肝癌放射治療現(xiàn)狀及進(jìn)展2015

肝癌放射治療現(xiàn)狀及進(jìn)展段學(xué)章302醫(yī)院腫瘤放療中心三大因素：1.慢性肝病背景，2.影像學(xué)檢查結(jié)果，3.血清AFP水平HCC診斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足1+2a兩項(xiàng)或者1+2b+3三項(xiàng)時可以確立HCC的臨床診斷1.具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據(jù)2.典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterialhypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venousordelayedphasewashout)。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。3.血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)直徑＜1cm每3個月復(fù)查US等保持不變病灶增大/影像學(xué)改變進(jìn)入其他按病灶大小診斷的流程必要時肝穿刺活檢慢性肝病和/或肝硬化患者（AFP+US）直徑＞1cm動態(tài)增強(qiáng)影像學(xué)檢查（多排CT/MRI掃描）1-2cm和2種檢查均無典型表現(xiàn)≥2cm和1種檢查具有典型表現(xiàn)AFP㈠AFP㈩肝穿刺活檢和/或DSA檢查排除肝癌明確診斷不能明確影像學(xué)隨訪無結(jié)節(jié)AFP㈩A(yù)FP㈠動態(tài)增強(qiáng)CT或MR平掃+動態(tài)增強(qiáng)有結(jié)節(jié)無結(jié)節(jié)典型表現(xiàn)無典型表現(xiàn)按病灶大小進(jìn)入隨訪或其他診斷流程AFP+影像學(xué)隨訪/2-3個月

（AFP+US）/6個月診斷HCC，進(jìn)入治療流程肝癌診斷程序BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期2010)二、診斷肝癌的分期肝癌治療手段手術(shù)治療(肝切除與肝移植)介入治療局部消融治療(主要包括射頻、微波、冷凍消融等)放射治療：3DCRT,IMRT,IGRT,Cyberknife,TOMOtherapy其他：生物治療分子靶向治療系統(tǒng)化療中醫(yī)藥治療(1)腫瘤局限,因肝功能不能手術(shù)切除;或腫瘤位于重要解剖結(jié)構(gòu),在技術(shù)上無法切除,或拒絕手術(shù);(2)手術(shù)后有殘留病灶者;(3)需要肝臟局部腫瘤處理,否則會產(chǎn)生一些并發(fā)癥,如膽管梗阻,門靜脈和肝靜脈的瘤栓,對膽管梗阻的患者可以先進(jìn)行引流,緩解黃疸,再進(jìn)行放療(4)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的處理:如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移,姑息治療.(5)KPS>70分.原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識,臨床腫瘤學(xué)雜志,20011,肝癌放療適應(yīng)癥

Lawrence：放療劑量達(dá)到70Gy，可以使直徑大于10cm的肝內(nèi)腫瘤達(dá)到完全緩解.

蔣國梁：放療劑量達(dá)到50～60Gy之間，腫瘤有效率達(dá)到76%。肝細(xì)胞肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療54Gy就可以達(dá)到90%以上部分或完全緩解，如達(dá)到60Gy，則基本上達(dá)到完全緩解。

夏廷毅：采用全身γ刀治療肝癌時，通常采用50%劑量線覆蓋100%PTV，60%劑量線覆蓋CTV的90%以上，70%劑量線覆蓋GTV的80%以上，PTV的處方劑量3-5Gy/次，5次/周，PTV的總劑量為45-51Gy/10-17次，CTV-GTV的劑量逐漸遞增為60-70Gy，甚至更高。肝癌放療劑量探討.作者年份病例數(shù)方法放療劑量療效(%)梁霞2008283D-CRT

53.6±6.6Gy

5739041008560CRPRSDPD123生存率夏廷毅2006123γ刀

45-50Gy/10-15次

2469.935.830.7(I/II期)

592424(III期)陳龍華2003323D-CRT

48~63Gy87.512.5100-97Lawrence199133

FUDR+3D-CRT

48

Cheng1999133D-CRT40-60Gy585441

一、原發(fā)性肝癌的放療研究小肝癌大肝癌

(一)肝癌的靶區(qū)定位

不確定性主要來源:①靶區(qū)勾勒:由于圖像分辨率、清晰度等原因,從CT、MRI和模擬定位機(jī)上決定靶區(qū)時的誤差;②器官移動:因呼吸、心臟搏動引起器官運(yùn)動產(chǎn)生的不確定性。Shimizu等采用高速M(fèi)RI,50名肝癌患者最大值：C-C方向3.9cm；A-P方向2.3cm；L-R3.1cm平均值：C-C方向2.1cm；A-P方向0.8cm；L-R0.9cm蔣國梁等:CT和MRI圖像融合技術(shù)來確定GTV

CT采用動脈期;MRI采用T2像;CT+MRI圖象融合.

PTV=5-10mm+CTV=GTV+4mm

B.主動呼吸控制裝置(ABC)

PTV=6mm+CTV

C.電子射野影像儀(EPID)拍攝驗(yàn)證片(EPI).從CTV到PTV的外放邊界是：C-C方向6.0mm；A-P方向5.7mm；L-R方向5.0mm。

王民華等:評價肝癌細(xì)胞的侵襲范圍,尋找GTV-CTV的外放范圍.A:有包膜的腫瘤無微侵犯B:無包膜無微侵犯的肝癌MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467–476C:超出包膜范圍的腫瘤侵襲,D:無包膜的腫瘤侵犯MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467–476有包膜腫瘤的包膜內(nèi)侵犯MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467–4760707047.00.52721.30.76784.00.89876.01.012998.11.32312215.42.0141369.42.721381.33.021401.34.091496.0肝癌細(xì)胞的微侵犯范圍微侵犯范圍n積分積分百分比

MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467–476MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467–476CT勾畫腫瘤體積大小與所有標(biāo)本實(shí)際侵犯范圍的相關(guān)性結(jié)果:149患者中,有79名患者的微侵犯在0.5-4mm之間,侵襲程度與低的血小板記數(shù)呈負(fù)相關(guān),與高的AFP值,大腫瘤,門靜脈侵襲和進(jìn)展期TNM分期呈正相關(guān),77例直徑小于5cm的患者中,96.1%(74/77)的微侵襲小于2mm,而在AFP值小于400ug/l的90名患者中,有94.5%的微侵襲小于2mm結(jié)論:GTV-CTV的外放距離是4mm.MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467–476

(二)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)的基本原則

以共面放射野為主，或加非共面野，共設(shè)置2～6個放射野。設(shè)計(jì)的原則是：射野通過肝臟的路徑要短，并盡可能保護(hù)一部分正常肝臟不受任何放射劑量或較低劑量的照射。

(三)3DCRT和IMRT劑量學(xué)的比較蔣國梁，等：29名肝癌患者中央?yún)^(qū)域?yàn)楦伟┎≡?7個放射野聚焦于腫瘤照射;腫瘤中央的劑量為50Gy,其外圍的劑量，逐步降低分別為25Gy和10Gy肝癌的3DCRT和IMRT放療計(jì)劃劑量分布的比較3-DCRT和IMRT照射肝癌時腫瘤和正常肝臟劑量的比較IMRT3DCRT50.1±6.250.3±5.4p>0.05腫瘤量/GyV5/%V10/%V23/%MDTNL/GyRILD發(fā)生率/%46±2049±21p=0.00035±1340±15p=0.000p=0.000p=0.000p=0.00322±826±912±314±30.45±0.320.57±0.43曾昭沖。肝癌放療應(yīng)采用何種分割劑量,中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006，15（4）：347常規(guī)分割適形放療放射性肝炎的發(fā)生率和死亡率作者病例數(shù)分次劑量(Gy)總劑量(Gy)放射性肝炎發(fā)生率(%)死亡率(%)

Liu等76

1.850.400Cheng等89

1.849.9±6.2

199.0Li等45

1.850.4202.2Yamada等19

2.0600（四）肝癌放療應(yīng)采用何種分割劑量？Seong等

50

1.850.1±8.3122.0

曾昭沖。肝癌放療應(yīng)采用何種分割劑量,中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006，15（4）：347常規(guī)分割非適形放療放射性肝炎的發(fā)生率和死亡率作者病例數(shù)分次劑量(Gy)總劑量(Gy)放射性肝炎發(fā)生率(%)死亡率(%)

Guo等76

1.8,2.030,5000Ishikura等25

2.05000Seong等30

1.844±900Zeng等54

2.05000曾昭沖。肝癌放療應(yīng)采用何種分割劑量,中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006，15（4）：347低分割適形放療放射性肝炎的發(fā)生率和死亡率作者病例數(shù)分次劑量(Gy)總劑量(Gy)放射性肝炎發(fā)生率(%)死亡率(%)

Liang等128

4-853.6±6.61512.5Wu等94

4-856134.3結(jié)論：如果用LQ模式將6Gy×9次的低分割轉(zhuǎn)化為常規(guī)分割劑量,即可計(jì)算出,當(dāng)α/β介于1-2時,正常肝組織受量相當(dāng)于常規(guī)分割劑量的108-126Gy,當(dāng)α/β介于12-16Gy，腫瘤組織受量僅66.0-69.4Gy。低分割放療對正常肝組織的損傷重于對腫瘤的殺傷二、肝癌3DCRT和IMRE放療的臨床應(yīng)用

近年來發(fā)表的肝癌放療文獻(xiàn)表明，放療后肝癌的療效有了顯著的改善，不能手術(shù)的局部晚期肝癌：放療后3年生存率15-33%。圖1常規(guī)照射劑量分布圖2三維適形放療劑量分布

3D-CRT治療肝癌結(jié)果

a:放療前b:放療后3月c:放療后6月d:放療后1年肝癌放射治療結(jié)果作者（年代）例數(shù)1年生存率2年生存率3年生存率

郭守芳(2007)14452.635.128.9

詹必紅2009)3557.1--

陸海杰(2005)11768.648.028.8

李玉(2003)4173.258.741.9

Choi(2006)

331

65

32.5

-適形放療結(jié)合門靜脈持續(xù)灌注化療治療門靜脈癌栓

(27例臨床分析)放療前放療后放療前放療后放療前放療后JAEUNKOO等CRT+TACE治療有下腔靜脈癌栓(IVCTT)的HCC,共42例患者患者數(shù)字

4229平均年齡

SD(years)54±851±120.30男性

38(90.5)26(89.7)1.00HBsAg活性

35(83.3)22(75.9)0.55Child-Pugh分級0.81A26(61.9)17(58.6)B16(38.1)12(41.4)MeanSDMELDscore7.5±2.98.9±6.20.20血清

AFP(ng/mL)0.81≤1,00022(52.4)14(48.3)>1,00020(47.6)15(51.7)原發(fā)腫瘤體積

(cm)10.0±4.012.9±3.8<0.01右心室侵襲

10(23.8)3(10.3)0.21門靜脈侵襲

19(45.2)15(51.7)0.59BCLCstage*0.80B15(35.7)12(41.4)C27(64.3)17(58.6)特征TACE+CRT患者數(shù)

TACE患者數(shù)p值JAEUNKOO,etal.IntJRadiationOncologyBiol.Phys.,2010,78(1),180–187腫瘤反應(yīng)TACE+CRT患者數(shù)(共42)TACE患者數(shù)(共29例)p值Overall