肺部感染護(hù)理專家共識(shí)

臥床患者常見并發(fā)癥護(hù)理專家共識(shí)臥床患者是指除因檢查、治療等需要床旁站立或乘坐輪椅外，其維持基本生理需求的活動(dòng)（飲食、排泄等）均須在床上進(jìn)行者。由于身體活動(dòng)能力減弱、免疫功能下降及自我護(hù)理能力降低等原因，患者易發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。采取規(guī)范、有效的護(hù)理措施可預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生?！杜P床患者常見并發(fā)癥護(hù)理專家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)由2015年公益性行業(yè)科研?！芭P床患者常見并發(fā)癥規(guī)范化護(hù)理干預(yù)模式的構(gòu)建”項(xiàng)目組（以下簡(jiǎn)稱項(xiàng)目組）和中華護(hù)理學(xué)會(huì)行政管理專業(yè)委員會(huì)共同組織專家編寫。項(xiàng)目組前期基于證據(jù)總結(jié)和全國(guó)25所醫(yī)院48713例病例數(shù)據(jù)形成的《臥床患者常見并發(fā)癥護(hù)理規(guī)范》為本共識(shí)編寫奠定了基礎(chǔ)。本共識(shí)包括壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染4個(gè)部分，涵蓋各并發(fā)癥的定義、臨床表現(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防及護(hù)理等內(nèi)容，以期為臨床護(hù)理工作提供借鑒和指導(dǎo)。本文為第三部分：肺部感染3.1肺部感染的定義肺部感染性疾病包括肺炎和肺膿腫等。其中肺炎最為常見[33]。肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化刺激和免疫損傷等所致。3.2肺部感染的臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血性痰，伴或不伴胸痛。3.3肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素臥床是肺部感染發(fā)生的重要因素，其他因素還包括以下幾類。（1）患者因素：年齡≥65歲；吸煙；長(zhǎng)期酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良患有慢性肺部疾病或其他疾病如惡性腫瘤免疫功能低下、糖尿病、心力衰竭、慢性腎功能不全、慢性肝臟疾病、神經(jīng)肌肉疾病等。（2）誤吸相關(guān)因素全麻手術(shù)吞咽功能障礙胃食管反流、胃排空延遲、意識(shí)障礙、精神狀態(tài)異常、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等。（3）操作相關(guān)因素：侵入性操作，包括吸痰、留置胃管、纖維支氣管鏡檢查氣管插管或切開等呼吸支持設(shè)備使用不當(dāng)，如氣管插管氣囊壓力不足、呼吸機(jī)管路污染、呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水流向患者氣道；醫(yī)務(wù)人員的手或呼吸治療設(shè)備污染。（4）其他醫(yī)源性因素：包括長(zhǎng)期住院；不合理應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑H2受體阻滯劑和制酸劑、鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑等。（5）環(huán)境因素：包括通風(fēng)不良、空氣污濁、季節(jié)及氣候變化等。3.4肺部感染的預(yù)防及護(hù)理做好基本預(yù)防措施，包括保持環(huán)境溫濕度適宜、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離管理制度、遵循無菌操作原則、加強(qiáng)手衛(wèi)生、按需吸痰、保持患者口腔清潔[34]等。另外，針對(duì)臥床患者發(fā)生肺部感染的特殊性，本共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面。3.4.1病情觀察每日監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)。觀察患者咳嗽、咳痰情況，評(píng)估痰液的顏色、性狀、量、氣味等。聽診肺部呼吸音情況。了解影像學(xué)檢查結(jié)果。3.4.2床頭抬高在病情允許及鼻飼過程中，床頭抬高30°～45°[35]，并在鼻飼后保持30min為宜。3.4.3早期下床活動(dòng)在保證患者安全的前提下，提倡并協(xié)助患者早期下床活動(dòng)。3.4.4呼吸功能鍛煉和促進(jìn)有效排痰指導(dǎo)患者練習(xí)使用縮唇呼吸腹式呼吸等呼吸功能鍛煉方法及有效咳嗽方法。對(duì)于長(zhǎng)期臥床、咳痰無力的患者，定期為臥床患者翻身，采用霧化吸入、胸部叩擊、體位引流、振動(dòng)排痰、吸痰等措施促進(jìn)排痰[36]。3.4.5誤吸的預(yù)防（1）識(shí)別誤吸高風(fēng)險(xiǎn)人群包括吞咽功能障礙胃食管反流、胃排空延遲、意識(shí)障礙、精神狀態(tài)異常、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等?；颊叱霈F(xiàn)躁動(dòng)、劇烈咳嗽、無創(chuàng)正壓通氣、體位變動(dòng)等情況時(shí)，發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加。（2）對(duì)誤吸高?；颊哌M(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，建議使用經(jīng)鼻十二指腸管或經(jīng)鼻空腸管。（3）留置胃管時(shí)，每次鼻飼前評(píng)估胃管位置。持續(xù)鼻飼患者應(yīng)每4h評(píng)估一次。體位引流、吞咽功能障礙等誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)評(píng)估其胃殘余量，并聽診腸鳴音，遵醫(yī)囑調(diào)整鼻飼的速度和量[37]。3.4.6癥狀護(hù)理（1）發(fā)熱高熱時(shí)可進(jìn)行物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫。降溫過程中注意觀察體溫和出汗情況大量出汗的患者應(yīng)及時(shí)更換衣服和被褥，保持皮膚清潔干燥，防止受涼；及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。（2）咳嗽、咳痰：指導(dǎo)并協(xié)助患者有效咳嗽排痰，根據(jù)病情進(jìn)行胸部物理治療。正確留取痰標(biāo)本和血培養(yǎng)標(biāo)本，盡量在抗生素治療前采集。痰標(biāo)本盡量在晨起采集，采集前先漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取的膿性痰液標(biāo)本于2h內(nèi)盡快送檢[38]。（3）呼吸困難：低氧血癥的患者遵醫(yī)囑給予氧氣治療，以改善呼吸困難。（4）胸痛：評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)和程度等?？刹扇』紓?cè)臥位或用多頭帶固定患側(cè)胸廓減輕疼痛必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。3.4.7呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防措施對(duì)于機(jī)械通氣的患者，在上述措施的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取以下措施。3.4.7.1口腔護(hù)理建議使用有消毒作用的口腔含漱液，每6～8h進(jìn)行口腔護(hù)理一次[39]。3.4.7.2人工氣道的護(hù)理（1）氣管切開患者換藥應(yīng)用無菌紗布或泡沫敷料。紗布敷料至少每日更換1次，傷口處滲血、滲液或分泌物較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。泡沫敷料每3～4d更換1次，完全膨脹時(shí)須及時(shí)更換。（2）保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫ΑC(jī)械通氣患者應(yīng)每4h監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在保障呼吸機(jī)正常通氣的同時(shí)，使壓力維持在20～30cmH21cmH2O=0.981kPa)之間[40]，鼻飼前應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力[35]。（3）氣管插管或氣管切開套管要妥善固定，每班觀察記錄氣管插管置入的深度。3.4.7.3呼吸機(jī)管路的管理（1）管路固定：妥善固定呼吸機(jī)管路，避免牽拉、打折、受壓及意外脫開，對(duì)于躁動(dòng)的患者適當(dāng)約束。（2）冷凝水的處理：呼吸機(jī)管路的位置應(yīng)低于人工氣道，且集水罐處于管路最低位置，以確保冷凝水有效引流，同時(shí)冷凝水應(yīng)及時(shí)清除。（3）管路的更換：機(jī)械通氣患者無須定期更換呼吸機(jī)管路[35,41]，長(zhǎng)期使用者應(yīng)每周更換[39]。當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。3.4.7.4氣道濕化（1）濕化器的選擇：建議使用含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器或熱濕交換器[35]。無創(chuàng)通氣患者使用主動(dòng)濕化可增加患者的依從性和舒適度[42]。（2）濕化器的更換：含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器無須常規(guī)更換，功能不良或疑似污染則須更換。若使用熱濕交換器，每5～7d更換一次，當(dāng)熱濕交換器受到污染、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換[43]。（3）濕化器的溫度設(shè)定：機(jī)械通氣患者建議Y形接頭處氣體溫度設(shè)定為34～41℃。（4）濕化效果評(píng)估：應(yīng)及時(shí)評(píng)估濕化效果，作為調(diào)整濕化方案的依據(jù)[44]。濕化效果分為：①濕化滿意，痰液稀薄，可順利吸引出或咳出，人工氣道內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音。②濕化過度，痰液過度稀薄，需要不斷吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺，脈搏增快及氧飽和度下降，心率、血壓改變。③濕化不足，痰液黏稠，不易吸出或咳出聽診氣道內(nèi)有干啰音人工氣道內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺及脈搏氧飽和度下降等。（5）濕化液更換：呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)添加的滅菌注射用水（或滅菌蒸餾水）應(yīng)每24h更換。3.4.7.3排痰護(hù)理（1）氣管內(nèi)吸痰前不建議常規(guī)使用生理鹽水滴注。一次吸痰時(shí)間不超過15s，再次吸痰應(yīng)間隔3～5min。吸痰過程中，密切觀察生命體征變化及缺氧表現(xiàn)一旦出現(xiàn)心律失?；蜓躏柡投冉抵?0%，應(yīng)立即停止吸痰，給予吸氧，待生命體征恢復(fù)平穩(wěn)后可再次吸痰[45]。（2）建議使用密閉式氣管內(nèi)吸痰裝置，以避免交叉感染和低氧血癥的發(fā)生，并降低細(xì)菌定植率。建議使用帶聲門下吸引功能的人工氣道及時(shí)清除聲門下分泌物。此外，還應(yīng)定期評(píng)估患者的自主呼吸、咳痰能力及是否可以脫機(jī)或拔管等。在患者病情允許的情況下，盡量縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間[46]。3.4.8用藥護(hù)理肺部感染首選的治療方法是及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物盡早進(jìn)行細(xì)菌敏感性培養(yǎng)，并遵醫(yī)囑給予針對(duì)性抗菌藥物。常用抗菌藥物包括青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基甙類等。青霉素類、頭孢菌素類藥物應(yīng)用前應(yīng)詢問有無過敏史并進(jìn)行皮試喹諾酮類藥物大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易致肝損害，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能；氨基甙類藥物具有腎、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，老年人或腎功能減退者，應(yīng)特別注意觀察是否有耳鳴、頭昏、唇舌發(fā)麻等不良反應(yīng)。3.4.9多重耐藥菌感染患者管理如果患者發(fā)生多重耐藥菌感染，須增加醒目隔離標(biāo)識(shí)，并采取嚴(yán)格的消毒隔離措施。盡量選擇單間隔離，與患者直接接觸的醫(yī)療器械、器具及物品，如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等