體,體溫偏低,注意全身保暖,盡量不搬動(dòng)患者。2.2.3血液透析治療患者急性腎功能衰竭、腎小球?yàn)V過(guò)率降低引起少尿,體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能排出,電解質(zhì)紊亂,讓患者臥床休息,這樣有利于腎臟循環(huán),給予患者有效充分進(jìn)行血液透析治療,每半小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征一次,并準(zhǔn)確記錄24h液體出入量,嚴(yán)格限制液體入量,保持量出為入。同時(shí)為了保證藥物及時(shí)應(yīng)用,血液透析治療時(shí)已給予深靜脈置管,深靜脈置管后要做好導(dǎo)管的護(hù)理。因患者尿量減少,體液蓄積,給予抬高下肢,協(xié)助翻身,增加血液循環(huán)。避免輸入庫(kù)存血,患者大量輸血均為新鮮血,患者治療過(guò)程中未出現(xiàn)高鉀血癥。2.2.4預(yù)防陰道感染術(shù)后由于麻醉、禁食等原因,產(chǎn)婦機(jī)體抵抗力低下,應(yīng)預(yù)防感染以免造成子宮切口裂開(kāi)繼發(fā)出血?；颊弋a(chǎn)后分泌物增多,為防止手術(shù)傷口處及陰道感染,及時(shí)更換床單,保持清潔,本例患者應(yīng)用頭孢硫脒、頭孢孟多酯抗感染。保持病室內(nèi)空氣新鮮,每日用紫外線消毒2次,注意保暖,防止著涼,減少探視人員,預(yù)防交叉感染,做好口腔及外陰的護(hù)理。深靜脈置管處保持敷料整潔,無(wú)滲液、滲血,及時(shí)換藥,翻身時(shí)注意插管處勿脫出。按時(shí)翻身,協(xié)助有效咳痰,防止痰液蓄積。2.2.5治療組織化學(xué)給予患者高熱量、高維生素、高鈣、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。營(yíng)養(yǎng)療法可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)抗感染能力,促使病變修復(fù)。嚴(yán)格限制液體入量,量出為入,蛋白質(zhì)控制在0.5g/kg,透析后可增加至1g/kg。其中1/2~1/3供給高生物效價(jià),如瘦肉、牛奶、雞蛋。2.2.6幫助患者掌握基本的知識(shí)產(chǎn)后突發(fā)該病時(shí)患者神志清楚,情緒高度緊張,恐懼焦慮,既擔(dān)心自己的生命受到威脅,求生欲望強(qiáng)烈,又對(duì)將來(lái)自己生育能力有所顧慮。護(hù)士應(yīng)對(duì)于該患者及家屬給予支持、鼓勵(lì)、安慰,幫助她們盡快從悲傷中解脫出來(lái),在其情緒穩(wěn)定時(shí),講解疾病的知識(shí),使其了解積極配合治療的重要性。在生活上更應(yīng)給予更多的關(guān)愛(ài),用醫(yī)務(wù)人員特有的溫暖撫慰其創(chuàng)傷,不斷增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3建立急救組織,及時(shí)組織急救瘢痕性子宮破裂后發(fā)生大血管破裂,繼發(fā)失血性休克和急性腎功能衰竭,多種產(chǎn)科、外科、內(nèi)科急癥摻雜在一起的病例在臨床上實(shí)為少見(jiàn),且病情兇險(xiǎn)、復(fù)雜,對(duì)診治、護(hù)理均提升了難度。此時(shí),護(hù)士要有高度的責(zé)任心、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)全面的業(yè)務(wù)知識(shí),以及熟練