亞太抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2015年RA治療指南速覽

亞太抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2015年RA治療指南速覽WhatisAPLAR?APLAR——亞洲太平洋地區(qū)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟（AsiaPacificleagueofAssociationsforRheumatology）由亞太地區(qū)各國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會組成附屬于國際風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)盟（InternationalLeagueofAssociationsforRheumatology,ILAR）2023/9/22起草亞太地區(qū)RA指南的意義大多數(shù)國際性RA指南參考的研究數(shù)據(jù)均來源于白種人亞太地區(qū)特殊類型感染（結(jié)核，乙肝、丙肝，EB病毒）及腫瘤（T細(xì)胞及NK細(xì)胞淋巴瘤，胃癌）的發(fā)病率逐年增高

——亞太抗風(fēng)濕病聯(lián)盟在2013年成立了專門的委員會，起草適用于AP地區(qū)的RA治療指南

主要內(nèi)容主要關(guān)注RA的藥物治療40條有關(guān)RA治療的建議：不包含有關(guān)RA診斷，共患病治療方面的問題

材料及方法委員會組成：來自12個亞太地區(qū)國家的22位風(fēng)濕病專家和1位RA患者方法：委員會成員圍繞RA治療提出關(guān)鍵為題（keyquestions）檢索標(biāo)準(zhǔn)：檢索2000年1月至2013年12月年間以英文發(fā)表的

成人RA臨床指南及共識。同時納入來源于亞太地

區(qū)有關(guān)RA治療的相關(guān)研究。非英文文獻(xiàn)經(jīng)委員會成員

翻譯為英文后一并納入。剔除未涉及“keyquestions”及方法學(xué)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繖z索策略：數(shù)據(jù)庫：Mediline，EMBASE，Google學(xué)術(shù)，SCOPUS

關(guān)鍵詞：RA，cDMARDs及bDMARDs的藥品名，NSAIDs，

激素，亞太，指南，共識，聲明及建議

材料及方法證據(jù)等級結(jié)果Section1RA治療的總體策略Section2NSAIDs的地位Section3激素的作用Section4cDMARDs的作用Section5bDMARDs的作用Section6有關(guān)托法替尼（tofacitinib）Section1RA治療的總體策略

建議1-102023/9/22Section1RA治療的總體策略建議1RA的治療目標(biāo)是達(dá)到疾病的持續(xù)緩解或低疾病活動度，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)功能，保證生活質(zhì)量（levelII，StrengthB）說明：RA患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡快控制疾病緩解或維持在低疾病活動度，并通過客觀方法監(jiān)測疾病活動度Section1RA治療的總體策略DAS(diseaseactivityscore)DAS28(DASof28joints)SDAI(simplifieddiseaseactivityindex)CDAI(clinicaldiseaseactivityindex)低疾病活動度：DAS28<2.6(FDA)完全緩解：SDAI,CDAI,Booleancriteria(ACR-EULAR)Section1RA治療的總體策略2023/9/22研究表明，很大一部分DAS28<2.6的患者仍有多個關(guān)節(jié)腫痛。在RA不能實現(xiàn)緩解的情況下，DAS和DAS28尚可用于準(zhǔn)確評估RA的活動性，當(dāng)病情緩解時，SDAI和CDAI比DAS28更精確。因為DAS28在其緩解的標(biāo)準(zhǔn)中允許有>10個關(guān)節(jié)腫脹Section1RA治療的總體策略SDAI=TJC(28個關(guān)節(jié)中的疼痛關(guān)節(jié)數(shù))+SJC(28個關(guān)節(jié)中的腫脹關(guān)節(jié)數(shù))+PGA(患者的總體評價0-10)+MDGA(醫(yī)生的總體評價0-10)+CRP(mg/dl)2023/9/22Section1RA治療的總體策略特別說明：在亞太地區(qū)的現(xiàn)實環(huán)境中，有時難以實現(xiàn)完全緩解，甚至達(dá)不到低疾病活動度。例如，現(xiàn)實中很多患者首診時已屬晚期，已出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形。此類患者若想達(dá)到疾病緩解，常需使用bDMARDs，而絕大多數(shù)患者負(fù)擔(dān)不起。此外，許多患者從事體力勞動，常使疾病進(jìn)一步加重，難以實現(xiàn)低疾病活動度。因此，對于亞太地區(qū)的許多RA患者而言，其更為切實的治療目標(biāo)在于控制疾病癥狀，維持勞動能力Section1RA治療的總體策略建議2治療方案應(yīng)由醫(yī)生和患者共同決定，一經(jīng)診斷馬上開始治療

(level1；strengthA)說明：治療成功的前提在于患者需正確認(rèn)識疾病。醫(yī)生應(yīng)口頭或書面告知患者有關(guān)疾病病程，治療目標(biāo)，預(yù)后，藥物副作用，花費(fèi)等方面的信息，幫助患者樹立信心，糾正錯誤觀念早期治療可有效改善疾病預(yù)后。確診后，應(yīng)盡快起始治療，可單獨(dú)應(yīng)用cDMARDs或聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素特別說明：部分亞太地區(qū)國家經(jīng)濟(jì)水平落后，風(fēng)濕科醫(yī)生寥寥無幾，轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善，可能很難實現(xiàn)RA的早期治療。因此，加強(qiáng)全科醫(yī)師對RA的認(rèn)識是至關(guān)重要的Section1RA治療的總體策略建議3：應(yīng)根據(jù)患者的疾病活動程度、是否合并預(yù)后不良因素以及共患病情況確定治療方案(levelII,strengthB)說明：不良預(yù)后因素包括：高疾病活動度（腫痛關(guān)節(jié)數(shù)多，ESR或CRP增高），RF、抗CCP抗體陽性，早發(fā)關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、Felty綜合征），功能受限（Healthassessmentquestionnairedisabilityindex,HAQ-DI)Section1RA治療的總體策略特別說明：AP地區(qū)的很多患者就診時已屬晚期，已出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕破壞。此時，單獨(dú)以放射學(xué)破壞作為aggressivetreatment的指征可能導(dǎo)致過度治療。因此，需結(jié)合其他提示高疾病活動度及不良預(yù)后的指標(biāo)確定是否需予強(qiáng)化DMARDs治療Section1RA治療的總體策略建議4：不良預(yù)后因素包括ACPA或RF陽性，ESR或CRP增高，放射學(xué)證實的骨質(zhì)侵蝕破壞(levelII,strengthB)特別說明：AP地區(qū)存在糖皮質(zhì)激素的濫用，可能會掩蓋上述不良預(yù)后因素2023/9/22Section1RA治療的總體策略建議5：所有新診斷或處于活動期的RA患者應(yīng)每1-3個月監(jiān)測疾病活動度（levelI,strengthA)說明：在RA起始治療時，尤其是中/高度疾病活動的患者，建議每月評估病情?；顒悠赗A患者建議每1-3月評估病情，目標(biāo)在治療6個月后達(dá)到疾病緩解，之后根據(jù)疾病活動情況每3-6個月評估1次特殊說明：規(guī)范的疾病監(jiān)測在AP地區(qū)可能很難實現(xiàn)，應(yīng)重視全科醫(yī)師在疾病監(jiān)測中的作用2023/9/22Section1RA治療的總體策略建議6：應(yīng)定期采用合適且規(guī)范的方法評價患者的治療反應(yīng)(levelI,StrengthA)說明：大多數(shù)指南建議在起始治療前及治療過程中通過評分系統(tǒng)，如DAS28，SDAI，CDAI評估疾病活動性。也有一些指南建議使用HAQ問卷評價疾病對功能的影響。法國指南還建議在疾病診斷后第1年內(nèi)每6個月，三年內(nèi)每年，之后每2-4年行手部、腕關(guān)節(jié)、前足部平片評估病情進(jìn)展特殊說明：對于不能常規(guī)檢測CRP的國家可以ESR代替，若也不能進(jìn)行ESR檢測，則應(yīng)通過CDAI評估病情2023/9/22Section1RA治療的總體策略建議7：對于所有就診患者，應(yīng)評價關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，合并癥及感染情況，如TB及肝炎(levelII,strengthB)。關(guān)注有關(guān)疫苗接種，妊娠，哺乳相關(guān)的問題(levelII,strengthB)說明：作為全身性疾病，起始治療前應(yīng)評價合并癥、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、感染情況。RA的大多數(shù)治療藥物妊娠及哺乳期均禁用2023/9/22Section1RA治療的總體策略建議8應(yīng)用bDMARDs過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(levelII,strengthB)說明：應(yīng)用bDMARDs藥物，尤其是TNF抑制劑會使諸如TB等的感染風(fēng)險增加。因此，很多指南建議在應(yīng)用bDMARDs前篩查活動期或潛伏期結(jié)核，進(jìn)行肝炎病毒監(jiān)測，并完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能，抗核抗體，以除外活動性或潛伏期感染及其他合并癥。此外，bDMARDs治療過程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測上述指標(biāo)及藥物不良反應(yīng)。特別說明：應(yīng)重視感染并發(fā)癥，不僅是TB和病毒性肝炎，還包括真菌及寄生蟲2023/9/22Section1RA治療的總體策略建議9一旦患者癥狀改善，糖皮質(zhì)激素及NSAIDs應(yīng)減量，最終停用說明：盡管NSAIDs與DMARDs合用可有效控制炎癥及疼痛，但長期應(yīng)用會導(dǎo)致胃腸道、心血管及腎臟的不良反應(yīng)。且NSAIDs對改善RA病程無益

糖皮質(zhì)激素與DMARDs合用可有效控制疾病進(jìn)展，尤其有助于抑制炎癥反應(yīng)，改善早期患者癥狀。但由于長期應(yīng)用副作用大，建議在癥狀改善后減量，且在疾病緩解后完全停藥

2023/9/22Section1RA治療的總體策略建議10：若患者在停用NSAIDs，糖皮質(zhì)激素，bDMARDs后病情持續(xù)緩解6-12個月以上，可由醫(yī)生與患者協(xié)商，小心地嘗試將cDMARDs減量(levelIV,strengthD)說明：2008年印度指南——1年以上2013年巴西指南——6-12個月

停藥順序：NSAIDs，糖皮質(zhì)激素，bDMARDs，cDMARDs特別說明：由于亞太地區(qū)絕大多數(shù)病人無法負(fù)擔(dān)生物制劑的費(fèi)用，絕大部分患者依賴cDMARDs控制病情。因此，建議在病情允許時可小心地進(jìn)行藥物減量，但不應(yīng)完全停藥

2023/9/22Section2NSAIDs的地位

建議112023/9/22Section2NSAIDs的地位建議11：應(yīng)盡可能使用最小有效劑量的NSAIDs及COX-2，并盡可能縮短治療時間(levelIV,strengthD)2023/9/22Section3激素的作用

建議12-152023/9/22Section3激素的作用建議12：不建議單獨(dú)口服激素治療(levelIV,strengthD)說明：開始應(yīng)用口服激素治療前應(yīng)咨詢風(fēng)濕科?？漆t(yī)生。2013年EULAR指南明確指出只有在極個別對其他DMARDs藥物存在禁忌的患者才可單用激素治療2023/9/22Section3激素的作用建議13：口服激素可與DMARDs聯(lián)合用于控制活動期RA(levelI,StrengthA)說明：起始治療可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素（與一種或一種以上的DMARDs聯(lián)合），療程最長為6個月，并應(yīng)在臨床情況允許時盡快減量。在病情活動的晚期患者，也應(yīng)給予短期激素治療，以迅速控制炎癥。

對多關(guān)節(jié)炎患者，肌注/關(guān)節(jié)腔注射或短期口服激素有助于改善癥狀，為其他慢作用藥物起效提供時間，即所謂的“橋治療”，對于少關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射尤其有效。同一關(guān)節(jié)應(yīng)至少間隔3月以上再次給予關(guān)節(jié)腔激素注射，且每年不超過3次。2023/9/22Section3激素的作用

對于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，靜脈予糖皮質(zhì)激素可挽救重要臟器（眼鞏膜炎）甚至生命（嚴(yán)重漿膜炎或血管炎），但應(yīng)與其他免疫抑制劑聯(lián)用對于晚期RA患者，只有在下列情況下考慮長期應(yīng)用激素治療：1）已充分告知患者長期應(yīng)用激素的副作用，患者知情同意。2）包括bDMARDs在內(nèi)的其他治療方法均無效2023/9/22Section3激素的作用建議14早期RA患者在cDMARDs藥物基礎(chǔ)上聯(lián)用小劑量激素（強(qiáng)的松≦7.5mg/d）可有效抑制疾病的放射學(xué)進(jìn)展(levelI,strengthA)說明：EULAR2010，拉丁美洲及NICE的指南均認(rèn)同小劑量強(qiáng)的松（≦7.5mg/d）可在2年時間內(nèi)抑制疾病的放射學(xué)進(jìn)展2023/9/22Section3激素的作用建議15激素應(yīng)以最小有效劑量應(yīng)用，并根據(jù)臨床情況盡快減量(levelIV,StrengthD)2023/9/22Section4cDMARDs的作用

建議16-252023/9/22Section4cDMARDs的作用建議16一旦確診RA，應(yīng)盡早起始cDMARDs單藥治療或聯(lián)合治療(levelI,strengthA)說明：大多數(shù)指南建議在確診RA后盡早開始應(yīng)用cDMARDs藥物，延誤治療的時間最多不應(yīng)超過3個月。推薦應(yīng)用2010年ACR-EULAR提出的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。對未分化關(guān)節(jié)炎的患者可考慮是否應(yīng)用cDMARDs藥物。但對于有發(fā)生頑固性或侵蝕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險的患者，即便此時尚不能滿足RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)開始cDMARDs藥物治療。低度及中度疾病活動度的早期RA患者可予單藥治療，無不良預(yù)后風(fēng)險的高疾病活動度患者也可應(yīng)用單藥治療2023/9/22Section4cDMARDs的作用建議17：甲氨蝶呤是RA的一線cDMARDs藥物，是RA治療的錨定藥物(levelI,strengthA)說明：甲氨蝶呤的有效性及安全性好，是RA的首選藥物，只要無禁忌癥，RA患者均應(yīng)首選MTX。未曾應(yīng)用cDMARDs的患者，均應(yīng)首先嘗試MTX，并以最大耐受劑量治療3月以上。首個DMARDs藥物的選擇要依據(jù)風(fēng)險效益比，病情較輕的患者可選用羥氯喹，而中重度或易出現(xiàn)病情進(jìn)展的患者則應(yīng)選擇甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶特別說明：AP地區(qū)的很多國家常過于擔(dān)心MTX的肝毒性，限制了其應(yīng)用。事實證明，其安全性還是比較好的，除非存在禁忌癥或患者不耐受，否則應(yīng)首選MTX2023/9/22Section4cDMARDs的作用建議18：不能耐受甲氨蝶呤的患者，可選擇其他cDMARDs藥物，LEF、HCQ、SSZ均是備選的一線藥物(levelI,strengthA)。某些亞太地區(qū)國家也可考慮應(yīng)用布西拉明（NSAIDs）、艾拉莫德、環(huán)孢素、AZA、肌注金制劑或他克莫司(levelI,strengthB)說明：不合并不良預(yù)后因素（如不存在骨質(zhì)侵蝕，RF陰性，CRP水平偏低或低疾病活動度）者或不能耐受甲氨蝶呤的患者可選擇其他cDMARDs藥物，如LEF，SSZ，HCQ或注射金制劑，抗瘧藥有效性不如MTX，僅適用于輕度及骨侵蝕風(fēng)險低的患者2023/9/22Section4cDMARDs的作用建議19：起始甲氨蝶呤治療前應(yīng)完善全血細(xì)胞、肝腎功能，乙肝、丙肝病毒及胸部影像學(xué)檢查(levelII,strengthB)說明：部分指南也建議篩查心血管危險因素、骨質(zhì)疏松及HIV感染。應(yīng)用HCQ前應(yīng)注意篩查眼（眼底及視野）。起始LEF、SSZ、CYC、AZA治療前查血象、肝腎功能，應(yīng)用CYC及LEF前還需查血壓及肌酐水平2023/9/22Section4cDMARDs的作用建議20：活動性RA，尤其是合并不良預(yù)后素者，應(yīng)給予聯(lián)合cDMARDs治療(levelI,strengthB)說明：如果cDMARDs單藥治療3月后（無不良預(yù)后因素的患者），患者病情由輕度進(jìn)展至中度/高度疾病活動度，則應(yīng)聯(lián)合治療。病情十分嚴(yán)重或合并不良預(yù)后因素者應(yīng)予雙藥或三藥聯(lián)合。治療反應(yīng)不理想者應(yīng)在MTX基礎(chǔ)上逐漸加用另一種cDMARDs（LEF,SSZ,HCQ)。初始治療時也可考慮聯(lián)合治療，尤其是有不良預(yù)后因素，中重度疾病活動度或近期加重的患者。醫(yī)生應(yīng)告知患者不間斷治療的重要性2023/9/22Section4cDMARDs的作用建