骨科感染結(jié)核

骨與關(guān)節(jié)感染第一節(jié)化膿性骨髓炎血源性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎蔓延性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎1.概述：（1）致病菌為金葡多見；（2）感染途徑；（3）青少年多見，男性多見；（4）好發(fā)于脛骨、股骨和橈骨等的干骺端；一、急性化膿性骨髓炎病理骨質(zhì)破壞死骨形成新生骨—骨性包殼

臨床表現(xiàn)：全身和局部表現(xiàn)。病變好發(fā)于干骺端的原因；骺板與病變擴(kuò)散的關(guān)系；一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎臨床檢查白細(xì)胞計數(shù)增高血培養(yǎng)局部膿腫分層穿刺X線檢查：早期（二周內(nèi)）骨質(zhì)無改變，軟組織腫脹。軟組織腫脹為非特異性表現(xiàn)，同時由于平片軟組織密度分辨率低，除非很明顯的病變，否則難以判斷，即軟組織腫脹作為診斷骨髓炎的敏感性也不高。一、急性化膿性骨髓炎右脛骨急性骨髓炎早期，可見軟組織密度較正常者升高且腫脹，軟組織內(nèi)肌肉間隙層次模糊。骨質(zhì)改變不明顯。X線表現(xiàn)：進(jìn)展期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和死骨（sequestration）。骨質(zhì)破壞是最主要的征象，其范圍隨病情進(jìn)展由小到大，由不明顯到明顯甚至病理骨折。骨膜反應(yīng)特點(diǎn)是單層且密度不高。死骨特點(diǎn)是密度非常高。一、急性化膿性骨髓炎骨膜反應(yīng)左脛骨急性骨髓炎早期，發(fā)病22天，可見軟組織腫脹，骨質(zhì)改變不明顯，但仔細(xì)觀察可見脛骨上端干骺端密度略不均勻，是骨質(zhì)開始破壞的征象。左脛骨急性骨髓炎進(jìn)展期，為發(fā)病40天照片，軟組織腫脹已經(jīng)不明顯，骨質(zhì)破壞明顯擴(kuò)大，累及脛骨全骨干，尤其是脛骨上端干骺端前、外側(cè)骨皮質(zhì)不規(guī)則缺損。左脛骨血源性骨髓炎，此為發(fā)病80天照片。脛骨干髓質(zhì)和皮質(zhì)骨骨質(zhì)破壞更加明顯，脛骨上端出現(xiàn)死骨。死骨CT和MRI：CT的診斷要點(diǎn)同X線，但可發(fā)現(xiàn)更小的病變。MRI的主要優(yōu)勢是判斷病變在骨髓腔內(nèi)和軟組織內(nèi)的范圍。一、急性化膿性骨髓炎診斷高熱與毒血癥長骨干骺端劇烈疼痛局部壓痛白細(xì)胞計數(shù)增高M(jìn)RI檢查一、急性化膿性骨髓炎蜂窩組織炎、深部膿腫；風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。鑒別診斷一、急性化膿性骨髓炎治療抗生素治療手術(shù)治療全身輔助治療局部輔助治療

9/22/202320二、慢性血源性骨髓炎慢性化原因：①急性感染期未能徹底控制，感染反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。大多為此種原因。②原發(fā)為低毒性細(xì)菌感染（如白色葡萄球菌），發(fā)病即為慢性經(jīng)過。9/22/202321病理：慢性骨髓炎病變周圍組織充血、骨質(zhì)脫鈣、肉芽形成，帶來破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞。骨質(zhì)破壞、吸收、死骨形成、周圍骨殼形成、竇道形成、瘢痕增生、甚至皮膚癌變等。長期反復(fù)感染，混雜細(xì)菌混合感染，膿液可有惡臭味；可反復(fù)發(fā)作。細(xì)菌學(xué)：金黃色葡萄球菌為主，可多種細(xì)菌混合感染，有A型與非A型鏈球菌、綠膿桿菌、變性桿菌、大腸桿菌等。近年G—細(xì)菌引發(fā)的骨髓炎增多。9/22/202322臨床表現(xiàn)：

病變穩(wěn)定期可無癥狀，可有肢體增粗變形、瘢痕、色素沉著、竇道；急性發(fā)作表現(xiàn)為疼痛，局部皮膚紅、腫、熱及壓痛。體溫升高1~2℃，已封閉的竇道重新開放，膿液排出，有時有死骨排出，竇道自動封閉，炎癥逐漸消退。視體質(zhì)條件可數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次。皮膚癌變、骨骺破壞、病理骨折均可發(fā)生。影像學(xué)改變：早期可有蟲蛀狀骨破壞及骨質(zhì)稀疏，并逐漸硬化，形成骨膜新生骨，后期死骨形成，骨質(zhì)硬化進(jìn)一步加重。9/22/2023259/22/2023269/22/202327診斷：典型的病史及臨床表現(xiàn)、局部竇道及經(jīng)竇道排出死骨，診斷不困難；影像學(xué)可以證實(shí)死骨的存在，CT可以清晰顯示死骨的情況。9/22/202328治療：手術(shù)治療為主；清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。一、手術(shù)指征：死骨、死腔及竇道流膿均有手術(shù)指征。二、手術(shù)禁忌癥：1、慢性骨髓炎急性發(fā)作期不宜行病灶清除術(shù)。2、大塊死骨形成而無骨包殼完全形成時，過早手術(shù)可以造成骨缺損、加重或促使病理骨折發(fā)生。9/22/202329三、手術(shù)方法：手術(shù)前需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，選用有效抗生素；手術(shù)需解決三個問題：1、清除病灶。骨殼開窗進(jìn)入病灶內(nèi)，清理死骨、炎性肉芽及膿液；但要注意病理性骨折的發(fā)生。不重要部位可考慮病骨整段切除。皮膚癌變及廣泛骨髓炎骨質(zhì)破壞呈損毀樣，感染無法控制、病灶不可能清除者可考慮截肢術(shù)。9/22/2023309/22/2023312、消滅死腔⑴碟形手術(shù)：清除病灶后將骨腔邊緣修整呈平坦的碟形，以允許周圍軟組織貼近而消滅死腔。⑵肌瓣填塞：將病灶周圍肌肉做成蒂狀填入骨腔內(nèi)，以消滅死腔。⑶閉式灌洗：持續(xù)沖洗、引流，2~4周。⑷慶大霉素–骨水泥鏈填塞及二期植骨：利用其抗炎及局部消滅死腔作用。9/22/2023329/22/202333灌洗吸引裝置9/22/2023343、傷口閉合。

軟組織條件好者可采取一期縫合、負(fù)壓引流；周圍軟組織缺少不能縫合，可采取Orr療法，管型石膏固定，換藥。病灶清除不徹底、死腔不能消滅為其治療不滿意的根本原因。9/22/202335顯露死骨病灶9/22/202336分離肌瓣9/22/202337帶蒂肌瓣填充9/22/202338第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎

Suppurativearthritis指發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染。兒童膝、髖關(guān)節(jié)好發(fā)。病因：金葡菌占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌。感染途徑：①血源性傳播；②關(guān)節(jié)周圍炎癥蔓延；③開放性損傷；④醫(yī)源性感染。9/22/202339病理：臨床上可分三個階段，但根據(jù)不同演變過程可以不明顯。⒈漿液性滲出期滑膜充血、水腫，有白細(xì)胞浸潤和漿液性滲出；為可逆性病理改變。⒉漿液纖維素性滲出期酶類作用，滲出增多，纖維蛋白沉積于軟骨面，軟骨代謝改變，繼而發(fā)生崩潰、斷裂及塌陷，關(guān)節(jié)粘連；部分不可逆。⒊膿性滲出期軟骨下骨質(zhì)受侵，軟骨破壞，蜂窩質(zhì)炎形成，膿性滲出，可導(dǎo)致纖維或骨性強(qiáng)直；為不可逆病變。9/22/202340臨床表現(xiàn)：急驟發(fā)病，有寒顫、高熱，體溫可達(dá)39℃以上，甚至出現(xiàn)瞻望、昏迷，小兒可出現(xiàn)驚厥。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛及功能障礙，淺表部位可出現(xiàn)明顯紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)半屈曲位；活動痛而拒絕檢查，在膝關(guān)節(jié)可看到明顯關(guān)節(jié)囊飽滿。膿液穿透關(guān)節(jié)囊進(jìn)入軟組織后形成蜂窩質(zhì)炎，穿破皮膚后形成竇道或漏管，逐漸形成慢性化。9/22/202341臨床檢查：1、實(shí)驗(yàn)室檢查：周圍血常規(guī)檢查WBC增高達(dá)10×109/L以上，中性白細(xì)胞比例增加；ESR加快。關(guān)節(jié)液可以有不同表現(xiàn)，可見到多量膿細(xì)胞，涂片革蘭氏染色可查到G+球菌；血培養(yǎng)可檢出病原菌，寒戰(zhàn)期陽性率高。2、X線表現(xiàn)：早期可見到關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影；骨質(zhì)改變?yōu)楣琴|(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)破壞（毛糙及蟲蛀樣改變）；后期關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步狹窄甚至消失，形成纖維性或骨性強(qiáng)直。9/22/202342診斷：典型的全身及局部癥狀與體征，診斷不難；關(guān)節(jié)液檢查價值比較大，但要同時作細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)；影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)較晚，不能作為診斷根據(jù)。

鑒別診斷：需要與化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病鑒別。鑒別要點(diǎn)如下。9/22/202343治療：1、早期使用抗生素，原則同血源性骨髓炎。2、關(guān)節(jié)內(nèi)注射?？股叵♂尯箨P(guān)節(jié)內(nèi)注射，直至關(guān)節(jié)液變清。3、關(guān)節(jié)腔灌洗。淺表大關(guān)節(jié)比較適用。分沖洗、引流管，持續(xù)應(yīng)用抗生素溶液沖洗關(guān)節(jié)，直至關(guān)節(jié)液變清、引流液細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長后可以停止。4、關(guān)節(jié)切開引流。9/22/2023445、持續(xù)性關(guān)節(jié)被動活動（CPM）。局部處理后可采取關(guān)節(jié)被動活動器進(jìn)行鍛煉；可以減少關(guān)節(jié)粘連、降低關(guān)節(jié)攣縮，還可以幫助軟骨代謝、預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。早期活動效果好，3周以后活動則功能恢復(fù)不滿意。無條件者可以石膏固定或皮膚牽引。6、晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直或病理性脫位、半脫位者，需行手術(shù)矯形，以關(guān)節(jié)融合、截骨手術(shù)最常使用。人工關(guān)節(jié)置換需慎用。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

第一節(jié)概論TB菌→血循環(huán)→骨與關(guān)節(jié)(潛伏)

（與機(jī)體抵抗力有直接關(guān)系）好發(fā)部位：脊柱(占50%)，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié).抑制消滅發(fā)病

好發(fā)于兒童與青少年.

30歲以下的病人占80%.

是一種繼發(fā)性結(jié)核病，多繼發(fā)于肺結(jié)核或消化道結(jié)核.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一、病理根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為

單純性滑膜結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好）單純性骨結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好）全關(guān)節(jié)結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨面損害）

第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過程二、臨床表現(xiàn)（1）起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）.兒童起病可急驟.病變部位：多單發(fā),有外傷史.病變部位疼痛，活動后加劇，兒童可“夜啼”，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒常訴膝關(guān)節(jié)部位疼痛.

第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論關(guān)節(jié)腫脹與積液，壓痛，至后期，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹.全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果：“冷膿腫”或“寒性膿腫”（膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)）,可形成竇道或瘺管.二、臨床表現(xiàn)（2）第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論冷膿腫潰破后可出現(xiàn)混合性感染冷膿腫壓迫脊髓→截癱病理性脫位、骨折后遺癥①關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，如關(guān)節(jié)屈曲攣縮、脊柱后凸畸形（駝背）③兒童肢體骨骺破壞，肢體不等長二、臨床表現(xiàn)（3）第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論三、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：輕度貧血，白細(xì)胞計數(shù)一般正常，有混合感染時增高.血沉：增快.血沉是用來檢測病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)的重要指標(biāo).膿液檢查：抗酸染色找結(jié)核桿菌，單純性冷膿腫獲得培養(yǎng)陽性率約70％，混合性感染中獲陽性率極低.結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽性，表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論四、影像學(xué)檢查(1)

X光表現(xiàn)

十分重要,但6－8周后才有X線改變，不作為早期診斷.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核四、影像學(xué)檢查(2)骨核掃描(ECT)可早期顯示病灶，但不能定性.CT對冷膿腫、死骨、病骨可顯示.MRI早期診斷意義較大.可了解脊髓情況.B超可探查深部冷膿腫的位置和大小.關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結(jié)核很有價值.第