結(jié)直腸肛管疾病

結(jié)、直腸與肛管疾病主講人：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科熟悉內(nèi)容結(jié)腸癌手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法；直腸肛管解剖、查體體位、肛門視診直腸指診；肛裂的診斷治療；直腸肛管周圍膿腫肛瘺痔、直腸息肉的診斷治療；直腸癌的病因、組織學(xué)分類、治療了解內(nèi)容直腸肛管生理功能、肛門鏡、乙狀結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡、影像學(xué)檢查、直腸肛管功能檢查直腸肛管先天性疾病、先天性直腸肛管畸形、先天性巨結(jié)腸。肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺的病理病因。直腸脫垂；直腸癌的流行病學(xué)第一節(jié)解剖生理概要結(jié)腸(Colon)包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸解剖學(xué)標(biāo)志為結(jié)腸袋腸脂垂、結(jié)腸帶腸壁分為漿膜層、肌層、粘膜下層、粘膜層直腸（Rectum)直腸的側(cè)曲及直腸橫襞（transversefoldsofrectum）直腸的兩個(gè)直角曲:即骶曲（sacralflexure）和會(huì)陰曲（perinealflexure）重要解剖結(jié)構(gòu)：直腸瓣、肛柱、肛瓣、肛竇、肛乳頭、齒狀線直腸粘膜、肛墊肛管(analcanal)

上起于齒狀線，下止肛門緣，長1.5~2.0厘米。肛管為移行上皮所復(fù)蓋，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，起封閉肛門的作用。掌握內(nèi)容結(jié)腸癌的病理、分類、分期、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則；肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、痔的臨床表現(xiàn)直腸癌的大體分類、臨床病理分期、診斷治療原則直腸肛管肌(rectoananlmuscle)肛門外括約肌、肛門內(nèi)括約肌、肛提肌和縱形肌。肛門外括約肌是隨意肌，有括約功能，它由三組，即皮下部，淺部和深部。肛門內(nèi)括約肌是不隨意肌，肛提肌是隨意肌肛管直腸環(huán)，由外括約肌深淺兩部，縱形肌、內(nèi)括約肌以及恥骨直腸肌所組成

肛門括約肌肛門內(nèi)括約肌皮下部肛門外括約肌深部淺部直腸肛管周圍間隙

肛提肌上有骨盆直腸間隙，在腹膜返折以下，直腸兩側(cè)，左右各1個(gè)；直腸后間隙在直腸和骶骨之間，也在肛提肌上方，可與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通；肛提肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，左右各一個(gè)。結(jié)腸的血管、淋巴、神經(jīng)右半結(jié)腸（腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、迷走神經(jīng)）左半結(jié)腸（腸系膜下動(dòng)脈、腸系膜下靜脈、盆腔神經(jīng)）淋巴結(jié)分為結(jié)腸上、結(jié)腸旁、中間、中央四組直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng)肛管屬體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部內(nèi)神經(jīng)（骶2～4）直腸屬植物神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)纖維來自胸11到腰2脊髓神經(jīng)。該區(qū)動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈肛管動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈。該區(qū)有兩個(gè)靜脈叢：①直腸上靜脈叢；②直腸下靜脈叢。淋巴引流以齒狀線為界，分為上、下兩組。第二節(jié)直腸肛管檢查方法

檢查體位膝胸位：病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開，適用矮小肥伴病人。左側(cè)臥位：向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，適用于病重，年老體弱的病人。截石位：仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，適用肥胖病人。蹲位：病人作大便姿勢，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。彎腰前俯位：雙下肢分開、身體前傾，是肛門視診最常用的體位。肛門視診

用兩手拇指輕輕分開病人的臀部，觀察肛門及周圍有無脫出物外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診方法：檢查者右手戴上手套或右食指戴上指套涂潤滑油，用右手食指前端放在肛門口，待病人適應(yīng)后再輕輕插入肛門口，先試驗(yàn)肛門括約肌的松緊度，然后對肛管直腸四周依次進(jìn)行檢查，應(yīng)注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等。錯(cuò)誤的檢查方法正確的檢查方法肛鏡檢查

方法：肛鏡涂潤滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，對好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如瘺的內(nèi)口、痔等。肛門檢查后時(shí)鐘定位法

上述三項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的病變，采用順時(shí)鐘定位法予以記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)，例如檢查時(shí)在肛門前方偏右見一痔團(tuán)，應(yīng)記錄“截石位11點(diǎn)或胸膝位5點(diǎn)”處有痔一個(gè)乙狀結(jié)腸鏡檢查常見的有硬管乙狀結(jié)腸鏡和纖維乙狀結(jié)腸鏡，方法是：先灌腸，按肛門鏡的方法插入，深度約為10厘米，取出鏡芯，在光源下觀察后再推進(jìn)。退出時(shí)可進(jìn)行組織活檢直腸息肉（rectalpolyp)

直腸息肉是指直腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變、包括有腺瘤（乳頭狀腺瘤，絨毛狀腺瘤等）、兒童型息肉、炎性息肉息肉病等。息肉可有蒂，也可無蒂。臨床表現(xiàn)與診斷便血出鮮血、量不多，常染在糞便表面，當(dāng)炎癥時(shí)有粘液血便，腹瀉和里急后重等癥狀。直腸腫塊位于直腸下端的帶蒂息肉，可在排便時(shí)脫出肛門外，呈鮮紅、園、櫻桃狀，便后可自行復(fù)回。無蒂息肉需經(jīng)肛指和肛門鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)。肛指與內(nèi)鏡檢查可觸及單個(gè)或多個(gè)帶蒂息肉或廣基息肉，前者活動(dòng)度大，后者較固定，息肉園形，柔軟，若息肉變硬，表面高低不平，固定腸壁，可能有癌變。為明確性質(zhì)，取活體組織。治療其他開腹手術(shù)肛門鏡下切除術(shù)經(jīng)肛門切除電灼切除手術(shù)圖譜結(jié)腸癌（coloncancer)流行病學(xué)（EPIDEMIOLOGY）結(jié)腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一中國居惡性腫瘤發(fā)病率的第4位2003年新發(fā)病例有14萬例死亡病例有8萬例病因（cause)浸潤轉(zhuǎn)移癌晚期腺瘤中期腺瘤正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤危險(xiǎn)因素（Riskfactors）動(dòng)物脂肪及蛋白飲食缺乏新鮮蔬菜、纖維素食品遺傳易感性因素家族性腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫等組織學(xué)分型腺癌粘液癌未分化癌結(jié)腸癌發(fā)病部位Duckes分期Ⅰ期（DukesA期）癌局限于腸壁內(nèi)Ⅱ期（DukesB期）癌侵潤至腸壁外Ⅲ期（DukesC期）伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移C1期：近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁）C2期：遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移（系膜)Ⅳ期（DukesD期）已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移TNM分期TNM分期Dukes分期OTisAⅠT1N0M0T2AⅡT3T4BⅢ任何TN1/N2CC1/C2Ⅳ任何TNMD臨床表現(xiàn)排便改變腹痛包塊腸梗阻體重減輕食欲不振便血發(fā)熱診斷X線鋇劑灌腸B超CT纖維結(jié)腸鏡氣鋇雙重造影CEA治療（Treatment）

右半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥：盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端15～20公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。左半結(jié)腸切除術(shù)適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)

橫結(jié)腸切除術(shù)

適應(yīng)癥：橫結(jié)腸癌切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除

根據(jù)癌腫的所在具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻手術(shù)術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護(hù)措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。術(shù)中注意事項(xiàng)開腹后探查腫瘤時(shí)宜輕，勿擠壓切除時(shí)首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌細(xì)胞腸管內(nèi)種植轉(zhuǎn)移與周圍組織粘連時(shí)能切除時(shí)盡量一并切除關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細(xì)胞種植與腹腔感染結(jié)腸癌術(shù)前準(zhǔn)備全腸道灌洗法：術(shù)前12-14小時(shí)口服等滲平衡鹽溶液，引起容量性腹瀉。術(shù)前2日進(jìn)流食，口服腸道抗菌藥和瀉劑，術(shù)前晚清潔洗腸?？诜?%~10%甘露醇，因易產(chǎn)氣、爆炸故慎用藥物治療5-FU法可聯(lián)用左旋咪唑CF/FU法FT-207/5/-DFUR法阿司匹林、舒林酸有一定的預(yù)防作用直腸癌（carcinomaofrectum)直腸癌是指直腸齒狀線以上至乙狀結(jié)腸起始部之間的癌腫，是消化道常見的惡性腫瘤。流行病學(xué)（EPIDEMIOLOGY）直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，1.5：1低位結(jié)腸癌比例高，約為65%~75%青年（<30歲）直腸癌比率高，約10%~15%病因（cause)飲食習(xí)慣致癌物質(zhì)直腸慢性炎癥遺傳易感性家族性腸息肉病直腸腺瘤病理學(xué)分型占50%以上，分化低轉(zhuǎn)移早亦稱髓樣癌，預(yù)后較好又稱硬癌，分化低，轉(zhuǎn)移早預(yù)后差浸潤型大體分型腫塊型潰瘍型病理學(xué)分型腺癌腺鱗癌組織學(xué)分類乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌直腸癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的特點(diǎn)侵潤：沿橫向侵潤比縱向稍快，侵潤一周約需一年半至二年的時(shí)間。淋巴轉(zhuǎn)移：向上沿直腸后淋巴結(jié)或骶前淋巴結(jié)經(jīng)髂總血管旁淋巴結(jié)或系膜根部淋巴結(jié)達(dá)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)；中組經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴(kuò)散至髂內(nèi)淋巴結(jié)而后上行；下組穿過盆膈肌至腹股溝淋巴結(jié)臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀便血、膿血便腸腔狹窄尿頻、血尿腹水消瘦乏力診斷大便潛血檢查直腸指診內(nèi)鏡檢查鋇劑灌腸腔內(nèi)B超CTCEA其他檢查治療距齒狀線5厘米內(nèi)宜作腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）。距齒狀線5-10厘米力爭借助吻合器作前切除術(shù)距齒狀線10厘米以上作經(jīng)腹直腸部分乙狀結(jié)腸除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)直腸癌高位直腸癌中位直腸癌低位直腸癌局部切除術(shù)適用于早期瘤體小，局限于粘膜或粘膜下層分化程度高的直腸癌。手術(shù)方法經(jīng)肛門局部切除術(shù)骶后經(jīng)路局部切除術(shù)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）切除范圍：部分乙狀結(jié)腸、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，提肛肌，坐骨直腸窩組織肛門周圍5公分直徑的皮膚及肛管、括約肌。切除后結(jié)腸斷端在腹部作永久性人工肛門，會(huì)陰傷口縫閉。Miles氏術(shù)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon術(shù)）

切除范圍：足夠長的乙狀結(jié)腸和直腸，相應(yīng)的系膜及周圍組織連同內(nèi)含的淋巴結(jié)。切除后作結(jié)、直腸端端吻合。經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉

（Hartmann手術(shù)）

適應(yīng)癥：因全身一般狀態(tài)較差不能耐受Miles氏術(shù)急性梗阻不宜行Dixon氏術(shù)的病人。治療放射治療：是手術(shù)治療的輔助療法，可提高患者五年生存率?；瘜W(xué)治療：常用方案是5-FU+左旋咪唑。給藥途徑有動(dòng)脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔給藥等。其他治療：基因治療、免疫治療、導(dǎo)向治療等肛裂（analfissure)定義：肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍部位：大多發(fā)生在后正中部位，少數(shù)發(fā)生在前正中部位病因病理長期大便秘結(jié)的病人，因糞塊干而硬，便時(shí)用力過錳，排出時(shí)裂傷肛管皮膚，反復(fù)損傷使裂傷深及全層皮膚。粗暴的檢查亦可造成肛裂。肛裂多為單發(fā)的縱形、橢園形潰瘍?；纵^硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、淺靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變，成肥大乳頭。臨床表現(xiàn)疼痛便秘出血排便時(shí)疼痛括約肌攣縮痛間歇期非手術(shù)治療治療原則：解除括約肌痙攣，止痛、幫助排便中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部愈合。具體措施：高錳酸鉀溫水坐浴糾正便秘，保持大便通暢局麻后擴(kuò)肛手術(shù)治療肛裂切除術(shù)：全部切除肛裂及有病變的隱窩、肥大的肛乳頭和皮垂。該法優(yōu)點(diǎn)是病變切除徹底，創(chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長。肛管內(nèi)括約肌切除術(shù)：分離并切斷內(nèi)括約肌，