基層醫(yī)院抗菌藥物拷貝版課件

杭州市第一人民醫(yī)院李晴宇主任藥師基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用培訓(xùn)一、根本概念抗菌藥物〔antibacterialagents〕對(duì)病原菌有抑制和殺滅作用，用于細(xì)菌感染性疾病治療的藥物。包括抗生素和人工合成抗菌藥。抗菌藥物是治療細(xì)菌性感染最主要的手段。根據(jù)患者的病癥、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥。基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1臨床合理使用抗菌藥物一、根本概念是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療疾病的過(guò)程中，針對(duì)具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過(guò)適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，到達(dá)有效預(yù)防和治療疾病的目的，同時(shí)減少細(xì)菌耐藥、保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害?？咕幬锏倪x擇應(yīng)依據(jù)抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄等特點(diǎn)，同時(shí)要結(jié)合患者的生理、病理情況選擇用藥?；鶎俞t(yī)院抗菌藥物管理Part1抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么2004版〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)〕----旨在標(biāo)準(zhǔn)臨床抗菌藥物的合理使用，尤其是標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知〔辦醫(yī)政發(fā)〔2021〕38號(hào)〕抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法〔中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第84號(hào)〕----進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物，尤其是Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理嚴(yán)格控制和標(biāo)準(zhǔn)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用規(guī)定了建立和實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)〔2021-2021〕----強(qiáng)化了對(duì)抗菌藥物臨床用藥的管理與監(jiān)督抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021年版〕〔國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕43號(hào)〕國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知〔國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕42號(hào)、[2021]1號(hào)〕浙江省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理工作的通知浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄〔2021版〕簡(jiǎn)要回顧基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1注重提高二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用水平加強(qiáng)評(píng)價(jià)確保取得實(shí)效〔要采取督導(dǎo)檢查、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、暗訪等方式，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將結(jié)果在一定范圍內(nèi)以適當(dāng)形式通報(bào)，接受行業(yè)或社會(huì)的監(jiān)督〕二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，確定組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。通過(guò)開(kāi)展人員培訓(xùn)、利用城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援等方式，提高二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染性疾病診療能力和正確使用抗菌藥物的能力，包括抗菌藥物的選擇、給藥途徑、用藥時(shí)機(jī)及用藥療程等加大門(mén)診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開(kāi)展門(mén)診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取針對(duì)性措施，降低門(mén)診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。——國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2021年抗菌物臨床應(yīng)用管理工作的通知

(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕300號(hào))簡(jiǎn)要回顧基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1鼓勵(lì)地方借鑒“負(fù)面清單〞管理方式，提高法規(guī)要求的可操作性。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)感染性疾病科建設(shè)，不斷提高細(xì)菌及真菌感染性疾病的診治能力…有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要參照上述要求，結(jié)合實(shí)際加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)。

——國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知〔國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕42號(hào)——浙江省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理工作的通知浙衛(wèi)辦醫(yī)政[2021]1號(hào)為抗菌藥物分級(jí)管理的依據(jù)和最低要求，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況將“非限制使用級(jí)〞品種上調(diào)為“限制使用級(jí)〞，或?qū)ⅰ跋拗剖褂眉?jí)〞品種上調(diào)為“特殊使用級(jí)〞管理，但禁止下調(diào)抗菌藥物管理級(jí)別。限制使用級(jí)抗菌藥物注射劑〔除兒童醫(yī)院和兒科〕和特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。急診使用一次處方不得超過(guò)3天，積極倡導(dǎo)并逐步停止門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取切實(shí)有效措施，逐步減少直至停止門(mén)診靜脈輸注抗菌藥物。簡(jiǎn)要回顧基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1減少不必要的抗菌藥物靜脈輸注嚴(yán)格把握抗菌藥物靜脈使用指征。輕、中度感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收好、組織濃度高的抗菌藥物，不必靜脈或肌內(nèi)注射給藥。

口服抗菌藥物：阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、口服頭孢菌素類(lèi)、克林霉素、奧硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺等。左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺等口服療效與靜脈使用療效相同基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1加強(qiáng)抗菌藥物輸液管理靜脈輸液指征——

僅在以下情況下可先予以注射給藥：〔1〕所選適宜藥物無(wú)口服劑型；〔2〕需在感染組織或體液中迅速到達(dá)高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者，如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等；〔3〕感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況，如血流感染、重癥肺炎患者；〔4〕患者對(duì)口服藥物有明顯胃腸道反響而影響吸收者。接受注射用藥的患者經(jīng)病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?；鶎俞t(yī)院抗菌藥物管理Part1加強(qiáng)抗菌藥物輸液管理浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄2021版

分類(lèi)非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)普通青霉素類(lèi)

青霉素、

青霉素V芐星青霉素普魯卡因青霉素廣譜青霉素類(lèi)

阿莫西林氨芐西林美西林替莫西林侖氨西林抗銅綠假單胞菌青霉素哌拉西林、

阿洛西林美洛西林、磺芐西林替卡西林、羧芐西林阿帕西林、呋芐西林對(duì)酶穩(wěn)定的青霉素類(lèi)

苯唑西林氯唑西林氟氯西林雙氯西林青霉素類(lèi)復(fù)方制劑（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）

阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦（8:1復(fù)方配制）替卡西林/克拉維酸舒他西林哌拉西林/他唑巴坦（非8:1復(fù)方配制）哌拉西林/舒巴坦阿莫西林/雙氯西林阿莫西林/氟氯西林氨芐西林/氯唑西林阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1分類(lèi)非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)第一代頭孢菌素類(lèi)頭孢唑林、頭孢氨芐頭孢拉定、頭孢羥氨芐五水頭孢唑林頭孢硫脒第二代頭孢菌素類(lèi)頭孢呋辛（酯）頭孢克洛頭孢丙烯頭孢替安頭孢孟多頭孢尼西第三、四代頭孢菌素類(lèi)頭孢曲松頭孢噻肟頭孢他啶、頭孢唑肟頭孢哌酮、頭孢地嗪頭孢甲肟、頭孢匹胺頭孢克肟、頭孢地尼頭孢泊肟酯、鹽酸頭孢他美酯頭孢吡肟頭孢匹羅頭孢噻利浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄2021版

頭孢菌素復(fù)方制劑（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/他唑巴坦頭孢噻肟/舒巴坦頭霉素頭孢美唑頭孢西丁頭孢米諾碳青霉烯類(lèi)厄他培南美羅培南亞胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆比阿培南其他β內(nèi)酰胺類(lèi)拉氧頭孢法羅培南（口服）氯碳頭孢氨曲南*法羅培南（注射）*氟氧頭孢基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄2021版

分類(lèi)非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)磺胺類(lèi)和甲氧芐啶復(fù)方磺胺甲噁唑、甲氧芐啶磺胺嘧啶、聯(lián)磺甲氧芐啶磺胺甲噁唑大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、阿奇霉素地紅霉素（口服）琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素羅紅霉素、克拉霉素地紅霉素（注射）林可酰胺類(lèi)克林霉素、林可霉素氨基糖苷類(lèi)慶大霉素、妥布霉素阿米卡星、鏈霉素新霉素、異帕米星卡那霉素依替米星、奈替米星大觀霉素、巴龍霉素小諾米星四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素多西環(huán)素米諾環(huán)素土霉素美他環(huán)素*替加環(huán)素氯霉素類(lèi)氯霉素基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1分類(lèi)非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星、諾氟沙星左氧氟沙星、氧氟沙星吡哌酸莫西沙星安妥沙星*洛美沙星、*氟羅沙星*吉米沙星、*培氟沙星*司帕沙星、*帕珠沙星糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧多粘菌素類(lèi)*粘菌素*多粘菌素B硝基咪唑衍生物甲硝唑、替硝唑奧硝唑、左旋奧硝唑硝基呋喃衍生物呋喃妥因、呋喃唑酮其它抗菌藥物利福平（口服）磷霉素利福平（注射）利福昔明利福霉素*夫西地酸*利奈唑胺*達(dá)托霉素抗真菌藥制霉菌素、特比萘芬氟康唑、伊曲康唑(口服膠囊)克霉唑、咪康唑（口服）伏立康唑（口服）伊曲康唑（口服液）氟胞嘧啶兩性霉素B、*伏立康唑（注射）*伊曲康唑（注射）*卡泊芬凈、*米卡芬凈米康唑（注射）浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄2021版

標(biāo)注“*〞的抗菌藥物品種，原那么上僅限于二級(jí)甲等以上醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)因個(gè)案治療需要使用此類(lèi)抗菌藥物的，應(yīng)按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?規(guī)定，通過(guò)臨時(shí)采購(gòu)程序申購(gòu)使用；3．未在本分類(lèi)目錄中抗菌藥物，一般不推薦使用，確有需要使用者，按“特殊使用級(jí)抗菌藥物〞管理；基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療平安是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)通過(guò)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，努力將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理軌道，是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)的重要工作探索、嘗試、引入國(guó)際經(jīng)驗(yàn)—AMS策略，是抗菌藥品臨床應(yīng)用管理PDCA的良好載體醫(yī)院管理角度：關(guān)注建立長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)提高，標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥，不斷提升醫(yī)療效勞水平小結(jié)基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1全稱(chēng)“Antimicrobialstewardship〞，即抗微生物藥物管理定義為“采用最正確的抗感染治療的藥物選擇、劑量和用藥時(shí)間，以期到達(dá)臨床治療或感染預(yù)防的最正確結(jié)果,并最大可能減少患者的藥物毒性和降低耐藥的產(chǎn)生〞CID2007;44:159-177AMS策略我院抗菌藥物管理情況

基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1建立工作團(tuán)隊(duì)建立由臨床藥學(xué)專(zhuān)家、感染性疾病專(zhuān)家、臨床微生物專(zhuān)家、醫(yī)院感染控制科、醫(yī)院信息科、醫(yī)院行政部門(mén)組成的工作組堅(jiān)持抗微生物〔菌〕藥物使用策略適宜的藥物適宜的劑量適宜的療程降階梯用藥強(qiáng)調(diào)精細(xì)化管理：患者耐藥風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分級(jí)精細(xì)化管理——AMS策略我院抗菌藥物管理情況基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1醫(yī)務(wù)科牽頭管理專(zhuān)家組臨床藥學(xué)院感檢驗(yàn)信息等…責(zé)任人臨床各專(zhuān)業(yè)主任主任醫(yī)師副主任醫(yī)師我院抗菌藥物管理情況基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1臨床藥師抗菌藥物日常用藥管理藥學(xué)信息化支持——最大量〔單次給藥量、日給藥頻次、日最大劑量〕設(shè)置藥學(xué)信息化支持——藥物溶媒配伍設(shè)置藥學(xué)信息化支持——給藥途徑設(shè)置藥學(xué)信息化支持——兒科用藥的體重限定規(guī)那么抗菌藥物使用的適應(yīng)癥管理規(guī)那么我院抗菌藥物管理情況基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1抗菌藥物日常用藥管理——最大量設(shè)置基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1根據(jù)?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?中預(yù)防用藥原那么和經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原那么，制定我院抗菌藥物使用的適應(yīng)癥管理規(guī)那么基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1我院抗菌藥物管理情況合理用藥評(píng)價(jià)體系合理用藥檢查院領(lǐng)導(dǎo)職能科室臨床藥師專(zhuān)項(xiàng)檢查醫(yī)療組反饋院內(nèi)網(wǎng)公示每月集中點(diǎn)評(píng)〔處方、醫(yī)囑〕基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1我院抗菌藥物管理情況抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part1清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用理念發(fā)生根本轉(zhuǎn)變清潔手術(shù)預(yù)防使用率完全達(dá)標(biāo)甲狀腺、乳腺、白內(nèi)障手術(shù)、冠脈造影、大隱靜脈手術(shù)已經(jīng)零預(yù)防使用?；鶎俞t(yī)院抗菌藥物管理Part1我院抗菌藥物管理情況臨床藥師參與抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part12004年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施了?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認(rèn)可。近年來(lái)的監(jiān)測(cè)顯示，我國(guó)各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此，我們成立了以鐘南山院士為組長(zhǎng)的修訂工作組，根據(jù)細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)和相關(guān)學(xué)科開(kāi)展情況，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見(jiàn),形成了?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021年版〕?。修訂過(guò)程：2021年2月在廣州啟動(dòng)；鐘南山院士擔(dān)任組長(zhǎng)；各局部牽頭人：第一局部〔原那么〕：張嬰元，胡必杰第二局部〔管理〕：顏青第三局部〔藥物〕：王明貴第四局部〔疾病〕：劉又寧起草背景抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2第一局部抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么特殊病理、生理狀況患者應(yīng)用的根本原那么第二局部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三局部各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和本卷須知第四局部各類(lèi)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原那么————抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕新舊版本差異疾病局部更多參考了國(guó)內(nèi)外最新指南；增加局部新的抗菌藥物；兼顧管理方法要求，總結(jié)今年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，變動(dòng)較多“預(yù)防用藥〞內(nèi)容變化較大，增加具體預(yù)防用藥方案；總體：新版更重視循證依據(jù)，文字表達(dá)更加嚴(yán)謹(jǐn)！抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

〔一〕預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。

〔二〕預(yù)防用藥根本原那么1.用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4.應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或根底狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2解讀一：非手術(shù)預(yù)防用藥的根本原那么老版僅僅提出了預(yù)防用藥的原那么，而新版進(jìn)一步明確了其目的——預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需要針對(duì)性，譬如清潔手術(shù)通常是針對(duì)金葡菌等G+菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋G-菌。解讀二：非手術(shù)預(yù)防用藥指征舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常規(guī)使用」預(yù)防類(lèi)抗菌藥物。而新版明確了這些患者「不應(yīng)用」的預(yù)防類(lèi)抗菌藥物種類(lèi)。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道〔包括氣管插管或氣管切口〕患者。所以說(shuō)新版對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時(shí)推薦選用SMZ/TMP等等。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part22021版抗菌藥物指導(dǎo)原那么顏青教授解讀1、病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等；

2、昏迷、休克、心力衰竭、中毒、腫瘤、應(yīng)用免疫抑制劑等患者

3、留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道〔包括氣管插管或氣管切口〕患者

4、專(zhuān)科領(lǐng)域：自發(fā)性氣胸、不明原因胸腔積液、普通流產(chǎn)、消化道出血〔吸收熱可達(dá)38℃〕、外傷等

上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指證，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染。如臨床難以確定是否存在細(xì)菌感染，必須做外周血象和CRP檢測(cè)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物誤區(qū)

一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2

病例：

男，85歲，右上額眼臉紅斑疼痛伴水皰5天就診。

查體：體溫：36.6℃,兩肺聽(tīng)診清音，未聞及啰音；

專(zhuān)科檢查：右側(cè)額部、上眼瞼，鼻根部見(jiàn)米粒至蠶豆大小水泡，皰液尚清，未見(jiàn)糜爛潰瘍，右側(cè)結(jié)膜充血；

血常規(guī)：5.4*109/L，N76.0%,CRP6mg/L。醫(yī)囑：哌拉西林舒巴坦針2.5BID*4天帶狀皰疹患者抗菌藥物合理使用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2普通感冒急性支氣管炎咽炎急性鼻竇炎臨床表現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、咽痛，可有輕度發(fā)熱、咳嗽、乏力和全身酸痛咳嗽有痰或干咳，可伴有全身癥狀咽痛，通常吞咽時(shí)加重。常持續(xù)一周，可伴有全身癥狀鼻塞、膿涕、上頜痛、面部疼痛或壓迫感，發(fā)熱、乏力、咳嗽，嗅覺(jué)障礙，口臭病因均由病毒所致。包括：鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞、流感病毒、副流感病毒，以及腺腸道病毒等大多由病毒所致：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。非病毒病原包括：肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等大多由病毒所致。非病毒病因<15%，其中化膿性鏈球菌最多見(jiàn)，還可有C/G組鏈球菌、溶血隱秘桿菌、白喉棒狀桿菌、弗朗西斯科菌、金葡菌、耶爾森菌、淋球菌等大多由病毒、過(guò)敏、刺激物引起。非病毒病原<2%，包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌、卡他莫拉菌和厭氧菌?？咕幬飸?yīng)用無(wú)益不應(yīng)使用抗菌藥物無(wú)益無(wú)肺炎時(shí)無(wú)需使用抗菌藥物獲益有限如有鏈球菌感染，抗菌藥物可縮短病程，預(yù)防急性風(fēng)濕熱或化膿性感染獲益有限癥狀持續(xù)>10天，或高熱（>39℃）、膿涕、面部疼痛持續(xù)3天以上，或最初癥狀改善后又再次加重，應(yīng)予抗菌治療例：成人急性呼吸道感染抗菌藥物合理應(yīng)用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王選錠教授2021版解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2預(yù)防感染種類(lèi)抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)①風(fēng)濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎

心內(nèi)膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林青霉素過(guò)敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流腦流行時(shí)①托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎

①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對(duì)象未接種疫苗時(shí)，應(yīng)對(duì)入托對(duì)象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平(孕婦不用)進(jìn)行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟根底疾病的患者：〔1〕人工瓣膜；〔2〕既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；〔3〕心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；〔4〕先心合并其他疾病。附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用[1]一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2

概念

在手術(shù)適當(dāng)時(shí)機(jī)，通過(guò)全身給予適宜的抗生素，使整個(gè)手術(shù)過(guò)程中可能受菌污染的手術(shù)部位組織保持有效藥物濃度，抑殺污染的病原菌，從而到達(dá)減少手術(shù)部位感染〔SSI〕之目的。

預(yù)防用藥指證——是否用？首劑用藥時(shí)機(jī)——何時(shí)用？品種選擇原那么——用什么？采用給藥途徑——怎么用？預(yù)防使用療程——用多久？二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2預(yù)防用藥目的-----預(yù)防手術(shù)部位感染〔SSI〕包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王選錠教授2021版解讀切口類(lèi)別定義Ⅰ類(lèi)切口（清潔手術(shù)）

手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類(lèi)切口（清潔－污染手術(shù)）

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類(lèi)切口（污染手術(shù)）

造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷如開(kāi)胸心臟按壓者Ⅳ類(lèi)切口（污穢－感染手術(shù)）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：1.本指導(dǎo)原那么均采用以上分類(lèi)。而目前我國(guó)在病案首頁(yè)中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類(lèi)，其Ⅰ類(lèi)與本指導(dǎo)原那么中Ⅰ類(lèi)同，Ⅱ類(lèi)相當(dāng)于本指導(dǎo)原那么中Ⅱ、Ⅲ類(lèi)，Ⅲ類(lèi)相當(dāng)于本指導(dǎo)原那么中Ⅳ類(lèi)。參考本指導(dǎo)原那么時(shí)應(yīng)注意兩種分類(lèi)的區(qū)別。2.病案首頁(yè)0類(lèi)系指體表無(wú)切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3。二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用手術(shù)切口類(lèi)別抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔手術(shù)〔Ⅰ類(lèi)切口〕：手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在以下情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染時(shí)機(jī)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)〔Ⅱ類(lèi)切口〕：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)〔Ⅲ類(lèi)切口〕：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)〔Ⅳ類(lèi)切口〕：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、平安、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，防止不必要的聯(lián)合使用頭孢過(guò)敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素；G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類(lèi)針對(duì)MARS選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇原那么抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2給藥方案—給藥時(shí)機(jī)給藥途徑：大局部為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已到達(dá)足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素/氟喹諾酮類(lèi)需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開(kāi)始給藥二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2給藥方案—療程維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過(guò)程手術(shù)時(shí)間較短〔＜2小時(shí)〕的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染時(shí)機(jī)增加。二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2注解：所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類(lèi)切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類(lèi)，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑。。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦符合圍手術(shù)期預(yù)防用藥原那么，適用于多數(shù)I、II類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用〔其他青霉素復(fù)合制劑？〕氟喹諾酮類(lèi)嚴(yán)格限制預(yù)防使用〔經(jīng)直腸前列腺活檢，食管靜脈曲張硬化治療，輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)〕41二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2解讀三：手術(shù)預(yù)防用藥目的舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版那么并不將其囊括其中?？梢哉f(shuō)術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠防止的。解讀四：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇舊版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用〞，但未給出詳細(xì)具體的推薦。而新版在其根底上將手術(shù)類(lèi)型全面細(xì)化，而且對(duì)于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類(lèi)型進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分。如腦外科手術(shù)進(jìn)一步區(qū)分為是Ⅰ類(lèi)切口〔清潔，無(wú)植入物〕和Ⅱ類(lèi)切口〔經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)〕，并推薦選用不同的預(yù)防方案：如Ⅰ類(lèi)切口選擇第一、二代頭孢菌素，而Ⅱ類(lèi)切口尚可±甲硝唑?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用抗菌藥物臨床應(yīng)用指征根據(jù)患者的病癥、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及局部原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么發(fā)熱的診斷與鑒別診斷發(fā)熱是細(xì)菌感染的常見(jiàn)病癥，但發(fā)熱不一定存在感染。門(mén)急診病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗菌藥物。急性發(fā)熱—WBC不高/淋巴增高〔無(wú)感染灶〕——病毒—WBC增高/中性粒增高/核左移——可能細(xì)菌—部位/病原體？—原發(fā)性菌血癥？慢性發(fā)熱—IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核??？—非感染性發(fā)熱

藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤正確的診斷是治療的前提抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本〔尤其血液等無(wú)菌部位標(biāo)本〕送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案〔3個(gè)指標(biāo)〕。臨床診斷〔感染〕容易，病原診斷難〔具體是哪種菌感染〕。微生物專(zhuān)家在抗感染治療中發(fā)揮重要作用。送檢質(zhì)量，提高血培養(yǎng)送檢率。45抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么經(jīng)驗(yàn)治療不是無(wú)目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含〞著病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見(jiàn)病原菌治療經(jīng)驗(yàn)治療≠?gòu)V覆蓋治療〔大萬(wàn)能〕≠使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療。3-5天后隨訪，療效評(píng)估，看是否需要根據(jù)治療反響，病原菌檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證〔參見(jiàn)“各類(lèi)抗菌藥物適應(yīng)證和本卷須知〞〕正確選用抗菌藥物?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證〔參見(jiàn)“各類(lèi)抗菌藥物適應(yīng)證和本卷須知〞〕正確選用抗菌藥物。47品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、平安、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染〔如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等〕和抗菌藥物不易到達(dá)的部位的感染〔如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等〕，抗菌藥物劑量宜較大〔治療劑量范圍高限〕；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，那么可應(yīng)用較小劑量〔治療劑量范圍低限〕。48綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在以下情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服〔如吞咽困難者〕病情影響口服吸收〔如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等〕抗菌譜適宜但無(wú)口服劑型需迅速到達(dá)高藥物濃度〔如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等〕感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療〔如血流感染、重癥肺炎患者等〕患者對(duì)治療的依從性差綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2給藥途徑治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)防止局部應(yīng)用抗菌藥物：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物很少被吸收，在感染部位不能到達(dá)有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以到達(dá)有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療〔如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等〕；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜外表的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)防止將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過(guò)敏反響的抗菌藥物。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等較易產(chǎn)生過(guò)敏反響的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥不可局部滴耳。綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2案例：男，52歲。診斷：支擴(kuò)伴感染氨溴索注射液+紅霉素注射液+NS霧化吸入qd*7d霧化抗菌藥物治療，除了支擴(kuò)〔FDA批準(zhǔn)可用妥布霉素、慶大、阿米卡星等抗菌藥物霧化吸入治療的〕，大局部都不能作為常規(guī)治療方法推薦。如需使用以全身或口服抗菌藥物為主。說(shuō)明書(shū)從未推薦注射液的霧化用法，且注射液產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到肺內(nèi)給藥3～5μm的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道，藥物肺內(nèi)沉積率低，不推薦使用?！F化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)〔2021版〕抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2根據(jù)PK/PD原那么給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日屢次給藥?！查T(mén)診用藥頻次BID?〕氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。頭孢曲松、厄他培南半衰期長(zhǎng)，一天一次給藥。三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么給藥次數(shù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2氨基糖苷類(lèi)屬于濃度依賴型。氨基糖苷類(lèi)Cmax/MIC與臨床療效呈正相關(guān)。在日劑量不變的情況下，單次給藥可以獲得較屢次給藥更高的Cmax，使Cmax/MIC比值增大，從而明顯提高抗菌活性和臨床療效。但應(yīng)注意Cmax不得超過(guò)最低毒性劑量。應(yīng)注意單次投藥最大劑量。日劑量單次給藥可通過(guò)減少細(xì)菌與藥物接觸時(shí)間,降低產(chǎn)生耐藥的可能性。氨基糖苷類(lèi)日劑量單次給藥1、氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物PK/PD研究抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2降低腎毒性腎皮質(zhì)對(duì)氨基糖苷的攝取具有飽和性,因而相同日劑量單次給藥Cmax相對(duì)較高，但腎皮質(zhì)對(duì)藥物攝取并無(wú)明顯增加。一日屢次或持續(xù)靜點(diǎn)時(shí)，盡管血藥峰濃度較低，但維持時(shí)間長(zhǎng)，因而有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，造成蓄積中毒。降低耳毒性本類(lèi)藥的耳毒性取決于藥物在耳蝸和淋巴中的蓄積程度,主要由于血藥谷濃度較高而緩慢滲入內(nèi)耳淋巴液蓄積所致；其次是接觸時(shí)間長(zhǎng)短時(shí)較高血藥濃度在局部不會(huì)產(chǎn)生藥物蓄積,因此日劑量單次給藥可減少內(nèi)耳的藥物降低耳毒性1、氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物PK/PD研究抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥與氨基糖苷類(lèi)抗生素同屬于濃度依賴性抗菌藥物，且具有較長(zhǎng)的抗菌藥物后效應(yīng)。評(píng)價(jià)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥療效最主要的參數(shù)為Cmax/MIC、AUC/MIC給藥間隔時(shí)間多數(shù)為日劑量1-2次給藥。例：左氧氟沙星的給藥方法就是從最初0.1tid，修正到0.5qd。2、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物PK/PD研究抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2時(shí)間依賴性抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度到達(dá)較高水平后，再增加濃度，并不能增加其殺菌作用。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南等，為時(shí)間依賴性抗菌藥物。T>MIC是評(píng)定該類(lèi)藥物療效的重要參數(shù)。要到達(dá)最大抗菌作用，應(yīng)使T>MIC為給藥間隔40%~50%以上3、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物PK/PD研究抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，但有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)。傳統(tǒng)的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物(如紅霉素)的療效評(píng)價(jià)參數(shù)為T(mén)>M1C。在T>MIC為40％～50％時(shí)可以獲得理想的療效，因此需要每日分次給藥.新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物(如阿奇霉素)能夠迅速地廣泛分布到組織中，血清濃度較低，而組織半衰期較長(zhǎng)，并且有較長(zhǎng)的PAE，因此可每日給藥一次。4、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物PK/PD研究抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、病癥消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在以下情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌?。换虿≡胁煌L(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反響?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用指征三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2解讀五：抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥治療原那么新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加細(xì)化初始經(jīng)驗(yàn)治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥方案是來(lái)自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)最新的2021版?社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南?。解讀六：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征由于常見(jiàn)的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和MRSA，多數(shù)循證醫(yī)學(xué)指南和專(zhuān)家共識(shí)都推薦聯(lián)合用藥以確保療效。新版同時(shí)也將2004年版「單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染」這一聯(lián)合用藥的指標(biāo)刪除。代之以“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染〞?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔2021版〕解讀Part2三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么?內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭霉素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)單環(huán)菌素類(lèi)?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)利福霉素類(lèi)糖肽類(lèi)合成抗菌藥氟喹諾酮類(lèi)磺胺類(lèi)抗菌藥物基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part3基層醫(yī)院的理想抗菌藥物有效：覆蓋社區(qū)感染常見(jiàn)病原體；感染部位組織濃度高；平安〔患者、醫(yī)生均流動(dòng)性大，很難有持續(xù)、詳盡觀察〕：不良反響少；適用人群廣；抗菌藥物選擇壓力小；經(jīng)濟(jì)：日治療費(fèi)用低；方便：給藥途徑方便；給藥次數(shù)少；口服生物利用度高，可序貫治療；CID2004;38:1651基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part3青霉素類(lèi)類(lèi)別：天然〔青霉素G〕，耐酶〔苯唑西林〕，廣譜〔阿莫西林、氨芐西林〕，抗假單胞菌〔哌拉西林〕；抗菌譜可覆蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，但不包括不典型病原體；可以較大劑量獲有效組織濃度；平安，但過(guò)敏反響易見(jiàn)。大劑量應(yīng)用可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等CNS反響〔青霉素腦病〕；不用于鞘內(nèi)注射，鉀鹽不可快速靜脈注射。本類(lèi)藥物在堿性溶液中易失活，在近中性溶液中穩(wěn)定?；鶎俞t(yī)院抗菌藥物合理使用Part32023/9/2264給藥不便：青霉素皮試：無(wú)論給藥途徑〔靜脈、口服〕；過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，須立即停藥，就地?fù)尵龋⒘⒓唇o病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。半衰期短，需屢次給藥；青霉素類(lèi)基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part3頭孢菌素類(lèi)多個(gè)類(lèi)別：第一、二、三、四代；抗菌譜可覆蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，但不包括不典型病原體；可以較大劑量獲有效組織濃度?？诜^孢菌素尤其三代給藥劑量常缺乏；所有頭孢菌素類(lèi)對(duì)以下細(xì)菌作用較差甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬〔天然耐藥〕故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。多數(shù)半衰期短，需屢次給藥；頭孢曲松半衰期長(zhǎng)，在門(mén)急診具有獨(dú)特價(jià)值！基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part3不良反響少；禁用于對(duì)頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏史、有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。用藥前詢問(wèn)患者有否對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)或其他藥物的過(guò)敏史，有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。多數(shù)藥主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。氨基糖苷類(lèi)和第一代頭孢菌素注射劑合用，可能加重腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥或出血，維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起雙硫倫樣反響，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)防止攝入含酒精飲料。基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part3頭霉素類(lèi)抗菌譜相當(dāng)于第二、三代頭孢菌素+厭氧菌；對(duì)ESBLs穩(wěn)定，但治療產(chǎn)ESBLs菌感染有效性未被證實(shí)；局部產(chǎn)品影響凝血功能，戒酒硫樣反響；半衰期短，需屢次給藥；適用于腹腔、盆腔等需氧、厭氧菌混合感染；近年濫用多〔社區(qū)肺炎、尿感等無(wú)需覆蓋厭氧菌的感染〕；基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part3酶抑制劑復(fù)方抗菌譜覆蓋G+、G-和厭氧菌，對(duì)不典型病原體無(wú)效；社區(qū)感染宜選阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦用于耐藥陰性菌〔包括銅綠假單胞菌〕感染；半衰期短，需屢次給藥；除頭孢哌酮-舒巴坦外需要青霉素皮試；我國(guó)有大量根底、臨床研究缺乏的“新酶抑制劑復(fù)方〞；基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part3氟喹諾酮類(lèi)抗菌譜涵蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，包括不典型病原體、生物恐怖病原體〔炭疽、鼠疫等〕；口服生物利用度、組織