王遷-風(fēng)濕病危重癥的處理

風(fēng)濕病常見(jiàn)

危重癥的處理北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科王 遷CTD相關(guān)的循環(huán)系統(tǒng)危重癥心包－急性心包填塞:SLE心?。毙猿溲孕乃鲗?dǎo)系統(tǒng)－惡性心律失常冠脈－急性冠脈綜合征瓣膜－急性瓣膜功能不全主動(dòng)脈－動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層體循環(huán)－高血壓危象肺動(dòng)脈－肺動(dòng)脈高壓CTD相關(guān)的呼吸系統(tǒng)危重癥氣道大氣道梗阻：小氣道梗阻：實(shí)質(zhì)－肺（泡）炎、出血間質(zhì)－纖維化、胸膜腔－胸腔積液、氣胸肺血管－肺栓塞呼吸?。?chē)⒅袠腥硇愿腥?5歲，女性，SLE病史因LNNS入院，擬出院前予CTX1.0giv次日出現(xiàn)NPLE，即予甲強(qiáng)龍1g沖擊3天沖擊后第5天體溫：37.2°C白細(xì)胞0.3呼吸頻率30/分心率110/分膿毒血癥（sepsis）感染＋

以下2條:體溫>38C或<36C心率>90/分呼吸頻率>20/分；接受機(jī)械通氣的患者分鐘通氣量>10L/m或PaCO2<4.3kPa白細(xì)胞>12,000/μl或<4,000/μl或核左移（>10%未成熟形態(tài)）嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）膿毒血癥＋

臟器功能不全、低血壓或低灌注感染性休克（septicshock）膿毒血癥液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓＋灌注不足的證據(jù)嚴(yán)重的全身性感染(severesepsis):定義一般指標(biāo)發(fā)熱(核心體溫>38.3

C)體溫過(guò)低(核心體溫<36

C)HR>90bpm或超過(guò)按年齡校正的正常值>2SD呼吸頻數(shù)神志改變明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg/24hr)無(wú)糖尿病患者出現(xiàn)高血糖(>120mg/dl)炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增加(>12x109/L)白細(xì)胞缺乏(<4x109/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但未成熟形態(tài)>10%血漿CRP超過(guò)正常值>2SD血漿PCT超過(guò)正常值>2SDLevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256全身性感染(sepsis):定義血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓(SBP<90mmHg,MAP<70或SBP下降>40mmHg)SvO2<70%CI>3.5L/min/m2器官功能不全指標(biāo)低氧血癥(PaO2/FiO2<300)急性少尿(<0.5ml/kg/hr)肌酐上升>0.5mg/dl凝血障礙(INR>1.5或aPTT>60sec)腸梗阻(無(wú)腸鳴音)血小板缺乏(<100x109/L)高膽紅素血癥(TBil>4mg/dl或70mmol/L)組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(>1mmol/L)毛細(xì)血管充盈差或皮膚花斑LevyMM,FinkMP,MarshallJC,AbrahamE,AngusD,CookD,CohenJ,OpalSM,VincentJL,RamsayG,FortheInternationalSepsisDefinitionsConference.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250-1256識(shí)別嚴(yán)重的膿毒血癥要點(diǎn)低血壓是休克晚期的表現(xiàn)評(píng)價(jià)組織灌注意識(shí)狀態(tài)肢端尿量酸中毒評(píng)估休克的病因心率，頸靜脈壓，肢端低血壓可接受的最低血壓取決于患者平時(shí)的血壓所有非懷孕，非麻醉狀態(tài)的成年人收縮壓<90mmHg時(shí)，都應(yīng)被當(dāng)成危重患者有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的其他表現(xiàn)，但仍應(yīng)密切觀察監(jiān)測(cè)血壓無(wú)創(chuàng)自動(dòng)測(cè)量有創(chuàng)測(cè)量無(wú)創(chuàng)血壓低估高血壓高估低血壓心律失常時(shí)準(zhǔn)確性下降

無(wú)創(chuàng)血壓袖套的寬度是決定準(zhǔn)確性最重要的因素袖套寬度應(yīng)大致相當(dāng)于上臂周長(zhǎng)的40%太寬低估血壓太窄高估血壓低灌注的識(shí)別意識(shí)狀態(tài)改變低血壓心率增快呼吸頻率增快紫紺/低氧少尿酸中毒初步的病史采集和體格檢查復(fù)蘇進(jìn)一步采集病史和體征采集病原學(xué)標(biāo)本應(yīng)用抗生素1小時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查處理原則早期進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇早期進(jìn)行治療迅速識(shí)別感染源盡早控制感染源盡早應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股貜?fù)蘇液體復(fù)蘇液體容量負(fù)荷試驗(yàn)300-500ml膠體溶液500-1000ml晶體溶液根據(jù)補(bǔ)液反應(yīng)（血壓和組織灌注情況）和不良反應(yīng)滴定合適的補(bǔ)液量在第1個(gè)24小時(shí)不考慮液體平衡擴(kuò)容試驗(yàn)的基本原則補(bǔ)液試驗(yàn)前和試驗(yàn)后5分鐘CVP的變化0-3mmHg:容量不足3-5mmHg:容量足夠5-7mmHg:容量過(guò)多復(fù) 蘇血管活性藥物應(yīng)用指征:補(bǔ)液無(wú)效的低血壓危及生命的低血壓藥物:去甲腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺即使進(jìn)行了適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇并維持理想血壓的情況下，仍然存在組織灌注不足中心靜脈壓10血壓110/50,平均動(dòng)脈壓65尿量50ml/kg混合靜脈氧飽和度65%復(fù) 蘇初始目標(biāo):中心靜脈壓達(dá)8-12mmHg(如果患者接受機(jī)械通氣則為12-15)容量負(fù)荷試驗(yàn)后上升3-5mmHg平均動(dòng)脈壓

65mmHg尿量0.5ml/kg當(dāng)混合靜脈氧飽和度仍<70%時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞，使得紅細(xì)胞壓積

0.3應(yīng)用多巴酚丁胺尋找可能的感染灶肺部腹腔內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染膿毒血癥的感染灶呼吸困難，雙肺有羅音腹軟尿常規(guī):白細(xì)胞0蛋白+實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)病史和查體決定是否進(jìn)行其它影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查血培養(yǎng)2份嚴(yán)格無(wú)菌操作尿培養(yǎng)根據(jù)臨床表現(xiàn)確定是否留取其它病原學(xué)標(biāo)本治 療對(duì)每個(gè)患者均應(yīng)進(jìn)行感染灶的評(píng)估，考慮是否有可能通過(guò)采取某些措施而使感染獲得控制治 療控制感染灶經(jīng)皮穿刺或切開(kāi)引流病灶切除清創(chuàng)去除可能潛有感染的醫(yī)療裝置治 療應(yīng)用抗生素盡早開(kāi)始初始治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原體應(yīng)參考當(dāng)?shù)氐牧餍芯汉退幟艚Y(jié)果治療應(yīng)在留取了適當(dāng)?shù)牟≡瓕W(xué)標(biāo)本以后進(jìn)行可能的病原體感染部位環(huán)境因素社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重癥監(jiān)護(hù)室地區(qū)因素患者因素合并癥之前是否使用過(guò)抗生素是否存在免疫抑制狀態(tài)抗生素再次評(píng)估臨床治療反應(yīng)病原學(xué)檢查結(jié)果有助于使用窄譜抗生素抗生素聯(lián)合治療綠膿桿菌腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌皮質(zhì)激素在感染性休克的患者中腎上腺皮質(zhì)功能不全的現(xiàn)象十分常見(jiàn)可考慮使用氫化可的松200-300mg/d當(dāng)有感染性休克的患者接受了適當(dāng)?shù)囊后w治療后仍需使用血管活性藥物時(shí)活化蛋白C感染性休克膿毒血癥引起的多器官功能衰竭膿毒血癥引起的ARDS活化蛋白C禁忌證:活動(dòng)的內(nèi)臟出血近3月內(nèi)出血性卒中近2月內(nèi)接受過(guò)顱內(nèi)/椎管內(nèi)手術(shù)，或受過(guò)頭部外傷者硬膜外放置導(dǎo)管顱內(nèi)腫瘤/占位有腦疝表現(xiàn)者控制血糖目標(biāo)值4-8.5mmol/l監(jiān)測(cè)血糖起始時(shí)，每30-60分鐘1次血糖穩(wěn)定以后，每4小時(shí)1次總結(jié)早期診斷早期復(fù)蘇早期識(shí)別感染灶早期應(yīng)用抗生素早期采取感染灶的控制措施SurvivingSepsisCampaignGuideline最初復(fù)蘇(initialresuscitation)診斷(diagnosis)抗生素治療(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液體治療(fluidtherapy)升壓藥物(vasopressors)強(qiáng)心藥物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS機(jī)械通氣(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)鎮(zhèn)靜(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)腎臟替代(renalreplacement)碳酸氫鈉(bicarbonatetherapy)DVT預(yù)防(DVTprophylaxis)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(stressulcerprophylaxis)考慮限制支持治療水平(considerationforlimitationofsupport)嚴(yán)重全身性感染–循證醫(yī)學(xué)指南干預(yù)措施NNT小潮氣量通氣策略11早期目標(biāo)指導(dǎo)治療6–8活化蛋白C16(wholetrial)強(qiáng)化胰島素治療29ACTH刺激試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)者小劑量激素治療7SurvivingSepsisCampaign(SSC)GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShockDellingerRP,CarletJM,MasurH,GerlachH,CalandraT,CohenJ,Gea-BanaclocheJ,KehD,MarshallJC,ParkerMM,RamsayG,ZimmermanJL,VincentJL,LevyMMandtheSSCManagementGuidelinesCommitteeCritCareMed2004;32:858-873IntensiveCareMed2004;30:536-555availableonlineatTheguidelineswerepublishedinbothCriticalCareMedicineandinIntensivecareMedicine,andareavailableon-line最初的復(fù)蘇治療發(fā)生全身性感染誘發(fā)的低血壓時(shí)低血壓乳酸酸中毒乳酸清除率與感染性休克預(yù)后乳酸清除率=(乳酸EDPresentation–乳酸Hour6)x100乳酸EDPresentation嚴(yán)重全身感染與感染性休克預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素乳酸清除率 OR0.989 95%CI0.978–0.999 p=.04NguyenHB,RiversEP,KnoblichBP,JacobsenG,MuzzinA,ResslerJA,TomlanovichMC.Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:1637-1642.全身性感染的診斷適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)至少留取2個(gè)血培養(yǎng)1個(gè)外周血培養(yǎng)每個(gè)留置

48h的血管通路留取1個(gè)血培養(yǎng)(GradeD)臨床意義應(yīng)用抗生素前進(jìn)行血培養(yǎng)分離到致病菌的可能性增加2.2倍在開(kāi)始抗生素治療最初72小時(shí)內(nèi),連續(xù)進(jìn)行血培養(yǎng)的結(jié)果,可以根據(jù)應(yīng)用抗生素前血培養(yǎng)的結(jié)果預(yù)測(cè)極少分離到新的致病菌醫(yī)生可以等待應(yīng)用抗生素前的血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后,再進(jìn)行新的血培養(yǎng)GraceCJ,LiebermanJ,PierceK,etal.UsefulnessofBloodCultureforHospitalizedPatientsWhoAreReceivingAntibioticTherapy.ClinInfectDis2001;32:1651-5抗生素治療確診嚴(yán)重全身性感染后1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始靜脈抗生素治療1C(GradeE)早期應(yīng)用抗生素與感染患者病死率KumarA,RobertsD,WoodKE,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589-1596持續(xù)低血壓或乳酸

4mmol/L

最初的復(fù)蘇治療最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)CVP8–12mmHgMAP65mmHgUO0.5ml/kg/hrScvO270%1B(GradeB)全身性感染:早期目標(biāo)指導(dǎo)治療RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377EGDT組患者輸液更多RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377EGDT組輸血及應(yīng)用多巴酚丁胺更多RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377EGDT與感染性休克的預(yù)后RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377全身性感染:相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全(RAI)ACTH刺激試驗(yàn)步驟ACTH250

gim或iv用藥后0,30和60分鐘測(cè)定血漿皮質(zhì)醇水平診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿皮質(zhì)醇>34

g/dl或上升

9g/dl血漿皮質(zhì)醇<15

g/dl或上升<9

g/dl激素與感染:尚待闡明的問(wèn)題患者選擇嚴(yán)重感染vs.感染性休克用藥時(shí)機(jī)發(fā)病<8小時(shí)vs.72小時(shí)激素療程是否減量預(yù)后指標(biāo)休克逆轉(zhuǎn)vs.病死率重組人活化蛋白C死亡高危APACHEII25感染誘發(fā)的多器官功能衰竭感染性休克感染誘發(fā)的ARDS無(wú)絕對(duì)禁忌癥權(quán)衡相對(duì)禁忌癥(GradeB)血糖控制病情穩(wěn)定后血糖<150mg/dL持續(xù)輸注胰島素和葡萄糖監(jiān)測(cè)最初每30–60分鐘穩(wěn)定后q4h(GradeD)血糖控制血糖控制非常重要最初病情穩(wěn)定后靜脈輸注胰島素 1B目標(biāo)范圍?血糖<150mg/dL 2C血糖控制方案 2C葡萄糖熱卡及監(jiān)測(cè) 1B強(qiáng)化胰島素治療:薈萃分析(n=35)短期病死率所有患者 0.85(0.75–0.97)外科患者 0.58(0.22–0.62)控制血糖 0.71(0.54–0.93)糖尿病患者 0.73(0.58–0.90)PittasAG,SiegelRD,LauJ.Insulintherapyforcriticallyillhospitalizedpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed2004;164:2005-2011強(qiáng)化胰島素治療:尚未闡明的問(wèn)題血糖控制抑或應(yīng)用胰島素的結(jié)果血糖控制的最佳范圍血糖水平越低,患者預(yù)后越好80–110mg/dlvs.80–150mg/dl警惕低血糖的發(fā)生德國(guó)感染學(xué)會(huì)的多中心試驗(yàn)(GLUCONTROL)被迫終止SepsisManagementBundle

(應(yīng)在最初24小時(shí)內(nèi)達(dá)到)對(duì)感染性休克患者根據(jù)ICU標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定應(yīng)用小劑量激素根據(jù)ICU標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定應(yīng)用活化蛋白C控制血糖水平正常值下限,且<150mg/dl(8.3mmol/L)維持機(jī)械通氣患者吸氣平臺(tái)壓力<30cmH2OSurvivingSepsisCampaignGuideline最初復(fù)蘇(initialresuscitation)診斷(diagnosis)抗生素治療(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液體治療(fluidtherapy)升壓藥物(vasopressors)強(qiáng)心藥物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS機(jī)械通氣(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)鎮(zhèn)靜(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)腎臟替代(renalreplacement)碳酸氫鈉(bicarbonatetherapy)DVT預(yù)防(DVTprophylaxis)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(stressulcerprophylaxis)考慮限制支持治療水平(considerationforlimitationofsupport)急性呼吸衰竭Definitionsacuterespiratoryfailureoccurswhen:pulmonarysystemisnolongerabletomeetthemetabolicdemandsofthebodyhypoxaemicrespiratoryfailure:PaO2

8kPawhenbreathingroomairhypercapnicrespiratoryfailure:PaCO2

6.7kPaO2CO2Basicrespiratoryphysiology組織缺氧決定組織氧輸送的因素充分的通氣氣體交換循環(huán)功能組織缺氧的類型低氧性缺氧(hypoxemichypoxia)FiO2或PiO2過(guò)低低通氣V/Q失調(diào):肺炎(通氣減少而灌注不變)COPD(發(fā)熱時(shí)灌注大量增加,而通氣增加有限)彌散障礙:如ARDS分流:包括肺內(nèi)或肺外分流NitrogenWatervapourCarbondioxideOxygenNitrogenWatervapourCarbondioxideOxygenNitrogenWatervapourCarbondioxideOxygenBrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwallSitesatwhichdiseasemaycausehypoventilationBrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwallSitesatwhichdiseasemaycausehypoventilation組織缺氧的診斷臨床表現(xiàn)缺乏特異性意識(shí)改變呼吸困難紫紺呼吸頻數(shù)心律失?；杳圆∈凡轶w輔助檢查診斷治療時(shí)間需要多長(zhǎng)時(shí)間？RespiratorymonitoringClinicalRespiratorycompensationSympatheticstimulationTissuehypoxiaHaemoglobindesaturationClinicalRespiratorycompensationTachypnoeaAccessorymusclesRecesssionNasalflaringSympatheticstimulationTissuehypoxiaHaemoglobindesaturationClinicalRespiratorycompensationSympatheticstimulationHRBP(early)sweatingTissuehypoxiaHaemoglobindesaturationClinicalRespiratorycompensationSympatheticstimulationTissuehypoxiaAlteredmentalstateHRandBP(late)HaemoglobindesaturationPaO2(kPa)Hbsaturation(%)890PulseoximetryOxygendeliverySourcesoferrorPoorperipheralperfusionPoorlyadherent/positionedprobeFalsenailsornailvarnishLipaemiaBrightambientlightExcessivemotionCarboxyhaemoglobinormethaemoglobin12380

4087%HR=95SummaryworryifRR>30/min(or<8/min)unabletospeak1/2sentencewithoutpausingagitated,confusedorcomatosecyanosedorSpO2<90%deterioratingdespitetherapyremembernormalSpO2doesnotmeansevereventilatoryproblemsarenotpresent氣道要點(diǎn)氣道梗阻并不一定伴有喉鳴，尤其是嚴(yán)重梗阻血氧飽和度正常并不能排除氣道問(wèn)題CO2分壓升高和意識(shí)狀態(tài)

代償機(jī)制耗竭氣道梗阻的患者出現(xiàn)心率

即將發(fā)生心跳呼吸停止評(píng)估交感系統(tǒng)反應(yīng)呼吸要點(diǎn)呼吸頻率增加是評(píng)價(jià)危重病患者的一個(gè)較好指標(biāo)脈搏血氧儀是有用的明顯的血氧飽和度下降往往是通氣不足較晚的表現(xiàn)不存在呼吸衰竭時(shí)，呼吸頻率增加可能是代謝性酸中毒的結(jié)果呼吸頻率減慢提示即將發(fā)生心跳呼吸停止評(píng)估交感系統(tǒng)反應(yīng)呼吸需警惕以下情況呼吸頻率>30/min(或<8/min)不能連續(xù)講完半句話躁動(dòng)，意識(shí)模糊或昏迷紫紺或SpO2<90%治療無(wú)效，病情惡化TreatmentTreatthecauseSupportivetreatmentOxygentherapyCPAPMechanicalventilationOxygentherapyFixedperformancedevicesVariableperformancedevicesOtherdevicesReservoirfacemaskBagvalveresuscitatorCPAPreducesshuntbyrecruitingpartiallycollapsedalveoliMechanicalventilationDecisiontoventilateComplexMultifactorialNosimplerules應(yīng)用氣管插管進(jìn)行

確切氣道控制的原因患者不能自主維持氣道通暢需要高呼氣末正壓通氣或呼吸肌麻痹需要?dú)獾牢齎entilate?SeverityofrespiratoryfailureVentilate?SeverityofrespiratoryfailureCardiopulmonaryreserveAdequacyofcompensationVentilatoryrequirementExpectedspeedofresponseUnderlyingdiseaseTreatmentalreadygivenRisksofmechanicalventilationNon-respiratoryindicationforintubationVentilate?43yearoldmaleDM，ILD，PCPinfectionDay1ofTMPcoPaO260mmHg,PaCO230mmHg,pH7.15on15l/minO2viareservoirfacemaskRespiratoryrate35/minAgitatedYes43yearoldmaleDM，ILD，PNADay1ofTMPcoPaO260mmHg,PaCO230mmHg,pH7.15on15l/minO2viareservoirfacemaskRespira