臨床醫(yī)學(xué)概要30缺血性腦血管病

第十章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

第一節(jié)腦血管疾病黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群概述本節(jié)要求：掌握腦血管病、腦卒中的概念。掌握急性腦血管病的分類(lèi)。熟悉腦血管病的病因。熟悉腦血管的解剖特點(diǎn)。了解腦血管病的危險(xiǎn)因素。3神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，是研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因、病理、病理生理、癥狀、診斷、治療及預(yù)防的一門(mén)科學(xué)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要癥狀表現(xiàn)：為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射和植物神經(jīng)機(jī)能障礙。4常見(jiàn)病因:感染、外傷、血管性疾病、中毒、代謝障礙、腫瘤、變性疾病、先天性疾病和寄生蟲(chóng)病等。

第一節(jié)腦血管病一、概述腦血管疾病：指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。腦卒中：指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征。（急性腦血管病事件、腦血管意外、中風(fēng)）二、流行病學(xué)1.重要的常見(jiàn)病、多發(fā)病心臟病、腦卒中和惡性腫瘤是目前世界上多數(shù)國(guó)家造成人口死亡的三大病因。心腦血管病占我國(guó)死亡總數(shù)的40-50%,腦血管病居死因順位的第一、二位。

危害很大的難治病急性腦血管病有三高：發(fā)病率高病死率高致殘率高?發(fā)病率:120～180/10萬(wàn)人口每年新發(fā)病例:>200萬(wàn)?死亡率:80～130/10萬(wàn)人口每年死亡病例:>150萬(wàn)?患病率:400～700/10萬(wàn)人口全國(guó)腦卒中患者:600～700萬(wàn)三、腦血管病的病因血管壁病變心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變其他病因1.血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化--最常見(jiàn)動(dòng)脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管病--動(dòng)脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致2.心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變高血壓\低血壓&血壓急驟波動(dòng)心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,特別是房顫4.其他病因空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲(chóng)栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明3.血液成份&血液流變學(xué)改變高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機(jī)制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)CompanyLogo四、危險(xiǎn)因素可干預(yù)：高血壓、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、TIA或腦卒中史、高脂血癥、肥胖、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎不可干預(yù)：年齡、性別、種族、遺傳因素腦血管病的危險(xiǎn)因素年齡(age)>55歲

家族史(heredity)

高血壓(hypertention)

高血脂

心臟病(heartdisease)

眼底動(dòng)脈硬化糖尿病(diabetes)

血液學(xué)因素

無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

吸煙(smoking)

飲酒(alcoholism)

飲食因素(food)

超重(overweight)

口服避孕藥關(guān)于飲酒的建議：1、對(duì)不喝酒者不提倡用開(kāi)始喝酒來(lái)預(yù)防心腦血管??；2、喝酒者應(yīng)適度，不可酗酒；3、男性飲酒者每天喝白酒應(yīng)＜50ml（一兩），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四兩）；女性飲酒量應(yīng)減半，孕婦禁止飲酒。五、我國(guó)腦血管疾病分類(lèi)（草案）Ⅰ.顱內(nèi)出血1.頸動(dòng)脈系統(tǒng)1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)2.腦出血Ⅳ.腦供血不足3.硬膜外出血Ⅴ.高血壓腦病4.硬膜下出血Ⅵ.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Ⅱ.腦梗死（頸動(dòng)脈系統(tǒng)及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)）Ⅶ.顱內(nèi)血管畸形1.腦血栓形成Ⅷ.腦動(dòng)脈炎2.腦栓塞Ⅸ.腦動(dòng)脈盜血綜合征3.腔隙性梗死Ⅹ.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4.血管性癡呆Ⅺ.顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成Ⅲ.短暫性缺血發(fā)作Ⅻ.腦動(dòng)脈硬化癥腦血管疾病缺血性CVD出血性CVDTIA腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死六、腦血管解剖特點(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5(額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié))

眼動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈

脊髓后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈延髓動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈

椎動(dòng)脈分支

基底動(dòng)脈分支

小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈椎基動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）:

供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉和顳葉內(nèi)側(cè)）、全部腦干和小腦、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3頸動(dòng)脈與

椎-基動(dòng)脈腦底動(dòng)脈Willis環(huán)及其分支七、腦卒中的臨床表現(xiàn)1．最大特點(diǎn)突然起病，很快出現(xiàn)以下癥狀、體征。2．全腦癥狀（彌漫、非定位狀）：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙。3．神經(jīng)系統(tǒng)定位體征

三偏：偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲。（基底節(jié)區(qū)病變的典型表現(xiàn)）八、腦血管病的診斷與治療原則診斷原則：根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局部或全腦損害神經(jīng)影像檢查腦卒中危險(xiǎn)因素治療原則：挽救生命降低殘疾預(yù)防復(fù)發(fā)提高生活質(zhì)量一級(jí)預(yù)防：發(fā)病前的預(yù)防，即通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。二級(jí)預(yù)防：針對(duì)發(fā)生過(guò)一次或多次腦血管意外的患者，通過(guò)尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)、減輕殘疾程度的目的。九、腦血管病的預(yù)防Transientischemicattack

二、短暫性腦缺血發(fā)作因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般不超過(guò)1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無(wú)責(zé)任病灶凡臨床癥狀持續(xù)超過(guò)1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱(chēng)為T(mén)IA二、短暫性腦缺血發(fā)作

概述

TIA的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān)，主要的發(fā)病機(jī)制有：血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)微栓子學(xué)說(shuō)二、短暫性腦缺血發(fā)作

病因及發(fā)病機(jī)制

各種原因(如動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎等)所致的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄—血壓的急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來(lái)靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血此型TIA的臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多不超過(guò)10min1.血液動(dòng)力學(xué)說(shuō)二、短暫性腦缺血發(fā)作

病因及發(fā)病機(jī)制

微栓子主要來(lái)源動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊附壁血栓的破碎脫落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶2.微栓子學(xué)說(shuō)二、短暫性腦缺血發(fā)作

病因及發(fā)病機(jī)制

微栓子阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀緩解此型TIA的臨床癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十分鐘至2小時(shí)二、短暫性腦缺血發(fā)作

病因及發(fā)病機(jī)制

一般特點(diǎn)TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，多伴高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等腦血管病危險(xiǎn)因素發(fā)病突然，歷時(shí)短暫，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；恢復(fù)完全，不留后遺癥狀；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似二、短暫性腦缺血發(fā)作

（二）臨床表現(xiàn)

缺血對(duì)側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱可伴有偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲優(yōu)勢(shì)半球受損常出現(xiàn)失語(yǔ)和失用非優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

(1)大腦中動(dòng)脈(MCA)供血區(qū)的TIA二、短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

(2)大腦前動(dòng)脈(ACA)供血區(qū)TIA(3)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)主干TIA人格和情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無(wú)力眼動(dòng)脈交叉癱Horner交叉癱二、短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

(2)可有單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，或伴有對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙，呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征

2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

(1)眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視二、短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

①跌倒發(fā)作(dropattack)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，?？珊芸熳孕姓酒鹣迪虏磕X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致

(3)特殊表現(xiàn)的臨床綜合征：二、短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

②短暫性全面性遺忘癥(TGA)發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算能力正常大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致

二、短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

③

雙眼視力障礙發(fā)作雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲二、短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

CT或MRI檢查大多正常，部分病例(發(fā)作時(shí)間＞60min者)于彌散加權(quán)MRI可見(jiàn)片狀缺血灶CTA、MRA及DSA可見(jiàn)血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并可進(jìn)行血流狀況評(píng)估和微栓子監(jiān)測(cè)血常規(guī)和生化檢查是必要的神經(jīng)心理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害二、短暫性腦缺血發(fā)作

輔助檢查

大多數(shù)TIA患者就診時(shí)臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)(多不超過(guò)1小時(shí))，應(yīng)高度懷疑為T(mén)IAPWI/DWI、CTP和SPECT有助TIA的診斷

1.TIA的診斷

二、短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的一處開(kāi)始，并向周?chē)鷶U(kuò)展

可有腦電圖異常CT/MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變

2.TIA的鑒別診斷

癲癇的部分性發(fā)作二、短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎-基底動(dòng)脈TIA相似，但每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間往往超過(guò)24小時(shí)伴有耳鳴、耳阻塞感，反復(fù)發(fā)作后聽(tīng)力減退等癥狀除眼球震顫外，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。發(fā)病年齡多在50歲以下

2.TIA的鑒別診斷

二、短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷梅尼埃病嚴(yán)重心律失常如室上性心動(dòng)過(guò)速、多源性室性早搏、室速或室顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等可因陣發(fā)性全腦供血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失，但常無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖檢查常有異常發(fā)現(xiàn)阿-斯綜合征(Adams-Strokessyndrome)

2.TIA的鑒別診斷

二、短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷

顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲(chóng)等亦可出現(xiàn)類(lèi)似TIA發(fā)作癥狀原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現(xiàn)短暫性全腦供血不足，出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)障礙基底動(dòng)脈型偏頭痛，常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應(yīng)注意排除

2.TIA的鑒別診斷

其他二、短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷常用的TIA危險(xiǎn)分層工具為ABCD2評(píng)分，見(jiàn)表8-2。癥狀發(fā)作在72小時(shí)內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：①ABCD2評(píng)分>3分；②ABCD2評(píng)分0～2分，但TIA系統(tǒng)檢查門(mén)診不能在2天之內(nèi)完成；③ABCD2評(píng)分0～2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成，如DWI已顯示對(duì)應(yīng)小片狀缺血灶。TIA是急癥TIA發(fā)病后2～7天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期，對(duì)患者進(jìn)行緊急評(píng)估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生

1.TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

二、短暫性腦缺血發(fā)作

治療要點(diǎn)：

表8-2TIA的ABCD2評(píng)分

TIA的臨床特征得分年齡（A）＞60歲1血壓（B）收縮壓＞140或舒張壓＞90mmHg1臨床癥狀（C）單側(cè)無(wú)力2

不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1癥狀持續(xù)時(shí)間（D）＞60分鐘210~59分鐘1糖尿?。―）有1二、短暫性腦缺血發(fā)作

治療

（1）抗血小板聚集劑：非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板治療。①阿司匹林75~150mg/d，餐后服用②氯吡格雷75mg/d，PO

③小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達(dá)莫（分別為25mg和200mg，2次/d）2.藥物治療二、短暫性腦缺血發(fā)作

治療原則：去除病因和誘因，控制危險(xiǎn)因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能。

（2）抗凝藥物：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治療。主要包括肝素、低分子肝素和華法令。①卒中高度風(fēng)險(xiǎn)的TIA患者應(yīng)選用半衰期較短和較易中和抗凝強(qiáng)度的肝素；②頻繁發(fā)作的TIA或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者，對(duì)抗血小板聚集劑治療無(wú)效的病例可考慮抗凝治療；

二、短暫性腦缺血發(fā)作

治療

③對(duì)瓣膜置換術(shù)后已服用足量口服抗凝劑治療的TIA患者也可加用小劑量阿司匹林或雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療

在口服抗凝劑等期間，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥量！一般在短期使用肝素后改為華法林口服抗凝劑治療，華法林治療目標(biāo)為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）達(dá)到2～3，用藥量根據(jù)結(jié)果調(diào)整。二、短暫性腦缺血發(fā)作

治療

擴(kuò)容治療：糾正低灌注，適用于血流動(dòng)力型TIA溶栓治療：對(duì)于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng)TIA定義的患者，雖神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確的腦梗死責(zé)任病灶，但目前不作為溶栓治療的禁忌證。在臨床癥狀再次發(fā)作時(shí)，若臨床已明確診斷為腦梗死，不應(yīng)等待，應(yīng)按照卒中指南積極進(jìn)行溶栓治療二、短暫性腦缺血發(fā)作

治療

其他①高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療或用巴曲酶。②老年TIA并有抗血小板聚集劑禁忌癥或抵抗性者可選用活血化瘀性中藥制劑治療二、短暫性腦缺血發(fā)作

治療

3.TIA的外科治療二、短暫性腦缺血發(fā)作

治療

頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(>70％)的TIA患者，經(jīng)抗血小板聚集治療和/或抗凝治療效果不佳或病情有惡化趨勢(shì)者，可酌情選擇血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或動(dòng)脈搭橋術(shù)治療未經(jīng)治療或治療無(wú)效的病