關(guān)注糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用

關(guān)注糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用

背景激素自身ADR多，大量研究資料證實(shí)，大多數(shù)ADR來(lái)自于不合理用藥把激素當(dāng)成靈丹妙藥，盲目濫用把激素作為“退熱”首選藥物畏懼ADR而用藥劑量、療程不足怎樣用好糖皮質(zhì)激素？副作用治療作用

糖皮質(zhì)激素，又名“腎上腺皮質(zhì)激素”，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，也可由化學(xué)方法人工合成。球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶性激素糖皮質(zhì)激素氫化可的松鹽皮質(zhì)激素醛固酮化學(xué)結(jié)構(gòu)分泌與調(diào)節(jié)

1.正反饋、負(fù)反饋下丘腦CRH(促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素)腺垂體ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)圖腎上腺糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素

2.晝夜節(jié)律性

上午6~10時(shí)分泌達(dá)高峰午夜12時(shí)分泌達(dá)最低峰圖返回血中氫化可的松濃度μg/dl20睡眠4020812162448上午6~10時(shí)分泌達(dá)高峰（約20μg/100ml）午夜12時(shí)分泌為最低峰（約5μg/100ml）血中氫化可的松濃度晝夜分泌規(guī)律（8例正常男子平均值）根據(jù)半衰期長(zhǎng)短可以分四類：糖皮質(zhì)激素體內(nèi)過(guò)程、對(duì)代謝的影響糖皮質(zhì)激素的藥理作用

糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)

用法和療程小結(jié)

一、體內(nèi)過(guò)程

吸收：口服、注射均能吸收，皮膚給藥可透皮吸收。

分布：氫化可的松入血后約90%與血漿蛋白結(jié)合，其中80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（CBG）結(jié)合，10%和白蛋白結(jié)合。

代謝：可的松和潑尼松在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍后才有效，故嚴(yán)重肝功能不良時(shí)，宜選用氫化可的松和潑尼松龍。

排泄：代謝產(chǎn)物大部分從尿中排出。

糖皮質(zhì)激素對(duì)代謝影響

1.糖代謝抵抗胰島素刺激肝糖原異生。抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。血糖大約可增加10%～20%,約有2%使用大劑量糖皮質(zhì)激素的病人出現(xiàn)類固醇性糖尿病

2.蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，使氨基酸在肝中轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?；加速肌肉、皮膚、骨、淋巴腺、胸腺等肝外組織的蛋白質(zhì)分解，抑制其合成，重癥肌萎縮無(wú)力。過(guò)量可使兒童生長(zhǎng)減慢，肌肉萎縮無(wú)力、皮膚變薄，骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮與傷口愈合不良等。3.脂肪代謝：加速脂肪組織中脂肪的分解，抑制其合成。過(guò)多時(shí)，可使四肢皮下脂肪減少，還使脂肪重新分布在面、頸、上胸部、背、腹及臀部，形成向心性肥胖。脂肪重新分布的原因可能與胰島素有關(guān)。4.對(duì)水鹽代謝的影響：水鈉潴留，加重水腫低鉀血癥，低鈣血癥

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二、糖皮質(zhì)激素的藥理作用（一）抗炎作用（二）免疫抑制作用（三）抗毒作用（四）抗休克作用（五）對(duì)血液成分的影響（六）中樞作用返回

（一）抗炎作用1.特點(diǎn)：①非特異性：

抑制各種原因所致的炎癥炎癥早期：改善紅腫熱痛癥狀炎癥晚期：防止粘連、疤痕形成

②抗炎不抗菌：細(xì)菌感染需合用足量有效抗生素

③抗炎作用有利有弊：

利：改善紅腫熱痛癥狀，防止粘連、疤痕形成

弊：延緩肉芽形成，刀口、創(chuàng)面不易愈合；降低機(jī)體抵抗力，導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散。（二）免疫抑制作用

超生理劑量的糖皮質(zhì)激素能抑制病理性的免疫反應(yīng)，它對(duì)免疫過(guò)程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用。抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減少淋巴細(xì)胞，對(duì)T、B細(xì)胞有抑制作用。小劑量細(xì)胞免疫，大劑量體液免疫。

（三）抗毒作用可提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減輕其對(duì)機(jī)體造成的損害，緩解毒血癥狀。這與它穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)熱源的釋放和降低體溫中樞對(duì)熱源的敏感性有關(guān)。但不能中和、破壞內(nèi)毒素，對(duì)細(xì)菌外毒素?zé)o效。

（四）抗休克作用

超大劑量的糖皮質(zhì)激素還有抗休克作用，原因是：能加強(qiáng)心肌收縮力，使心輸出量增多；降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使痙攣血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)；減少心肌抑制因子所致的心肌收縮無(wú)力與內(nèi)臟血管收縮。

（五）中樞作用糖皮質(zhì)激素能影響情緒、行為，并能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、失眠、激動(dòng)，少數(shù)人可表現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至誘發(fā)神經(jīng)失常。返回

（六）對(duì)血液成份的影響能使白細(xì)胞增多，但卻抑制其游走、吞噬及消化功能，因而減弱對(duì)炎癥區(qū)的浸潤(rùn)與吞噬活動(dòng)。能使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加、血小板及纖維蛋白原濃度增加，凝血時(shí)間縮短。返回

三、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用替代療法嚴(yán)重感染自身免疫性疾病和過(guò)敏性疾病休克血液病局部應(yīng)用

1.替代療法

適用于治療腎上腺皮質(zhì)功能不全癥、腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺次全切除等。

2.嚴(yán)重感染——輔助性治療

通過(guò)其抗炎、抗毒、抗休克等作用及對(duì)腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全的補(bǔ)償作用，迅速緩解癥狀，幫助患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，為病因治療爭(zhēng)取時(shí)間。

應(yīng)用原則：（1）必須合用足量有效的抗菌藥物。（2）在抗生素后用；在抗生素先停。（3）病毒性感染一般不用糖皮質(zhì)激素，但某些嚴(yán)重的病毒感染，如流行性乙型腦炎、嚴(yán)重傳染性肝炎、流行性腮腺炎及麻疹等，為了緩解癥狀和防止并發(fā)癥，可用激素突擊治療，病情好轉(zhuǎn)后立即停用。

3．防止某些炎癥后遺癥

（1）滲出性疾?。喝缃Y(jié)腦、胸膜炎、風(fēng)心、睪丸炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、肌腱勞損及燒傷等，早期應(yīng)用可防止組織過(guò)度破壞及粘連或疤痕的形成。

（2）眼科非特異性炎癥：虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)炎等，應(yīng)用激素后，可迅速消炎止痛，防止角膜混濁和疤痕粘連。

角膜潰瘍和青光眼患者禁用

4.自身免疫性疾病和過(guò)敏性疾病

（1）自身免疫性疾病風(fēng)濕、風(fēng)心、風(fēng)關(guān)及類風(fēng)關(guān)、全身性紅斑狼瘡及腎病綜合征、多發(fā)性肌炎等，糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，但不能根治，應(yīng)采取綜合治療。

（2）過(guò)敏性疾病對(duì)枯草熱、蕁麻疹、支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性皮炎、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克、輸血反應(yīng)等，通常先用擬腎上腺素藥或抗組胺藥治療，只有對(duì)嚴(yán)重病例或其他藥物無(wú)效時(shí)，才考慮使用糖皮質(zhì)激素。

（3）異體皮膚或器官移植

5．抗休克

大劑量的糖皮質(zhì)激素適用于各種休克。對(duì)感染性休克，在足量、有效抗菌藥物治療下，可及早、大劑量、短時(shí)間突擊使用；對(duì)過(guò)敏性休克，應(yīng)首選腎上腺素，其次選用糖皮質(zhì)激素；對(duì)低血容量性休克和心源性休克應(yīng)配合對(duì)因治療措施。

6．血液病

可用于治療急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血等。停藥后易復(fù)發(fā)。

7．局部應(yīng)用

如接觸性皮炎、濕疹、肛門搔癢、牛皮癬等。返回

四、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)

1.類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥

超生理劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，引起機(jī)體糖、蛋白質(zhì)、脂肪及水鹽代謝紊亂，中樞興奮和男性化，出現(xiàn)糖尿、皮膚變薄、肌肉萎縮、滿月臉、高血壓、多毛、低血鉀、痤瘡等。停藥后可自行消失，必要時(shí)可采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用降壓藥、降糖藥、補(bǔ)鉀、低糖、低鹽、高蛋白飲食等。

腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的表現(xiàn)藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、高血糖

2.誘發(fā)或加重感染

可誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在的感染灶擴(kuò)散，患抵抗力低下疾?。ㄈ缒I病綜合征）的患者尤易發(fā)生，可使原來(lái)靜止的結(jié)核病灶擴(kuò)散、惡化。

3.誘發(fā)或加重潰瘍：

能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液的分泌和組織修復(fù)，從而誘發(fā)或加重胃及十二指腸潰瘍，嚴(yán)重時(shí)造成出血或穿孔?？煽紤]加用PPI抗酸藥。

4.四個(gè)影響

（1）影響創(chuàng)口愈合，引起骨質(zhì)疏松是由于激素促進(jìn)蛋白質(zhì)分解并抑制合成以及增加鈣、磷排泄所致，故宜補(bǔ)充維生素D、鈣鹽和蛋白食品；

（2）影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，不宜久用；抑制胎兒生長(zhǎng)發(fā)育并可致畸胎，故妊娠早期不宜使用。

（3）影響CNS：可誘發(fā)精神失?；虬d癇。

（4）影響心血管系統(tǒng)：引起水、鈉潴留，導(dǎo)致高血壓；引起血糖升高，誘發(fā)糖尿病；引起血脂升高，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。

5.藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全

長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可抑制下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，抑制其釋放ACTH，造成腎上腺皮質(zhì)萎縮。一旦突然停藥，患者可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀，表現(xiàn)為全身不適、肌無(wú)力、低血糖、低血壓、甚至昏迷或休克。

6.反跳現(xiàn)象和停藥癥狀

長(zhǎng)期用藥若減量太快或突然停藥，由于體內(nèi)激素水平不足，致使患者原有的病癥復(fù)發(fā)或加重。故癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量直至停藥。少數(shù)患者在停藥后出現(xiàn)肌強(qiáng)直、關(guān)節(jié)痛、乏力、消沉等原疾病沒(méi)有的癥狀，稱“停藥癥狀”。需啟用原藥、原量治療，待癥狀緩解后再逐步減量停藥。