檢驗(yàn)科管理文件目錄

檢驗(yàn)科管理文件目錄一、科室管理（一）科室組織機(jī)構(gòu)與人員管理1、檢驗(yàn)科工作管理手冊⑴科室簡介⑵科室人員名冊⑶科室質(zhì)量與安全小組人員、職責(zé)⑷檢驗(yàn)科各實(shí)驗(yàn)室安全員名單等⑸檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品專人管理崗位職責(zé)⑹檢驗(yàn)科廢棄物處理小組人員、職責(zé)⑺檢驗(yàn)科消防安全管理員名單及職責(zé)⑻檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表⑼急診檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表⑽急診項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間對外公示表⑾醫(yī)院檢驗(yàn)科平面圖⑿急診檢驗(yàn)區(qū)布局圖⒀檢驗(yàn)科工作中長期（五年）規(guī)劃⒁年度計(jì)劃與總結(jié)⒂每月工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與評價(jià)2、關(guān)于任命XXX為檢驗(yàn)科主任的通知3、檢驗(yàn)項(xiàng)目手冊（按病種編寫）4、醫(yī)療法律法規(guī)全書（二）檢驗(yàn)科工作制度與人員崗位職責(zé)（裝訂成冊）工作管理制度1、檢驗(yàn)科各專業(yè)檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范書寫制度。2、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單規(guī)范書寫自查制度3、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品管理制度4、檢驗(yàn)科報(bào)告單審核人員資質(zhì)授權(quán)制度5、檢驗(yàn)科標(biāo)本驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)6、檢驗(yàn)科復(fù)檢制度7、檢驗(yàn)科復(fù)查制度8、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度9、科室投訴處理管理制度10、檢驗(yàn)科各級工作人員個(gè)人防護(hù)規(guī)章制度11、檢驗(yàn)科洗眼器、沖淋裝置及其它急救設(shè)施及耗材配置規(guī)定12、檢驗(yàn)科設(shè)立生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等警示標(biāo)識的規(guī)定13、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室出口處專用手部消毒設(shè)備安置、更換、檢查規(guī)定14、檢驗(yàn)科易燃、易爆物品的儲存使用制度15、檢驗(yàn)科易燃、易爆品專用儲藏室（柜）放置規(guī)定16、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。17、檢驗(yàn)科工作人員內(nèi)部崗位培訓(xùn)制度18、檢驗(yàn)科與臨床溝通制度19、便攜式血糖儀管理規(guī)定20、床旁檢測管理制度21、檢驗(yàn)科便攜式血糖儀質(zhì)控程序22、便攜式血糖儀與生化儀檢測比對方案23、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程24、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程25、檢驗(yàn)科標(biāo)本接受、拒收標(biāo)準(zhǔn)和流程26、檢驗(yàn)儀器、校準(zhǔn)品、試劑及一次性耗材采購流程27、檢驗(yàn)科標(biāo)本溢灑處理流程28、針對突檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目方法學(xué)驗(yàn)證規(guī)則29、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則30、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)示意圖31、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志32、檢驗(yàn)科人員流程、標(biāo)本流程和污物流程33、檢驗(yàn)科人員進(jìn)入分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室審核規(guī)定34、標(biāo)本采集運(yùn)輸指南35、檢驗(yàn)科各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案36、檢驗(yàn)科各種環(huán)境和崗位消毒措施規(guī)定37、檢驗(yàn)結(jié)果危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程38、檢驗(yàn)科廢棄物、廢水處理流程39、檢驗(yàn)科微生物菌種管理規(guī)定和流程40、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室菌種遺漏、誤用、感染應(yīng)急預(yù)案41、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度42、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案43、發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測預(yù)案44、檢驗(yàn)科開展室內(nèi)質(zhì)控制度45、檢驗(yàn)科開展室間質(zhì)評制度46、檢驗(yàn)科常規(guī)項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（ＴＡＴ）47、檢驗(yàn)科微生物常規(guī)項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限48、檢驗(yàn)科急癥項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（ＴＡＴ）49、檢驗(yàn)科特殊項(xiàng)目特殊項(xiàng)目清單及報(bào)告時(shí)間+停水停電等應(yīng)急預(yù)案……+輸血管理制度……人員崗位職責(zé)1、檢驗(yàn)科主任職責(zé)2、檢驗(yàn)科副主任職責(zé)3、檢驗(yàn)科主任技師工作職責(zé)4、檢驗(yàn)科副主任技師工作職責(zé)5、檢驗(yàn)科主管技師工作職責(zé)6、檢驗(yàn)科技師工作職責(zé)7、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全小組人員、職責(zé)8、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品專人管理崗位職責(zé)9、檢驗(yàn)科廢棄物處理小組人員、職責(zé)10、檢驗(yàn)科消防安全管理員名單及職責(zé)11、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)菌(毒)種管理名單及職責(zé)12、關(guān)于臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求規(guī)定（三）日常工作管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)上級部門管理：1、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品記錄2、醫(yī)務(wù)科對檢驗(yàn)科工作人員輪崗制度及輪崗登記記錄進(jìn)行監(jiān)督檢查，評價(jià)記錄3、醫(yī)務(wù)科對檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單規(guī)范書寫督查及科室整改記錄4、醫(yī)務(wù)科急診檢驗(yàn)監(jiān)管記錄5、醫(yī)務(wù)科對檢驗(yàn)新項(xiàng)目開展監(jiān)管記錄6、結(jié)核檢測實(shí)驗(yàn)室設(shè)置規(guī)范及上級有關(guān)部門督查記錄7、院感科定期對檢驗(yàn)科檢查、分析、反饋及檢驗(yàn)科整改記錄8、院感科對檢驗(yàn)廢棄物、廢水處置監(jiān)管記錄9、院感科對微生物實(shí)驗(yàn)室菌種管理監(jiān)管記錄10、院感科對分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室安全規(guī)定及督查記錄11、醫(yī)院設(shè)備科定期對開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查記錄表本科室內(nèi)部管理：1、科務(wù)會記錄2、科例會記錄3、每月質(zhì)控小組檢查記錄，每月有質(zhì)控小組管理會議和科室質(zhì)控會議⑴檢驗(yàn)科各實(shí)驗(yàn)室安全管理記錄、持續(xù)改進(jìn)記錄⑵急診檢驗(yàn)自查記錄⑶檢驗(yàn)科審核結(jié)果整改措施和持續(xù)改進(jìn)記錄⑷檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限持續(xù)改進(jìn)評估記錄⑸檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單規(guī)范書寫自查及整改記錄⑹檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品管理持續(xù)改進(jìn)、效果評價(jià)記錄4、檢驗(yàn)科消防安全持續(xù)改進(jìn)記錄、安全記錄表5、檢驗(yàn)科每季度拒收統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告6、標(biāo)本采集、運(yùn)輸監(jiān)管記錄，整改落實(shí)記錄與效果評價(jià)（實(shí)例）7、檢驗(yàn)科各級工作人員個(gè)人防護(hù)規(guī)章制度執(zhí)行情況檢查記錄8、檢驗(yàn)科滅火器有效期、安全通道暢通檢查記錄表9、檢驗(yàn)科各種電器、電路等消防安全檢查記錄10、檢驗(yàn)科相關(guān)人員消毒辦法與消毒用品的使用考核記錄11、檢驗(yàn)科半年一次危急值統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告12、檢驗(yàn)科職業(yè)暴露教訓(xùn)總結(jié)及改進(jìn)方案（四）人力資源管理1、檢驗(yàn)科工作人員學(xué)歷、職稱資格證書一覽表2、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室和產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員培訓(xùn)上崗證一覽表3、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室和產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室人員名單和上崗證4、檢驗(yàn)科專業(yè)主管上崗證一覽5、檢驗(yàn)科工作人員檔案卡、學(xué)歷、職稱證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件（五）員工健康檔案1、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室工作人員健康及免疫接種狀態(tài)檔案2、檢驗(yàn)科職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄（六）儀器試劑管理1、儀器、試劑購進(jìn)計(jì)劃、審批報(bào)告、廠家資質(zhì)、儀器檔案2、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目配套試劑量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證資料3、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目非配套試劑量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證資料4、檢驗(yàn)科儀器、試劑三證登記表（七）科室投訴管理1、科室投訴處理管理制度（見工作制度）2、首訴負(fù)責(zé)制督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋與改進(jìn)措施3、科室人員投訴處罰記錄（見月績效管理記錄）4、檢驗(yàn)科投訴登記簿、醫(yī)院投訴記錄（八）科室工作臺帳記錄本1、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室出口處專用手部消毒設(shè)備維護(hù)記錄2、檢驗(yàn)科各種環(huán)境和崗位消毒措施實(shí)施記錄3、檢驗(yàn)科消毒用品有效性定期監(jiān)控記錄4、檢驗(yàn)科各種消毒記錄5、檢驗(yàn)科空氣消毒器、紫外燈等監(jiān)測記錄6、檢驗(yàn)科廢棄物、廢水處理記錄7、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料記錄本8、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室菌種使用記錄9、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室菌種、毒株意外事件發(fā)生記錄表10、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表11、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品儲存地點(diǎn)規(guī)定和使用記錄12、檢驗(yàn)科標(biāo)本拒收記錄統(tǒng)計(jì)表13、檢驗(yàn)科復(fù)檢、復(fù)查登記本14、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品采購、使用登記記錄15、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品使用質(zhì)量控制記錄16、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目宣傳資料及發(fā)放記錄17、標(biāo)本接受和拒收記錄18、標(biāo)本采集、運(yùn)輸監(jiān)管記錄19、檢驗(yàn)科接收室LIS系統(tǒng)有樣本接收記錄（護(hù)理有運(yùn)送交接本）20、危急值報(bào)告登記本（危急值一覽表+危及值報(bào)告記錄）二、檢驗(yàn)項(xiàng)目準(zhǔn)入與檢驗(yàn)項(xiàng)目管理1、檢驗(yàn)儀器、校準(zhǔn)品、試劑及一次性耗材采購流程（見工作管理制度）2、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目方法學(xué)驗(yàn)證規(guī)則（見工作管理制度）3、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程（見科室工作制度）4、檢驗(yàn)科分子實(shí)驗(yàn)室《針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測預(yù)案》（見工作管理制度）5、檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)與物價(jià)部門核準(zhǔn)收費(fèi)對照表6、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目開展原始登記表（2012年底起）7、檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求持續(xù)改進(jìn)方案8、檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表、近三年開展的檢驗(yàn)新項(xiàng)目一覽表及相關(guān)資料9、臨床對檢驗(yàn)科項(xiàng)目設(shè)置合理性征求意見及記錄10、征求各臨床科室對急診檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置意見及持續(xù)改進(jìn)記錄11、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目實(shí)施后評價(jià)記錄12、檢驗(yàn)科臨床基因擴(kuò)增檢測實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)入合格證三、技術(shù)人員管理1、檢驗(yàn)科各崗位工作人員情況登記本2、檢驗(yàn)科崗位培訓(xùn)、考核記錄3、檢驗(yàn)科各崗位授權(quán)記錄4、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作人員資質(zhì)要求及人員名單5、檢驗(yàn)科工作人員輪崗制度及輪崗登記記錄6、檢驗(yàn)科衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)進(jìn)修管理記錄本四、工作反饋與改進(jìn)記錄1、臨床標(biāo)本菌種分布及耐藥情況統(tǒng)計(jì)表（每季度一次）2、臨床各科對檢驗(yàn)科急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度調(diào)查表3、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限臨床滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表4、檢驗(yàn)科與臨床溝通記錄5、檢驗(yàn)科與臨床協(xié)調(diào)會議記錄6、與臨床醫(yī)師討論及征求關(guān)于《制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍》意見記錄7、檢驗(yàn)科對存在問題及時(shí)改進(jìn)記錄表五、檢驗(yàn)工作質(zhì)量控制管理與持續(xù)改進(jìn)（一）日常質(zhì)控管理1、建立質(zhì)量體系文件質(zhì)量手冊、程序文件、SOP文件。2、制訂質(zhì)量手冊、程序文件、SOP和記錄表格，每月有質(zhì)量與安全監(jiān)控分析前、中、后檢查2、有質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)例3、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)儀器SOP文件4、儀器定期校準(zhǔn)記錄、儀器保養(yǎng)記錄5、儀器校準(zhǔn)報(bào)告一覽表6、檢驗(yàn)科大型儀器指定負(fù)責(zé)人任命7、儀器維護(hù)保養(yǎng)登記本（二）環(huán)節(jié)質(zhì)控標(biāo)本接收/處理/保存、異常結(jié)果復(fù)查、危急值管理、質(zhì)量簡報(bào)（三）室內(nèi)質(zhì)控：臨檢室內(nèi)質(zhì)控、生化室內(nèi)質(zhì)控、免疫室內(nèi)質(zhì)控、微生物室內(nèi)質(zhì)控、發(fā)光免疫室內(nèi)質(zhì)控1、檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目一覽表2、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目流程及記錄3、質(zhì)量控制小組對室內(nèi)質(zhì)控評估記錄4、室內(nèi)質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告（半年一次）5、室內(nèi)質(zhì)控記錄、失控分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)實(shí)例（四）室間質(zhì)評：臨檢室間質(zhì)評、生化室間質(zhì)評、免疫室間質(zhì)評、微生物間質(zhì)評、發(fā)光免疫室間質(zhì)評、EQA上報(bào)復(fù)印件1、檢驗(yàn)科開展部、省室間質(zhì)評成績匯總表2、檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評結(jié)果分析2、無室間質(zhì)評項(xiàng)目一覽表及替代方法3、室間質(zhì)評總結(jié)分析報(bào)告及來年計(jì)劃1、國家級室間質(zhì)評一覽表及記錄3、便攜式血糖儀培訓(xùn)計(jì)劃與授權(quán)人員名單4、血糖儀室內(nèi)質(zhì)控記錄（各病區(qū)存檔）5、室間質(zhì)評成績3、便攜式血糖儀與生化儀檢測比對記錄（五）終末質(zhì)控：1、報(bào)告審核發(fā)放2、臨床回訪記錄（六）科研與新技術(shù)管理1、項(xiàng)目開展2、新業(yè)務(wù)\新技術(shù)開展3、科研\(zhòng)論文登記六、教育培訓(xùn)1、教育培訓(xùn)工作手冊⑴年度科室教育培訓(xùn)計(jì)劃⑵三基培訓(xùn)記錄⑶檢驗(yàn)科防火防爆安全、化學(xué)安全培訓(xùn)記錄⑷檢驗(yàn)科與臨床溝通、接收咨詢及開展培訓(xùn)、總結(jié)記錄⑸檢驗(yàn)科安全制度與流程管理培訓(xùn)