百草枯中毒治療規(guī)范課件1

百草枯中毒治療規(guī)范百草枯中毒治療規(guī)范1百草枯中毒治療規(guī)范百草枯中毒治療規(guī)范2百草枯(paraquat，PQ)1,1’-二甲基-4,4’-聯(lián)吡啶二氯化物目前百草枯中毒已是最常見的農(nóng)藥中毒之一，在有些醫(yī)院急診科已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后第二位、死亡絕對(duì)數(shù)第一位的農(nóng)藥中毒類型。

百草枯(paraquat，PQ)3前言百草枯(paraquat，PQ)又名對(duì)草快、克無蹤，商用多為20%溶液，并加入著色劑、臭味劑及致吐劑，呈墨綠色。在廣大農(nóng)村應(yīng)用普遍。百草枯是一種高效能的非選擇性接觸型除草劑，噴灑后起效迅速，進(jìn)入土壤后迅速失活，在土壤中無殘留前言百草枯(paraquat，PQ)又名對(duì)草快、克無蹤，商用4前言

中毒多為自服或誤服。注射途徑極為少見。長(zhǎng)時(shí)間接觸、陰囊或會(huì)陰部被污染、破損的皮膚大量接觸，仍有可能造成全身毒性百草枯對(duì)人毒性極強(qiáng)，成人致死量為20％水溶液5～15mL(20～40mg／kg)左右急性百草枯中毒死亡率極高，可高達(dá)60－80%，目 前尚無特效解毒藥前言5毒物代謝毒代動(dòng)力學(xué)尚不清楚主要吸收部位在小腸，大部分經(jīng)糞便排泄，吸收后0．5～4．0h內(nèi)血漿濃度達(dá)峰值，在體內(nèi)分布廣泛百草枯與血漿蛋白結(jié)合很少，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。腎臟是中毒開始濃度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官隨著肺組織主動(dòng)攝取和富集百草枯，口服后約15h肺中濃度達(dá)峰值，肺組織百草枯濃度為血漿濃度的10～90倍肌肉組織中百草枯濃度也較高。肺和肌肉成為毒物儲(chǔ)存庫(kù)，達(dá)峰值后可緩慢釋放進(jìn)人血液毒物代謝6機(jī)制中毒機(jī)制尚不完全清楚，通常認(rèn)為百草枯作為一種電子受體，作用于細(xì)胞內(nèi)氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生大量活性自由基，造成細(xì)胞的氧化性損害，由于肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯有主動(dòng)攝取和蓄積作用，對(duì)肺損傷最為突出，早期出現(xiàn)肺泡出血、水腫、ARDS，晚期出現(xiàn)不可逆的肺間質(zhì)纖維化。

機(jī)制中毒機(jī)制尚不完全清楚，通常認(rèn)為百草枯作為一種電子受體，作7局部表現(xiàn)

接觸性皮炎和黏膜化學(xué)燒傷，如皮膚紅斑、水皰、潰瘍等，眼結(jié)膜、角膜灼傷形成潰瘍，甚至穿孔。經(jīng)口中毒者有口腔燒灼感，口腔、食管黏膜糜爛潰瘍，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，甚至嘔血、便血，嚴(yán)重者可并發(fā)胃穿孔、胰腺炎等；局部表現(xiàn)8呼吸系統(tǒng)大量口服者24h內(nèi)出現(xiàn)肺水腫、出血，常在3d內(nèi)因ARDS而死亡；部分病人在10-14d出現(xiàn)肺纖維化，進(jìn)行性呼吸困難；非大量吸收者開始時(shí)癥狀不明顯，1-2周逐漸出現(xiàn)肺部癥狀。呼吸系統(tǒng)9影像學(xué)檢查

中毒早期（3d～1W）表現(xiàn)為肺紋理增多，肺野呈毛玻璃樣改變，嚴(yán)重者兩肺廣泛高密度陰影，形成“白肺”中毒中期（1W～3W）肺大片實(shí)變，腺泡結(jié)節(jié)，部分肺纖維化中毒后期（2W后）肺網(wǎng)狀纖維化及肺不張。影像學(xué)檢查10超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N一乙酰半胱氨酸(NAC)、金屬硫蛋白(iT)、維生素C、維生素E、褪黑素等用了噴灑過百草枯稀釋液的植物①輕型百草枯攝人量<20mg／kg，患者除胃腸道癥狀外，其他癥狀不明顯，多數(shù)患者能夠完全恢復(fù)。中重度中毒呈漸進(jìn)性改變，中毒早期(1周內(nèi))表現(xiàn)為肺紋理增粗、葉間裂增寬，滲出性改變或?qū)嵶円苑蔚准巴鈳橹?，可有胸腔積液。臨床表現(xiàn)（特異的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)及其他系統(tǒng)的非特異表現(xiàn)）及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，診斷百草枯中一般并不困難。主要吸收部位在小腸，大部分經(jīng)糞便排泄，吸收后0．5～4．0h內(nèi)血至于HP，雖尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識(shí)，推薦口服百草枯中毒后應(yīng)盡快行HP，2—4h內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個(gè)或多個(gè)灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD?；颊?，女，20歲，口服百草枯6d-2給氧有增加自由基形成的作用，原則上禁用氧療。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18：200-203惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，甚至嘔血、便血，嚴(yán)重者可并血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭(zhēng)議?？蛇B續(xù)口服漂白土或活性炭2—3d，也可試用中藥(大黃、芒硝、甘草)導(dǎo)瀉。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對(duì)性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。中毒多為自服或誤服。頭暈、頭痛，少數(shù)患者發(fā)生幻覺、恐懼、抽搐、昏迷等中中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18：200-20311超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N一乙酰半胱氨酸(NAC臨床表現(xiàn)肺肺損傷最為突出也最為嚴(yán)重，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣短、發(fā)紺、呼吸困難，查體可發(fā)現(xiàn)呼吸音減低，兩肺可聞及干濕噦音。大量口服者24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、肺出血，常在數(shù)天內(nèi)因ARDS死亡；非大量攝入者呈亞急性經(jīng)過，多于l周左右出現(xiàn)胸悶、憋氣，2～3周呼吸困難達(dá)高峰，患者多死于呼吸衰竭。少數(shù)患者可發(fā)生氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。胸部x線表現(xiàn)可滯后臨床表現(xiàn)。肺部CT改變視中毒程度不同而表現(xiàn)各異，輕度中毒者僅表現(xiàn)為肺紋理增多、散發(fā)局灶性肺纖維化、少量胸腔積液等，隨時(shí)間遷移，病灶可完全吸收；中重度中毒呈漸進(jìn)性改變，中毒早期(1周內(nèi))表現(xiàn)為肺紋理增粗、葉間裂增寬，滲出性改變或?qū)嵶円苑蔚准巴鈳橹鳎捎行厍环e液。中毒后1—2周為快速進(jìn)展期，呈向心性進(jìn)展，肺滲出樣改變或毛玻璃樣改變范圍迅速擴(kuò)大，如不能終止，可侵犯全肺，最終死于嚴(yán)重缺氧存活者往往在中毒10d左右肺部病灶進(jìn)展自動(dòng)終止，以后肺部病變逐漸吸收，數(shù)月后可完全吸收，不留任何后遺癥。動(dòng)脈血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為低氧血癥、代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒等。。臨床表現(xiàn)肺12臨床表現(xiàn)腎損傷最常見，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、少尿，血BUN、Cr升高，急性腎衰竭部分患者可出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸和肝功能異常、肝衰竭頭暈、頭痛，少數(shù)患者發(fā)生幻覺、恐懼、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒性心肌炎、心包出血也有報(bào)道，心電圖表現(xiàn)心動(dòng)過速或過緩、心律失常、Q—T間期延長(zhǎng)、sT段下移等其他尚可見白細(xì)胞升高、發(fā)熱，也可出現(xiàn)貧血、血小板減少等。臨床表現(xiàn)13診斷根據(jù)毒物接觸史臨床表現(xiàn)（特異的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)及其他系統(tǒng)的非特異表現(xiàn)）及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，診斷百草枯中一般并不困難。診斷根據(jù)毒物接觸史14分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)①輕型百草枯攝人量<20mg／kg，患者除胃腸道癥狀外，其他癥狀不明顯，多數(shù)患者能夠完全恢復(fù)。②中一重型百草枯攝人量20～40mg／kg，患者除胃腸道癥狀外可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，1～4d出現(xiàn)腎功能、肝功能損傷，數(shù)天一2周出現(xiàn)肺部損傷，多數(shù)在2—3周死于呼吸衰竭。③暴發(fā)型百草枯攝入量>40mg／kg，有嚴(yán)重的胃腸道癥狀，l～4d死于多器官功能衰竭，極少存活。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)①輕型百草枯攝人量<20mg／kg，患者除胃腸道癥15服毒量的評(píng)估通常訴一口的量在2030ml，已達(dá)到致死量，聲稱雖進(jìn)口未咽下者需按中毒處理，并檢測(cè)血尿含量，事實(shí)是不少此類患者血中仍可檢測(cè)到高濃度的百草枯。服毒量的評(píng)估通常訴一口的量在2030ml，已達(dá)到致死量，16以下情況不一定引起嚴(yán)重危害主要吸收部位在小腸，大部分經(jīng)糞便排泄，吸收后0．5～4．0h內(nèi)血盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小時(shí)開始，間斷12小時(shí)一次，連續(xù)6次③暴發(fā)型百草枯攝入量>40mg／kg，有嚴(yán)重的胃腸道癥狀，l～4d死于多器官功能衰竭，極少存活。肺組織百草枯濃度為血漿濃度的10～90倍氧療及機(jī)械通氣急性百草枯中毒患者應(yīng)避免常規(guī)給氧。肺損傷最為突出也最為嚴(yán)重，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣短、發(fā)紺、呼吸困難，查體可發(fā)現(xiàn)呼吸音減低，兩肺可聞及干濕噦音。漿濃度達(dá)峰值，在體內(nèi)分布廣泛活性碳罐灌流2小時(shí)+透析4小時(shí)（有經(jīng)驗(yàn)）中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18：200-203存活者往往在中毒10d左右肺部病灶進(jìn)展自動(dòng)終止，以后肺部病變逐漸吸收，數(shù)月后可完全吸收，不留任何后遺癥?？蛇B續(xù)口服漂白土或活性炭2—3d，也可試用中藥(大黃、芒硝、甘草)導(dǎo)瀉。肺組織百草枯濃度為血漿濃度的10～90倍百草枯與血漿蛋白結(jié)合很少，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭(zhēng)議。頭暈、頭痛，少數(shù)患者發(fā)生幻覺、恐懼、抽搐、昏迷等中大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對(duì)防治肺纖維化可能有益處，可以應(yīng)用，通常0.mL(20～40mg／kg)左右尚無機(jī)械通氣增加存活率的證據(jù)，若有條件準(zhǔn)備行肺移植，機(jī)械通氣可延長(zhǎng)患者存活時(shí)間。一旦明確為百草枯口服中毒即應(yīng)遵從下列規(guī)范以下情況不一定引起嚴(yán)重危害一旦明確為百草枯口服中毒17(一)治療措施(一)治療措施18清洗與洗胃百草枯皮膚接觸者，立即脫去任何被百草枯污染或嘔吐物污染的衣服，應(yīng)用清水和肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)，注意不要造成皮膚損傷，防止從創(chuàng)口增加毒物的吸收。百草枯眼接觸者需要用流動(dòng)的清水沖洗至少15～20min，然后請(qǐng)?？铺幚砜诜俨菘葜卸静皇谴咄碌慕?，不具備洗胃條件時(shí)仍不失為排毒措施。就診于急診室或急診科10分鐘內(nèi)開始洗胃，洗胃液首選清水，也可以用肥皂水或1％一2％碳酸氫鈉溶液，洗胃液一般不少于5L，直到無色無味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正腎鹽水洗胃。清洗與洗胃百草枯皮膚接觸者，立即脫去任何被百草枯污染或嘔吐物19洗胃與導(dǎo)瀉洗胃完畢立即注入吸附劑15％漂白土溶液(成人總量1000mL，兒童15mL／kg)或活性炭(成人50～100g，兒童2g／kg)。由于百草枯溶液中添加了嘔吐劑等成分，患者常有劇烈嘔吐，可在嘔吐癥狀緩解后少量頻服漂白土或活性炭，達(dá)到吸附進(jìn)入腸道毒物的目的。洗胃與導(dǎo)瀉洗胃完畢立即注入吸附劑15％漂白土溶液(成人總量120導(dǎo)瀉用20％甘露醇、硫酸鈉或硫酸鎂等導(dǎo)瀉可連續(xù)口服漂白土或活性炭2—3d，也可試用中藥(大黃、芒硝、甘草)導(dǎo)瀉。全腸灌洗是一種胃腸道毒物清除方法，對(duì)急性百草枯中毒的療效有待探討。

目標(biāo)：24-48h內(nèi)排凈綠（藍(lán)）色糞便）導(dǎo)瀉用20％甘露醇、硫酸鈉或硫酸鎂等導(dǎo)瀉目標(biāo)：24-48h內(nèi)21補(bǔ)液利尿急性百草枯中毒患者都存在一定程度的脫水，適當(dāng)補(bǔ)液聯(lián)合靜脈注射利尿劑有利于維持適當(dāng)?shù)难h(huán)血量與尿量[1—2mL／(kg·h)]，對(duì)于患者腎臟功能的維護(hù)及百草枯的排泄可能有益。但補(bǔ)液利尿治療需關(guān)注患者的心肺功能及尿量情況。補(bǔ)液利尿急性百草枯中毒患者都存在一定程度的脫水，適當(dāng)補(bǔ)液聯(lián)合22血液凈化血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭(zhēng)議。理論上，百草枯屬水溶性、小分子物質(zhì)，更適合于行HD，但由于百草枯自身腎臟清除率(170mL／min)遠(yuǎn)大于HD的毒物清除作用，建議HD只用于合并腎功能損傷的百革枯中毒患者。至于HP，雖尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識(shí)，推薦口服百草枯中毒后應(yīng)盡快行HP，2—4h內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個(gè)或多個(gè)灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD。血液凈化血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)23血液凈化

因百草枯中毒后可產(chǎn)生大量炎性因子和炎性介質(zhì)，連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(CVVH)具有對(duì)流、吸附和彌散功能，無論從毒物清除還是炎性介質(zhì)清除方面，理論上CVVH效果明確，但尚需更多的臨床資料加以驗(yàn)證。

盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小時(shí)開始，間斷12小時(shí)一次，連續(xù)6次活性碳罐灌流2小時(shí)+透析4小時(shí)（有經(jīng)驗(yàn)）血液凈化24維生素B1,與百草枯的化學(xué)結(jié)構(gòu)式同為季胺類型，推測(cè)有拮抗作用可試用誤服一口噴霧器噴出的百草枯稀釋液。目前尚無成熟方案(前者大量長(zhǎng)期應(yīng)用出現(xiàn)感染、骨壞死等副作用大增，后者大量應(yīng)用則可引起嚴(yán)重肝壞死)，又缺乏臨床大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，其具體劑量、療程、副作用等尚需進(jìn)一步探討。理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷其他尚可見白細(xì)胞升高、發(fā)熱，也可出現(xiàn)貧血、血小板中重度中毒呈漸進(jìn)性改變，中毒早期(1周內(nèi))表現(xiàn)為肺紋理增粗、葉間裂增寬，滲出性改變或?qū)嵶円苑蔚准巴鈳橹?，可有胸腔積液。理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷1,1’-二甲基-4,4’-聯(lián)吡啶二氯化物給氧有增加自由基形成的作用，原則上禁用氧療。給氧有增加自由基形成的作用，原則上禁用氧療。速或過緩、心律失常、Q—T間期延長(zhǎng)、sT段下移等因百草枯中毒后可產(chǎn)生大量炎性因子和炎性介質(zhì)，連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(CVVH)具有對(duì)流、吸附和彌散功能，無論從毒物清除還是炎性介質(zhì)清除方面，理論上CVVH效果明確，但尚需更多的臨床資料加以驗(yàn)證。臨床表現(xiàn)（特異的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)及其他系統(tǒng)的非特異表現(xiàn)）及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，診斷百草枯中一般并不困難。肌肉組織中百草枯濃度也較高。動(dòng)脈血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為低氧血癥、代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒等。百草枯皮膚接觸者，立即脫去任何被百草枯污染或嘔吐物污染的衣服，應(yīng)用清水和肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)，注意不要造成皮膚損傷，防止從創(chuàng)口增加毒物的吸收。盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小時(shí)開始，間斷12小時(shí)一次，連續(xù)6次盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小時(shí)開始，間斷12小時(shí)一次，連續(xù)6次肺損傷最為突出也最為嚴(yán)重，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣短、發(fā)紺、呼吸困難，查體可發(fā)現(xiàn)呼吸音減低，兩肺可聞及干濕噦音。目標(biāo)：24-48h內(nèi)排凈綠（藍(lán)）色糞便）大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對(duì)防治肺纖維化可能有益處，可以應(yīng)用，通常0.藥物治療目前臨床應(yīng)用的藥物主要是防治靶器官肺的損傷糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑抗氧化劑等維生素B1,與百草枯的化學(xué)結(jié)構(gòu)式同為季胺類型，推測(cè)有拮抗作用25激素及免疫抑制劑最近的一些臨床研究及薈萃分析顯示，早期聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療對(duì)中重度急性百草枯中毒患者可能有益，建議對(duì)非暴發(fā)型中重度百草枯中毒患者進(jìn)行早期治療甲潑尼龍15mg／(kg·d)或等效劑量的氫化考的松，環(huán)磷酰胺10～15mg／(kg·d)。目前尚無成熟方案(前者大量長(zhǎng)期應(yīng)用出現(xiàn)感染、骨壞死等副作用大增，后者大量應(yīng)用則可引起嚴(yán)重肝壞死)，又缺乏臨床大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，其具體劑量、療程、副作用等尚需進(jìn)一步探討。激素及免疫抑制劑最近的一些臨床研究及薈萃分析顯示，早期聯(lián)合應(yīng)26抗氧化劑理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N一乙酰半胱氨酸(NAC)、金屬硫蛋白(iT)、維生素C、維生素E、褪黑素等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有一定療效，但臨床研究多數(shù)未獲得預(yù)期效果。

抗氧化劑理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷27其它普萘洛爾（心得安）可與結(jié)合于肺組織的毒物競(jìng)爭(zhēng)，使其釋放出來。維生素B1,與百草枯的化學(xué)結(jié)構(gòu)式同為季胺類型，推測(cè)有拮抗作用可試用蛋白酶抑制劑烏司他丁、非甾體抗炎藥水楊酸鈉及血必凈、丹參、銀杏葉提取物注射液等中藥制劑，對(duì)急性百草枯中毒治療均有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其療效在探索階段。其它28抗生素避免腎毒性抗生素大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對(duì)防治肺纖維化可能有益處，可以應(yīng)用，通常0.5ivgttqd×5天一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對(duì)性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。抗生素避免腎毒性抗生素29對(duì)癥支持治療氧療及機(jī)械通氣急性百草枯中毒患者應(yīng)避免常規(guī)給氧。給氧有增加自由基形成的作用，原則上禁用氧療。基于目前對(duì)百草枯中毒毒理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，建議將Pa02<40mmHg(5．3kPa)或ARDS作為氧療指征。尚無機(jī)械通氣增加存活率的證據(jù)，若有條件準(zhǔn)備行肺移植，機(jī)械通氣可延長(zhǎng)患者存活時(shí)間。對(duì)癥支持治療氧療及機(jī)械通氣急性百草枯中毒患者應(yīng)避免常規(guī)給氧。30(二)監(jiān)測(cè)措施評(píng)估病情判斷預(yù)后指導(dǎo)治療(二)監(jiān)測(cè)措施31

患者就診時(shí)立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每日測(cè)尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。同時(shí)抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常規(guī)，胸部X線應(yīng)在就診后12小時(shí)內(nèi)完成，不能遲于中毒后24小時(shí)，以后每三天監(jiān)測(cè)一次，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，如吸收好轉(zhuǎn)，一直康復(fù)順利，可7天復(fù)查一次。如血濃度3天時(shí)測(cè)定已無百草枯，可停止檢測(cè)?；颊呔驮\時(shí)立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每日測(cè)尿百草枯32提示預(yù)后不良指標(biāo)空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞6小時(shí)血中濃度大，＞1.8mg%WBC上升早/數(shù)值大心肝腎功能損傷出現(xiàn)早肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快提示預(yù)后不良指標(biāo)空腹服毒33(三)告知義務(wù)(三)告知義務(wù)34以下情況不一定引起嚴(yán)重危害用了噴灑過百草枯稀釋液的植物服用了噴灑過百草枯的土壤；誤服一口噴霧器噴出的百草枯稀釋液。以下情況不一定引起嚴(yán)重危害用了噴灑過百草枯稀釋液的植物35告知家屬百草枯的危害及病情進(jìn)展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和不良預(yù)后，在14天內(nèi)不出現(xiàn)肺部病變約80%存活，個(gè)別患者在50天內(nèi)均可出現(xiàn)不可逆的肺纖維化。告知家屬百草枯的危害及病情進(jìn)展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和不良預(yù)后36百草枯中毒治療規(guī)范課件137謝謝！

謝謝！

38患者4，女，20歲，口服百草枯6d-1患者4，女，20歲，口服百草枯6d-139患者4，女，20歲，口服百草枯6d-2患者4，女，20歲，口服百草枯6d-240理論上，百草枯屬水溶性、小分子物質(zhì)，更適合于行HD，但由于百草枯自身腎臟清除率(170mL／min)遠(yuǎn)大于HD的毒物清除作用，建議HD只用于合并腎功能損傷的百革枯中毒患者。目前尚無成熟方案(前者大量長(zhǎng)期應(yīng)用出現(xiàn)感染、骨壞死等副作用大增，后者大量應(yīng)用則可引起嚴(yán)重肝壞死)，又缺乏臨床大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，其具體劑量、療程、副作用等尚需進(jìn)一步探討。肺損傷最為突出也最為嚴(yán)重，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣短、發(fā)紺、呼吸困難，查體可發(fā)現(xiàn)呼吸音減低，兩肺可聞及干濕噦音。由于百草枯溶液中添加了嘔吐劑等成分，患者常有劇烈嘔吐，可在嘔吐癥狀緩解后少量頻服漂白土或活性炭，達(dá)到吸附進(jìn)入腸道毒物的目的。中重度中毒呈漸進(jìn)性改變，中毒早期(1周內(nèi))表現(xiàn)為肺紋理增粗、葉間裂增寬，滲出性改變或?qū)嵶円苑蔚准巴鈳橹?，可有胸腔積液。盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小時(shí)開始，間斷12小時(shí)一次，連續(xù)6次目前尚無成熟方案(前者大量長(zhǎng)期應(yīng)用出現(xiàn)感染、骨壞死等副作用大增，后者大量應(yīng)用則可引起嚴(yán)重肝壞死)，又缺乏臨床大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，其具體劑量、療程、副作用等尚需進(jìn)一步探討。至于HP，雖尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識(shí)，推薦口服百草枯中毒后應(yīng)盡快行HP，2—4h內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個(gè)或多個(gè)灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD。大量口服者24h內(nèi)出現(xiàn)肺水腫、出血，常在3d內(nèi)因ARDS而死亡；服用了噴灑過百草枯的土壤；中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18：200-203可連續(xù)口服漂白土或活性炭2—3d，也可試用中藥(大黃、芒硝、甘草)導(dǎo)瀉。惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，甚至嘔血、便血，嚴(yán)重者可并血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭(zhēng)議。隨著肺組織主動(dòng)攝取和富集百草枯，口服后約15h肺中濃度達(dá)峰值，5ivgttqd×5天漿濃度達(dá)峰值，在體內(nèi)分布廣泛大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對(duì)防治肺纖維化可能有益處，可以應(yīng)用，通常0.存活者往往在中毒10d左右肺部病灶進(jìn)展自動(dòng)終止，以后肺部病變逐漸吸收，數(shù)月后可完全吸收，不留任何后遺癥?？蛇B續(xù)口服漂白土或活性炭2—3d，也可試用中藥(大黃、芒硝、甘草)導(dǎo)瀉。主要吸收部位在小腸，大部分經(jīng)糞便排泄，吸收后0．5～4．0h內(nèi)血百草枯對(duì)人毒性極強(qiáng)，成人致死量為20％水溶液5～15用20％甘露醇、硫酸鈉或硫酸鎂等導(dǎo)瀉臨床表現(xiàn)（特異的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)及其他系統(tǒng)的非特異表現(xiàn)）及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，診斷百草枯中一般并不困難。中毒后1—2周為快速進(jìn)展期，呈向心性進(jìn)展，肺滲出樣改變或毛玻璃樣改變范圍迅速擴(kuò)大，如不能終止，可侵犯全肺，最終死于嚴(yán)重缺氧mL(20～40mg／kg)左右以下情況不一定引起嚴(yán)重危害理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷因百草枯中毒后可產(chǎn)生大量炎性因子和炎性介質(zhì)，連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(CVVH)具有對(duì)流、吸附和彌散功能，無論從毒物清除還是炎性介質(zhì)清除方面，理論上CVVH效果明確，但尚需更多的臨床資料加以驗(yàn)證?；颊?，女，20歲，口服百草枯6d-2可連續(xù)口服漂白土或活性炭2—3d，也可試用中藥(大黃、芒硝、甘草)導(dǎo)瀉?？蛇B續(xù)口服漂白土或活性炭2—3d，也可試用中藥(大黃、芒硝、甘草)導(dǎo)瀉。目標(biāo)：24-48h內(nèi)排凈綠（藍(lán)）色糞便）尚無機(jī)械通氣增加存活率的證據(jù)，若有條件準(zhǔn)備行肺移植，機(jī)械通氣可延長(zhǎng)患者存活時(shí)間。維生素B1,與百草枯的化學(xué)結(jié)構(gòu)式同為季胺類型，推測(cè)有拮抗作用可試用由于百草枯溶液中添加了嘔吐劑等成分，患者常有劇烈嘔吐，可在嘔吐癥狀緩解后少量頻服漂白土或活性炭，達(dá)到吸附進(jìn)入腸道毒物的目的。可連續(xù)口服漂白土或活性炭2—3d，也可試用中藥(大黃、芒硝、甘草)導(dǎo)瀉。大量口服者24h內(nèi)出現(xiàn)肺水腫、出血，常在3d內(nèi)因ARDS而死亡；尚無機(jī)械通氣增加存活率的證據(jù)，若有條件準(zhǔn)備行肺移植，機(jī)械通氣可延長(zhǎng)患者存活時(shí)間。中重度中毒呈漸進(jìn)性改變，中毒早期(1周內(nèi))表現(xiàn)為肺