小細(xì)胞肺癌2016 V.1版解讀

小細(xì)胞肺癌（SCLC）2016年NCCNV1指南解讀

2015.11.4概述小細(xì)胞肺癌(SCLC)占所有肺癌的20%。幾乎所有病例歸因于吸煙。與NSCLC相比，SCLC普遍倍增時間快，增殖比高且更早發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移；大部分患者出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，僅1/3患者表現(xiàn)為局限于胸腔的病變。SCLC對化療和放療高度敏感，然而大部分患者最終死于腫瘤復(fù)發(fā)。在局限期患者（約40%），化療聯(lián)合胸部放療目的為獲得治愈。在廣泛期患者（約60%），單純化療可延長大部分患者的生存期，但極少達(dá)到遠(yuǎn)期生存。NCCN?NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版神經(jīng)副瘤綜合癥：包括肌無力綜合征、腦脊髓炎以及感覺神經(jīng)異常。肌無力綜合征常表現(xiàn)為下肢近端無力。內(nèi)分泌副瘤綜合癥：SCLC細(xì)胞能分泌多種多肽激素，包括促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和抗利尿激素(ADH)，從而分別引起庫欣氏綜合癥和惡性低鈉血癥。NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版副瘤綜合癥

簡易分期

(1)局限期：AJCC（第7版）Ⅰ—Ⅲ期（任何T、任何T、M0）病灶可以有效地在一個放射野中得到治療，除外T3～4由于肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)；或瘤體/結(jié)節(jié)體積過大而不能夠納入到一個放射野計劃中完成。

(2)廣泛期：AJCC（第7版）Ⅳ期（任何T、任何N、M1a/b）或T3～4肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)；或瘤體/結(jié)節(jié)體積過大而不能夠納入到一個放射野計劃中完成。TNM分期

美國癌癥分期委員會(AJCC)第7版（2010年出版）

NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版臨床分期T(PrimaryTumor：原發(fā)腫瘤)T1T2T3T4纖支鏡葉內(nèi)支氣管（未累及主支氣管）累及主支氣管，但距離隆突>2cm累及主支氣管，距離隆突<2cm隆突(carina)大小(size)0-2-3cm(a,b)3-5-7cm(a,b)>7cm侵潤(invasion)無（被肺或臟層胸膜包繞）局限（local)（侵及臟層胸膜，PL1或PL2）區(qū)域(regional)（壁層胸膜PL3、胸壁、橫隔、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包）器官(organ)（縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體）肺不張(ateletasis)局限一個葉內(nèi)局限一側(cè)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)(mutiple)局限一個葉內(nèi)局限一側(cè)肺內(nèi)NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版N1N2N3描述局限肺門內(nèi)（Local)區(qū)域淋巴結(jié)(reigional)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)(advanced)區(qū)域同側(cè)的肺內(nèi)淋巴結(jié)局限于中線或同側(cè)的縱膈淋巴結(jié)對側(cè)的肺內(nèi)和/或縱隔淋巴結(jié)，和/或同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上名稱IASLC定義的10-14組淋巴結(jié)IASLC定義的2-9組淋巴結(jié)IASLC定義的同/對側(cè)1組、對側(cè)2、4、5、6、8、9、10-14組NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版N(LymphNode：淋巴結(jié))M1aM1b胸膜結(jié)節(jié)胸水心包積液對側(cè)肺內(nèi)單個或多個結(jié)節(jié)遠(yuǎn)處臟器NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版M(Metastasis：轉(zhuǎn)移)NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版N0N1N2N3T1a（＜2cm）ⅠAⅡAⅢAⅢBT1b（＞2-3cm）ⅠAⅡAⅢAⅢBT2a（＞3-5cm）ⅠBⅡAⅢAⅢBT2b（＞5-7cm）ⅡAⅡBⅢAⅢBT2c（＞7cm）ⅡBⅢAⅢAⅢBT3ⅡBⅢAⅢAⅢBT4ⅢAⅢAⅢBⅢBM1aⅣⅣⅣⅣM1aⅣⅣⅣⅣM1bⅣⅣⅣⅣ第7版TNM分期NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版一、局限期SCLC的初始治療

1、SCLC是否可以手術(shù)治療？指征如何？

2、不能手術(shù)者一線化療方案？何時放療？

序貫/同步？NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版一、局限期SCLC的初始治療

1、SCLC是否可以手術(shù)治療？指征如何？

2、不能手術(shù)者一線化療方案？何時放療？

序貫/同步？NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版InoueM,etal.AnnThoracSurg2000;70:1615–9TNM分期與生存關(guān)系NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版InoueM,etal.AnnThoracSurg2000;70:1615–9術(shù)后化療與生存關(guān)系NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版InoueM,etal.AnnThoracSurg2000;70:1615–9術(shù)后化療與生存關(guān)系T1-2、N0的患者可行外科切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行4周期以上輔助化療NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版T1-2、N0的局限期小細(xì)胞肺癌（＜5%SCLC）1、行PET檢查以除外遠(yuǎn)處病變及評價縱隔淋巴結(jié)情況（如之前未做）。2、行縱隔鏡檢查或手術(shù)或內(nèi)鏡縱隔分期（如內(nèi)鏡淋巴結(jié)活檢陽性，無需其他縱隔分期）（1）、縱隔鏡或縱隔分期陰性者：

肺葉切除（首選）＋縱隔淋巴結(jié)清掃或取樣

陰性者陽性者

化療同步化療＋縱隔放療局限期SCLC的初始治療NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版一、局限期SCLC的初始治療

1、SCLC是否可以手術(shù)治療？指征如何？

2、不能手術(shù)者一線化療方案？何時放療？

序貫/同步？ENI/IFI？NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版（2）、縱隔鏡或縱隔分期陽性者、醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)、決定不行手術(shù)：

PS(0-2)PS(3-4)，腫瘤所致PS(3-4)，非腫瘤所致化療＋同步胸部RT(1類)化療±RT個體化治療，包括BSC

局限期SCLC的初始治療（一）、T1-2、N0的局限期小細(xì)胞肺癌1、行PET檢查以除外遠(yuǎn)處病變及評價縱隔淋巴結(jié)情況（如之前未做）。2、行縱隔鏡檢查或手術(shù)或內(nèi)鏡縱隔分期（如內(nèi)鏡淋巴結(jié)活檢陽性，無需其他縱隔分期）NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版

PS(0-2)PS(3-4)，腫瘤所致PS(3-4)，非腫瘤所致化療＋同步胸部RT(1類)化療±RT個體化治療，包括BSC

根據(jù)患者PS評分進(jìn)行治療局限期SCLC的初始治療（二）、T1-2、N0以外的局限期小細(xì)胞肺癌NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版

PS(0-2)PS(3-4)，腫瘤所致PS(3-4)，非腫瘤所致化療＋同步胸部RT(1類)化療±RT個體化治療，包括BSC

根據(jù)患者PS評分進(jìn)行治療局限期SCLC的初始治療（二）、T1-2、N0以外的局限期小細(xì)胞肺癌T1-2、N0的患者可行外科切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行4周期以上輔助化療NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版局限期SCLC的化療方案方案選擇：

EP：順鉑80mg/m2d1

依托泊苷100mg/m2d1,2,3EP：順鉑60mg/m2d1

依托泊苷120mg/m2d1,2,3EC：卡鉑AUC5-6d1

依托泊苷100mg/m2d1,2,3應(yīng)用周期：最多4-6周期與放療同步是建議EP方案（1類證據(jù)）

NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版局限期SCLC的放療時機：早VS晚參與Fried,D

B,et

al.JClinOncol2004,22:4837-4845.?NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放療時機：SER與OSRuysscherD,etal.JClinOncol2006,24(7):1057-1063SER:從放/化療治療到放療結(jié)束的天數(shù)?NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放療方式：序貫VS同步TakadaM,etal.JClinOncol2002,20:3054-3060組別治療W1W2W3W4W5//W13W14W15序貫化療EP

EP

EPX245Gy30次

IIIIIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIIIIII同期45Gy30次IIIIIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIIIIII

化療EP

EPEPEPJCOG9104研究設(shè)計?NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放療方式：序貫VS同步TakadaM,etal.JClinOncol2002,20:3054-3060PFSOSJCOG9104研究結(jié)果?NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放療靶區(qū)：ENI對比IFR傳統(tǒng)靶區(qū)：ENI（選擇性淋巴結(jié)照射）化療前原發(fā)灶同側(cè)肺門雙側(cè)縱隔雙側(cè)鎖骨上區(qū)目前推薦：IFR（受累野照射）化療后原發(fā)灶化療前淋巴結(jié)

?NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放療靶區(qū)：ENI對比IFR多項回顧性研究：不進(jìn)行ENI單純的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)概率低（0%-11%，大部分＜5%），

采用PET進(jìn)行分期/靶區(qū)定義時更低（1.7%-3%）；前瞻性研究SYSU02-02：參考化療后病灶（試驗組）和化療前病灶（對照組）勾畫靶區(qū)，放射野內(nèi)外復(fù)發(fā)的概率及生存率相似，但毒性降低正在進(jìn)行的研究：

CALGB30610/RTOG0538及EORTC08072（CONVERT研究）均不進(jìn)行ENINCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版局限期SCLC胸部放療原則時間：同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療，且同步放化療優(yōu)于序貫放化療。第1或第2周期開始（1類證據(jù)）；劑量：首選45Gy/1.5Gy/bid/3w（1類證據(jù)），間隔應(yīng)至少6小時以便正常組織修復(fù)；如采用一日一次，應(yīng)使用劑量更高的60-70Gy/1.8-2.0Gy；靶區(qū)：根據(jù)化療后CT勾畫原發(fā)灶靶區(qū)，參考化療前CT勾畫淋巴結(jié)區(qū)域，不進(jìn)行ENINCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版二、廣泛期SCLC的初始治療

治療選擇？化療方案？NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版PS(0-2)；或由于SCLC導(dǎo)致PS(3-4)PS(3-4)，并非由于SCLC導(dǎo)致聯(lián)合化療，包括BSC個體化治療，包括BSC或化療廣泛期SCLC的初始治療（一）、無局部癥狀性病變或腦轉(zhuǎn)移的廣泛期小細(xì)胞肺癌

根據(jù)患者PS評分進(jìn)行治療NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC的初始治療（二）、局部癥狀性病變的廣泛期小細(xì)胞肺癌1、上腔靜脈壓迫綜合征、阻塞行肺炎、骨轉(zhuǎn)移化療±癥狀病灶RT。如存在骨結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨折的高風(fēng)險，考慮整形穩(wěn)定或姑息RT2、脊髓壓迫先局部RT后化療(除非化療必須先行，否則先RT后化療)

（三）、腦轉(zhuǎn)移的廣泛期小細(xì)胞肺癌1、無癥狀者先給予化療，再給予全腦放療

2、有癥狀者先全腦RT后化療(除非化療必須先行，否則先RT后化療)

NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC的化療方案：EP對比CAVSundstr?mS,etal.

JClinOncol2002;20:4665-4672.EP方案mOS:10.2月CAV方案mOS：7.8月P=

0.0004所有人群NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC的化療方案：EP對比CAVSundstr?mS,etal.

JClinOncol2002;20:4665-4672.EP方案mOS:8.4月CAV方案mOS：6.5月P=

0.21ED-SCLCLD-SCLCEP方案mOS:14.5月CAV方案mOS：9.7月P=

0.0001NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC的化療方案：IP對比EPNoda,K.etal.NEnglJMed2002;346:85-91.JCOG9511研究結(jié)果P=

0.002NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC的化療方案：IP對比EP推薦與爭議推薦：基于日本JCOG9511及兩項Meta分析顯示伊立替康可改善OS；爭議：西方開展的兩項研究（S0124及北美/澳大利亞研究）及韓國開展的針對亞裔人群的研究（2013年WCLC）卻并未證實IP方案改善患者OS；我國開展CTONG1404正在進(jìn)行中……NCCN?小細(xì)胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC一線化療方案方案選擇：依托泊苷+鉑類

EP：順鉑