肺栓塞患者的危險(xiǎn)分層及早期識別之歐陽德創(chuàng)編

歐陽德創(chuàng)編 2..7時(shí)：207 創(chuàng)德內(nèi)學(xué)肺塞(ym)是源性的塞內(nèi)容主要探討急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層以及在臨床上應(yīng)該樣能夠早期識別肺栓塞。一、肺栓塞（一）命名變化從命名變化可以得出：命名更注重功能上的描述。（二）肺栓塞危險(xiǎn)分層的意義1.肺栓塞的嚴(yán)重程度取決于肺栓塞的面積、發(fā)展速歐編 2..7歐陽德創(chuàng)編 2..7度管內(nèi)應(yīng).2.累及2-3肺段無任何癥狀，重癥15-16肺段可發(fā)生休克或猝.3.患者預(yù)后決定于病情的輕重和治療策略的選擇。（三）肺栓塞危險(xiǎn)分層的方法1.血液動力學(xué)分層2008ESC：SBP<90mmHg或降低40mmHg持續(xù)15min或需要血管活性藥物維持；1A：無脈或持續(xù)心動過緩（m伴有休克癥狀或體征。2.右心功能不全的分層（1表（）右心室擴(kuò)張（3）右心室/左心室舒張內(nèi)經(jīng)比率>.9；(4）右心室游離壁運(yùn)動機(jī)能減弱（5）右心功能下降伴右心室后負(fù)荷增加（6（7充（8）心電圖出現(xiàn)完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。歐編 2..7歐陽德創(chuàng)編 2..724ACCP?大塊?次大塊?非大塊2008ESC?高危?中危?低危3.生物標(biāo)記物（1）對于肺栓塞并發(fā)血液動力學(xué)異常患者無意.（2）血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者依據(jù)生物標(biāo)記物進(jìn)行分層有意義BNP>90pg/mL，pro-BNP>500pg/mL ， TNI >0.4ng/mL ，TNT>0.1ng/mL.（3）TNIorBNP（4）TNIorBNP

正常，多無右心功能不.增高者，右心功能不全、正?；虿徽?。4.解剖學(xué)分層 CT下發(fā)現(xiàn)典型的充盈缺損，肺栓塞2歐編 2..7歐陽德創(chuàng)編 2..7個或7-8個肺段以上，PIOPEDI、PIOPEDI、PIOPEDIII。（四）心臟超聲檢查意義1.作為高危組患者確診的手段.2.顯示肺栓塞的陽性表現(xiàn)，甚至可以提示肺動脈內(nèi)血栓.3.UCG瓣動脈層。UCG診斷肺栓塞的特異性是9%，敏感性6%～7%，陰性也不能除外。二、肺栓塞的初篩檢查主要包括動脈血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖D-Dimer1.動脈血?dú)夥治觯?）動脈血?dú)夥治龅恼_解讀：海拔每升高100米，大氣壓就下降5.9mmH，氧分壓亦隨之下降1.2mmHg左右；海拔高達(dá)4000米以歐編 2..7歐陽德創(chuàng)編 2..7在為2%。低A-aDO2濃。①PaO2：60歲>8mg，70歲>0Hg，80歲>0Hg，90歲>50mmHg或粗略估計(jì)為吸氧濃度FiO2x（FiO2=Flowx4+21%。②A-aDO：2為21%時(shí)：年<5-25mmHg，或（年/4+4）mHgFiO2為30%時(shí)<70mHgFiO2為100%<300mmHg現(xiàn)A-aDO2過惕E。③約60mHg）≦85%為嚴(yán)重低氧血癥( 約50mHg）>100mHg因氧離曲線較為平段SaO2的變基歐編 2..7歐陽德創(chuàng)編 2..7礎(chǔ)如COPD患者基礎(chǔ)情況，也可完全正常。（2溫下CO2及O2溶解度下降，水解離成H+和-能力下降，PaC2及PaO2下降PH上升，低估病情反之，高溫下高估病情。（3）氣泡：CO2彌散進(jìn)氣O2是否彌散賴氣泡及血中的O2壓差。（4）肝素化：影響蛋白質(zhì)向電極沉積，Pa2常常被高估（雖然肝素是酸性，但由于血液緩沖，所以不受影響。（5）注射器的保存時(shí)間室溫下，PaC2代謝速率：PaCO2每升高0.1mmHg/minPH升高0.001U/mi；當(dāng)動脈血氧完全飽和時(shí)，氧下降更快.故應(yīng)該冷凍環(huán)境中以減少代謝。（6數(shù)(板癥)續(xù)致PaO2下降PaCO2升高，PH下降。2.心圖歐編 2..7歐陽德創(chuàng)編（1心的確讀典表現(xiàn)

2..7SQⅢ：并不見容，II、，AVF及V1-4T波改變和ST段異常型P波；完不完滯?？捎?8種改變；竇性心動過速更常見。心電圖的時(shí)序性變化：右束支傳導(dǎo)阻滯（一過性）→SⅠⅢT→T波倒置→Ⅲ→rS→T波持續(xù)倒置→T波倒置、變淺、直立（如圖2）圖2心電圖檢查因中8%壁尤。3.胸讀（1圖3胸片結(jié)果所示：肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失；歐編 2..7歐陽德創(chuàng)編 2..7肺；S；患；胸；右；肺；右。（2）胸片在尋找原發(fā)病上的意義圖3胸果4.經(jīng)息間接征象：右室擴(kuò)大、右肺動脈直徑增加、左室內(nèi)徑減小；室間隔運(yùn)動異常，右室壁運(yùn)動減弱三尖瓣返流峰值速>2.5m/SPAP其局限性為：特異性低，小的肺動脈血栓栓塞；常無上述表現(xiàn)，可以受既往心肺疾病的影響。栓體歐編 2..7歐陽德創(chuàng)編 2..7現(xiàn)在舒張功能受限（CI是PAH患者判斷預(yù)后獨(dú)立相關(guān)的指標(biāo)。5.D二聚體不同測量方法診斷能力的差別D-二聚體受到不同監(jiān)測方法、不同危險(xiǎn)分層不同病理及生理狀態(tài)的影響D-二聚體的陰性預(yù)測值很高；D-二聚體在確定肺栓塞方面沒有幫助。三、肺栓塞與冠心病容易混淆的原因胸是。會.突發(fā)原因不明的呼吸困難（多伴有RR頻率及幅度降低。2.突發(fā)無法解釋的心動過速或血壓下降和休克。3.突發(fā)神志狀的改變休克早期現(xiàn)，動或心提的室、歐編 2..7歐陽德創(chuàng)編 2..7左。五會1.久坐、久臥突發(fā)呼吸困難.2.雙下肢不對稱性水腫.3.不明原因暈厥.4.不明原因心悸.5.不明原因的肺動脈高壓。六、肺栓塞注意