復(fù)合應(yīng)用高滲氯化溶液和琥珀酰明膠對犬失血性休克的影響

復(fù)合應(yīng)用高滲氯化溶液和琥珀酰明膠對犬失血性休克的影響

采用高滲氯化鈉溶液（hct）治療失血性休克，并進行了臨床研究。但因其維持血流動力穩(wěn)定的時間較短暫,加入膠體液(通常為右旋糖酐)后,不但作用時間延長,治療效果亦增強。由于右旋糖酐有很多不容忽視的副作用,如干擾血型鑒定,凝血障礙,抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和過敏反應(yīng)等,臨床應(yīng)用受到一定限制。本文研究復(fù)合應(yīng)用小劑量·-1和琥珀酰明膠注射液(Gelofusine,商品名佳樂施)治療失血性休克犬時,對血流動力學(xué)和氧轉(zhuǎn)運的影響。1動脈及混合靜脈血樣的檢測實驗動物:健康成年雜種犬18只(性別不限),體重(15.9±3.0)kg,由北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院動物室提供。實驗藥品:琥珀酰明膠注射液(瑞士貝朗醫(yī)藥有限公司),75g·L-1NaCl(自配),75g·L-1NaCl/琥珀酰明膠(自配,以琥珀酰明膠注射液為溶劑),乳酸鈉林格注射液(中國大冢制藥有限公司)。實驗儀器:血氣分析儀(ABL3,Denmark),膠體滲透壓儀(Germany),全自動乳酸分析儀(American),多功能生理監(jiān)護儀(Spacelabs,American)。實驗方法:動物以戊巴比妥鈉25mg·kg-1靜脈麻醉后氣管內(nèi)插管,自主呼吸室內(nèi)空氣。經(jīng)左股動脈置管用于測定直接動脈壓,右股動脈置管用于取血樣和放血,右股靜脈置管用于輸液。經(jīng)右頸外靜脈置入Swan-Ganz導(dǎo)管用于監(jiān)測PCWP、CO和取混合靜脈血樣,以計算血流動力學(xué)參數(shù)及氧供和氧耗量。留置尿管以測定尿量。操作完畢后穩(wěn)定30min,以3～4ml·kg-1·min-1的速度經(jīng)右股動脈放血,在15min內(nèi)使平均動脈壓降至6.7kPa,并維持2h,即失血性休克模型制備完畢。根據(jù)治療方法的不同,將休克犬分為3組:HSC組(n=6),5min內(nèi)輸入失血量10%的75g·L-1NaCl溶液;HSCG組(n=6),5min內(nèi)輸入失血量10%的75g·L-1NaCl/琥珀酰明膠;LR組(n=6),20min內(nèi)輸入2.5倍失血量的乳酸林格氏液。各組所取血樣的量均計入失血量,從輸液開始觀察2h。測定指標:平均動脈壓(meanarterialpressure,MAP)、肺動脈壓(pulmonaryarterialpressure,PAP)、心輸出量(cardiacoutput,CO,熱稀釋法)、心率(heartrate,HR)、肺毛細血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)、中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP),動脈及混合靜脈血氣分析,血乳酸(lacticacid,LAC)、K+、Na+、Cl-濃度,紅細胞壓積(hematocrit,Hct)、膠體滲透壓(colloidosmoticpressure,COP)及尿量。測定時間:穩(wěn)定30min后(對照值),休克即刻,休克120min(休克期),輸液后5、10、15、30、60、120min。統(tǒng)計方法:結(jié)果以x±s表示,組間差異用單因素方差分析,組內(nèi)差異用雙因素方差分析。<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1血流動力學(xué)3組犬的血流動力學(xué)參數(shù)在治療后都有改善(P<0.01,表1),但隨著時間的延長又逐漸接近或達到休克期水平。HSCG組與HSC組相比,HSCG對血流動力學(xué)的作用時間較HSC組持久。表現(xiàn)為輸液后120min時,HSC組的MAP和心指數(shù)(cardiacindex,CI)已降低到休克期水平,而HSCG組仍然高于休克期(P<0.05);外周血管阻力指數(shù)(systemicrascularresistanceindex,SVRI)在輸液后5min時都有顯著降低,隨后逐漸回升,但HSCG組于輸液后120min時恢復(fù)到休克期水平,而HSC組在60min時即達休克期水平。2.2復(fù)蘇后vo休克期DO2、VO2下降,氧攝取率(oxygenextractrate,O2ER)上升。復(fù)蘇后5min時各組DO2較休克期均升高(P<0.05),LR組在復(fù)蘇15min時即達對照值,而HSCG、HSC組仍低于對照值(P<0.05)。但與HSC相比,HSCG的作用時間較長,于120min時HSCG組的DO2降至休克水平,而HSC組的DO2于60min時即降至休克期水平。LR組的VO2復(fù)蘇后逐漸上升,在15、30min時高于對照值(P<0.05)。HSCG和HSC組復(fù)蘇后VO2上升,HSCG達到對照值,而HSC組于120min時仍低于對照值(P<0.05)。3組O2ER在復(fù)蘇5min后下降,然后逐漸上升,組間無差異(P>0.05)。2.3cop表2復(fù)蘇后各組COP都降低,低于對照值(P<0.05)。但與HSC組及LR組同期相比,HSCG組的COP高于其它兩組(P<0.05)。2.4降清各整株的2.2復(fù)蘇后5min,HSC、HSCG組的[Na+]和[Cl-]高于對照值(P<0.05),[Na+]在10min時即降至160mmol·L-1以下,復(fù)蘇后120min已降至150mmol·L-1。復(fù)蘇后HSC、HSCG組的[K+]降低,但與對照值相比差異無顯著性。2.5復(fù)蘇后顯著增多休克期3組動物尿量極少(<5ml/h),復(fù)蘇后顯著增多。休克期3組的LAC顯著上升,復(fù)蘇后早期仍進一步上升,而后逐漸下降,但3組間差異無顯著性(>.)。3hscg和hscg對心肌功能的影響高滲氯化鈉溶液/膠體液對血流動力學(xué)的作用是多方面的。(1)內(nèi)源性體液重新分布,有利于有效循環(huán)血容量的增加。輸入高滲氯化鈉溶液后,因血管內(nèi)外鈉離子濃度不同而形成一滲透梯度,驅(qū)使血管內(nèi)皮細胞、紅細胞和組織間隙內(nèi)的液體進入血管內(nèi)。復(fù)蘇后Hct降低、左右心室前負荷(PCWP、CVP)上升可說明這一點。Velasco等發(fā)現(xiàn),輸入·-1可增加輸入容量.倍的血容量。HSCG組因加入膠體,擴張血容量的作用更為持久。(2)增加心肌收縮性。鈉離子在維護心血管功能、肌肉運動和能量代謝等方面發(fā)揮重要作用,并具有直接興奮心肌的作用。本實驗在輸入HSC和HSCG后左、右心室搏出功立即增加。(3)高滲氯化鈉溶液具有直接松弛血管平滑肌、減少微血管阻力的作用。因休克而增加的全身和肺血管阻力可因HSC的直接血管擴張作用而顯著下降,從而降低心臟后負荷。血管擴張還對器官灌注的恢復(fù)和心輸出量的重新分布有益。HSC通過擴張冠狀動脈增加心肌灌注,同時使心肌內(nèi)的血流分布傾向于心內(nèi)膜層,缺血的心內(nèi)膜下層因此而得到改善。本實驗中,輸注HSC和HSCG后產(chǎn)生的即刻效應(yīng)是血壓在2min時降至最低點(平均4kPa)然后回升,這種現(xiàn)象可能與高滲氯化鈉溶液直接松弛血管平滑肌的作用相關(guān)。(4)血液稀釋可減少血液粘滯性而降低血液循環(huán)阻力和改善微循環(huán),有利于疏通因休克而處于低流量和瘀滯的毛細血管的灌流。長時間缺血后,許多器官都存在再灌流時微循環(huán)血流受損的現(xiàn)象,稱為“無再灌流”(no-reflow)或“慢再灌流”(slow-reflow)。其原因推測為紅細胞聚集、白細胞阻塞和組織毛細血管內(nèi)皮腫脹。HSC以其高滲透性使內(nèi)皮細胞脫水而皺縮;低分子量的膠體琥珀酰明膠可解除紅細胞聚集而減少灌注阻力,從而改善組織灌注。休克的主要問題是機體氧供顯著減少,原因是大量失血導(dǎo)致心輸出量降低和可攜氧的血紅蛋白濃度下降。而代償性過度通氣和交感活性增加又使代謝率上升,對氧的需求量明顯提高。當氧供已不能滿足代謝所需,部分組織就只能依靠無氧代謝存活,表現(xiàn)為乳酸產(chǎn)生增多。此時機體的氧耗處于氧供依賴性(supply-dependent)階段,隨氧供的變化而變化。本實驗中,輸入HSCG后氧供明顯增加,上升幅度也高于HSC組(52%比38%),維持時間也長,表明HSCG在增加氧供方面優(yōu)于HSC。輸注HSCG使氧耗持續(xù)上升,在15min達峰值,表明休克期積累的氧債得到補償,組織需氧量的升高得到滿足,氧供與氧需達到平衡。這與HSCG改善微循環(huán)、恢復(fù)組織灌注和細胞功能的結(jié)果相符。LR組因血液稀釋程度超過其它兩組,CI上升的幅度大,外周血管阻力也顯著降低,因此氧供顯著增加。照此LR組在改善微循環(huán)、代償休克期氧債的功能應(yīng)該強于組,血漿水平也應(yīng)下降。但本實驗結(jié)果并非如此,除復(fù)蘇后2h外,各時間點兩組的血漿LAC濃度,氧攝取率和混和靜脈氧分壓均無顯著差異。表明LR組的氧供雖然優(yōu)于HSCG組,但組織對氧的利用與HSCG相比并無明顯優(yōu)越之處。在決定血管外肺水的Starling公式的各項參數(shù)中,能準確測定的只有COP,在其他參數(shù)無變化時,COP或COP-PCWP能準確反映液體向肺間質(zhì)的流動。本實驗中,HSCG含有一定量的膠體,血漿COP高于HSC組和LR組。通過COP的變化可以推測:在減少組織水腫的危險性方面,HSCG的效果優(yōu)于H