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肌肉骨骼康復(fù)學(xué);是康復(fù)醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科,它研究肌肉骨骼系統(tǒng)功能障礙的原因、評(píng)定與治療的方法以及傷殘預(yù)防等問(wèn)題,并運(yùn)用物理療法、作業(yè)療法、假肢和矯形器技術(shù)以及職業(yè)訓(xùn)練等手段,改善或代償肌肉骨骼系統(tǒng)的功能,使患者能夠回歸家庭和社會(huì)。肌肉骨骼康復(fù)學(xué)特點(diǎn);一)早期康復(fù)(二)與骨科相互滲透(三)專業(yè)性強(qiáng)(四)以小組方式工作(五)與其它學(xué)科的關(guān)系肌肉骨骼康復(fù)學(xué)康復(fù)評(píng)定;(一)肌肉骨骼康復(fù)學(xué)評(píng)定的目的;1檢查、判斷患者功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、程度;2確定尚存的代償能力和功能恢復(fù)潛力;3估計(jì)功能障礙的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后;4確定康復(fù)目標(biāo);5制定出可行的康復(fù)治療措施;6判定康復(fù)治療效果;7決定康復(fù)治療后患者回歸及去向。二肌肉骨骼康復(fù)學(xué)評(píng)定過(guò)程;1初期評(píng)定2中期評(píng)定3后期評(píng)定(三)肌肉骨骼康復(fù)學(xué)評(píng)定的基本內(nèi)容;1軀體功能評(píng)定2日常生活活動(dòng)能力評(píng)估3神經(jīng)肌肉的電生理學(xué)檢查4生活質(zhì)量評(píng)定5職業(yè)能力評(píng)估(四肌肉骨骼康復(fù)學(xué)康復(fù)評(píng)定的特點(diǎn);1評(píng)估的重點(diǎn)2廣泛使用量表進(jìn)行評(píng)估3重視專項(xiàng)的綜合評(píng)估4分析性檢查與綜合性評(píng)估相結(jié)合二肌肉骨骼康復(fù)學(xué)康復(fù)治療;(一)物理療法(二)作業(yè)療法(三)輔助器具的應(yīng)用(四)康復(fù)護(hù)理(五)心理療法(六)中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)療法(七)就業(yè)咨詢及職前訓(xùn)練三肌肉骨骼康復(fù)學(xué)常見(jiàn)傷病及康復(fù)治療層次;(一)肌肉骨骼康復(fù)學(xué)常見(jiàn)傷病;1創(chuàng)傷2疾病3退行性變4先天性畸形(二)康復(fù)治療層次;1.急性期患者預(yù)防繼發(fā)性殘疾的康復(fù)處理2.住院恢復(fù)期患者康復(fù)鍛煉3.殘疾患者、慢性病者及老年病者住院積極康復(fù)治療4.門診康復(fù)治療5.社區(qū)康復(fù)治療第二章、上肢創(chuàng)傷康復(fù);第一節(jié),肩部骨折與脫位;肩關(guān)節(jié);是人體關(guān)節(jié)中運(yùn)動(dòng)范圍最大和最靈活的關(guān)節(jié),上肢又是人在社會(huì)生活之中活動(dòng)最多的器官,因此極易受到外界傷害,導(dǎo)致骨折或脫位。最常見(jiàn)的為1鎖骨骨折和2肩鎖關(guān)節(jié)脫位、3肩關(guān)節(jié)脫位。(一)鎖骨骨折;鎖骨是人類胚胎時(shí)期第一塊發(fā)生骨化的骨,鎖骨為一個(gè)S形的長(zhǎng)管狀骨,中外1/3交接部位相對(duì)較細(xì),易發(fā)生骨折,內(nèi)測(cè)端與胸骨柄構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié),外側(cè)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié),其功能是參與上肢活動(dòng),保持肩關(guān)節(jié)的正常位置,防止肩關(guān)節(jié)向胸壁傾斜,保護(hù)臂叢神經(jīng)與鎖骨下血管。鎖骨骨折是臨床上最為常見(jiàn)的骨折之一,常為間接暴力所致,一般為側(cè)方摔倒,而成年人多為斜行或粉碎性骨折,好發(fā)部位在鎖骨中段最為常見(jiàn)。鎖骨骨折的分類;1.鎖骨骨折根據(jù)損傷病理與預(yù)后的不同,可分為三型:①I型:骨折無(wú)移位,喙鎖韌帶完整;②Ⅱ型:骨折有移位,喙鎖韌帶損傷,遠(yuǎn)骨折端受上肢重力的牽引向下移位,并隨上肢與肩胛骨的活動(dòng)而活動(dòng),易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合;③Ⅲ型:鎖骨外端關(guān)節(jié)面的骨折,易漏診,常導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2鎖骨骨折按骨折部位分為外1/3骨折、中1/3骨折和內(nèi)1/3骨折。其中內(nèi)1/3骨折最為多見(jiàn),骨折可分為橫形、斜形和粉碎形。(二)肩鎖關(guān)節(jié)脫位;肩鎖關(guān)節(jié)為滑膜關(guān)節(jié),由鎖骨外端與肩峰構(gòu)成。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要由3部分裝置維持;1關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶,控制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向上的穩(wěn)定性2前方三角肌及斜方肌的腱性附著部分3由喙突至鎖骨的喙鎖韌帶,控制肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向上的穩(wěn)定性。肩鎖關(guān)節(jié)臨床根據(jù)損傷程度分為三型:一型,外傷僅造成肩鎖關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶的拉傷。二型,造成關(guān)節(jié)囊及韌帶的破裂,肩鎖關(guān)節(jié)呈“半脫位”狀態(tài);三型,肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均斷裂,肩鎖關(guān)節(jié)明顯分離為“真性脫位”。肩關(guān)節(jié)脫位;使肩關(guān)節(jié)具有全身各關(guān)節(jié)中活動(dòng)范圍最大的功能,肩關(guān)節(jié)脫位是全身關(guān)節(jié)脫位中最多見(jiàn)著,肩關(guān)節(jié)的脫位好發(fā)于青壯年,以運(yùn)動(dòng)性損傷為主,常常因?yàn)榈?,特別是向后跌倒,前脫位是最為常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)脫位類型。(二)肩部骨折與脫位臨床特點(diǎn);(一)鎖骨骨折特點(diǎn):1.有明顯的外傷處2.鎖骨處可出現(xiàn)腫脹、瘀斑、局部隆起或畸形,3用手可觸及骨折端或骨擦感及骨擦音,4局部壓痛明顯,上肢不能上舉或后伸。特別要注意骨折移位嚴(yán)重的病人,要檢查其上肢血管的搏動(dòng)及神經(jīng)的感覺(jué)等情況,防止和并損傷的遺漏檢查。(二)肩鎖關(guān)節(jié)脫位特點(diǎn):1.有外傷史。2.局部有腫脹、隆起處壓痛明顯,用力按壓有彈性感覺(jué),肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,X線拍片可見(jiàn)鎖骨外端向上移位,但輕度脫位則顯示不明顯,需做健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)X線片做對(duì)比檢查。(三)肩關(guān)節(jié)脫位特點(diǎn):1.脫位前有明顯的外傷史。出現(xiàn)“方肩畸形”,用手觸之肩關(guān)節(jié)處有空虛感,局部疼痛、腫脹,肩關(guān)節(jié)不敢活動(dòng),肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能障礙,X線照片能明確診斷。三肩部骨折與脫位康復(fù)評(píng)定;(一)一般性檢查(二)測(cè)量;用無(wú)彈性的皮尺,選擇兩側(cè)上肢相同固定點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比測(cè)量,以肌腹最隆起處做測(cè)點(diǎn)為最佳,(三)肌力評(píng)定;1.手法肌力檢查2.器械檢查;在肌力超過(guò)3級(jí)以上時(shí),可用器械進(jìn)行評(píng)定(四)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查四肩部骨折與脫位康復(fù)治療;(一)肩關(guān)節(jié)脫位康復(fù)治療:早期囑其手指、腕、肘的伸屈功能訓(xùn)練,防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)的攣縮。3天以后,在上述訓(xùn)練下,去除冷療,局部可進(jìn)行:(1)超短波治療,(2)超聲波治療,第3周,可主動(dòng)進(jìn)行肩的前后、內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng),動(dòng)幅要輕柔,慢速、不能用力過(guò)猛。第4~6周,去除固定物后:肩關(guān)節(jié)是一個(gè)非常靈活的關(guān)節(jié),能夠進(jìn)行許多方向的活動(dòng)。(1)肩關(guān)節(jié)的前后、內(nèi)外擺動(dòng),主動(dòng)肩外展、后伸及內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng),輔助抗阻力及被動(dòng)的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。(2)體操棒,高吊滑輪、啞鈴等器械應(yīng)用,提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和肌肉肌力。(3)肩梯、肋木的功能練習(xí)。(4)墻拉力器或橡皮帶訓(xùn)練,(5)有活動(dòng)范圍受限的肩關(guān)節(jié)可用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。應(yīng)該注意:在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)應(yīng)用前,對(duì)肩關(guān)節(jié)及周圍組織進(jìn)行熱療,超聲波治療及能使關(guān)節(jié)周圍組織松弛局部血液循環(huán)加快的技術(shù)手段,防止“硬掰”,造成再損傷。(二)鎖骨骨折康復(fù)治療:傷后1~3周,肩部固定,主要進(jìn)行肘、腕、售的屈伸及前臂的內(nèi)外旋功能練習(xí),可逐漸進(jìn)行抗阻訓(xùn)練,如果未行內(nèi)固定術(shù),可用電療法治療。傷后3日內(nèi),局部用冷療,4日以后可用。(1)超短波治療,(2)超聲波治療,如果有金屬固定物(鋼針、鋼板),應(yīng)慎用電療法治療。(3)紅外線光治療,(4)磁療。4~6周,可進(jìn)行肩部的全方位主動(dòng)功能練習(xí),配合一些器械進(jìn)行訓(xùn)練,逐漸增加抗阻力訓(xùn)練。8周以后,增加訓(xùn)練的強(qiáng)度,應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(同肩關(guān)節(jié)脫位),改善關(guān)節(jié)周圍軟組織的關(guān)節(jié)囊的緊張度,恢復(fù)其柔韌性、伸張度、恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。(三)肩鎖關(guān)節(jié)脫位康復(fù)治療:如果不做手術(shù)的修復(fù),早期制動(dòng)是關(guān)鍵第二節(jié)肱骨干骨折;在肱骨外髁頸以下1~2cm至肱骨髁上2cm之間發(fā)生的骨折,稱為肱骨干骨折,肱骨干骨折較為常見(jiàn)的骨折,常見(jiàn)的有粉碎性骨折,橫行骨折,斜行或螺旋形骨折,粉碎性與橫行骨折也稱“不穩(wěn)定性骨折”。肱骨干骨折的分型主要為AO分型;A型骨折:簡(jiǎn)單骨折;A1型為簡(jiǎn)單螺旋骨折;A2型為簡(jiǎn)單斜行骨折;A3型是簡(jiǎn)單橫斷骨折。B型骨折:合并一附加的骨折塊:楔形或蝶形骨折塊;B1型指螺旋楔型骨折;B2是彎曲楔型骨折;B3是粉碎楔型骨折。C型骨折:復(fù)雜骨折,如復(fù)雜螺旋骨折、雙骨折或粉碎骨折;C1是螺旋形復(fù)雜骨折;C2是多段復(fù)雜骨折;C3是不規(guī)則復(fù)雜骨折。二肱骨干骨折臨床特點(diǎn);立刻出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚淤血癍、畸形、上肢活動(dòng)障礙,如果伴有橈神經(jīng)損傷,可出現(xiàn)“垂指、垂腕”征,腕關(guān)節(jié)、各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸,特別是虎口區(qū)感覺(jué)減退或消失。三肱骨干骨折康復(fù)評(píng)定;傷后3周以內(nèi),肩關(guān)節(jié)不會(huì)發(fā)生較嚴(yán)重的活動(dòng)障礙,肌肉萎縮不明顯,肌力可達(dá)Ⅳ級(jí),肩部固定4~6周,肩關(guān)節(jié)可發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙,肌力下降,肌肉萎縮明顯,常累及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。骨折累及橈神經(jīng),傷后即可出現(xiàn)“垂腕、垂指”征及手背部橈側(cè)半皮膚感覺(jué)異?;蛳А?.肌電圖檢查,可明確診斷損傷的部位和程度。2.檢查局部皮膚是否正常,有無(wú)破潰、竇道畸形、是否腫脹、壓痛,有無(wú)異?;顒?dòng)。3.用軟尺測(cè)量,上臂、前臂肌肉的周徑(與健側(cè)對(duì)比測(cè)量更好)。4.手法肌力檢查三角肌、背闊肌、胸大肌、肱二頭肌、肱三頭肌。5.關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查,用量角器側(cè)肩關(guān)節(jié)、前屈、后伸、外展、內(nèi)收的活動(dòng)度及上臂的內(nèi)、外旋(內(nèi)旋80°、外旋90°),肘關(guān)節(jié)的伸、屈度(伸0°、屈150°)。四、肱骨干骨折康復(fù)治療;骨折經(jīng)鋼板或髓內(nèi)針等內(nèi)固定手術(shù)后,1周內(nèi)主要是休息、制動(dòng),有利于組織的修復(fù),可以進(jìn)行手指的屈伸指練習(xí);腕關(guān)節(jié)的背伸、屈曲練習(xí);上臂前臂肌群的等長(zhǎng)收縮練習(xí);局部可做紅外線或紫外線光療,使局部血液循環(huán)加快起到消炎、消腫、促進(jìn)切口愈合的作用。術(shù)后1周可以開(kāi)始上肢肌群的主動(dòng)等張練習(xí)。2~3周,站立位,主動(dòng)聳肩練習(xí)10~20次,肩關(guān)節(jié)放松自然下垂,10次為1組,持續(xù)30秒;做胸上肌、背闊肌群收縮練習(xí);三角肌保護(hù)性的無(wú)阻力收縮練習(xí),持續(xù)時(shí)間及次數(shù)由治療師自行掌握,以無(wú)疼痛為限。3~4周以后,除肌力仍稍弱后,整個(gè)患肢的功能即可接近于完全康復(fù)。4~6周,在上述練習(xí)的基礎(chǔ)上,增加肩、肘、腕的抗阻力練習(xí),加強(qiáng)前臂的內(nèi)外旋功能訓(xùn)練。6~8周,患側(cè)上肢自然,以肩關(guān)節(jié)為軸心,做主動(dòng)全旋練習(xí),借助肋木,高吊、滑輪、墻拉力器,橡皮帶、體操棒等器械進(jìn)行功能練習(xí)。未經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定;2周后可做手、腕的伸屈主動(dòng)練習(xí),配合作業(yè)治療,增強(qiáng)手肌的靈活性。4~6周以后,做三角肌、背闊肌、胸大肌、肱二頭肌、肱三頭肌的無(wú)阻力自主活動(dòng)練習(xí),手、腕可做抗阻力練習(xí);8~12周,進(jìn)行全方位的上肢肌力功能訓(xùn)練,由于制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng),往往易發(fā)生肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙,雖經(jīng)康復(fù)治療,肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常時(shí)間也相對(duì)要長(zhǎng)。合并有橈神經(jīng)損傷,神經(jīng)損傷的病人禁忌浸蠟治療,防止?fàn)C傷。第三節(jié)肘部骨折與脫位;(一)肱骨髁上骨折,肘部骨折最常見(jiàn)的是肱骨髁上骨折,即肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。(二)肘關(guān)節(jié)脫位;肘關(guān)節(jié)脫位是常見(jiàn)的脫位之一,肘關(guān)節(jié)是由肱骨下端,橈骨小頭和尺骨鷹嘴組成,肘關(guān)節(jié)脫位一般有前脫位及后脫位兩種,以后脫位最常見(jiàn)。二、肘部骨折與脫位臨床特點(diǎn);(一)肱骨髁上骨折臨床特點(diǎn):常有局部外傷或患兒跌倒外傷病史,肘部疼痛、腫脹、皮膚瘀癍或張力性水泡,肘部向后突成半屈位,局部壓痛明顯,手觸之有骨擦音及骨折端,嚴(yán)重的屈曲型骨折,折端可能穿透皮膚,外磨形成開(kāi)放性骨折。(二)肘關(guān)節(jié)脫位臨床特點(diǎn):1.有手著地跌到的外傷史。2.肘關(guān)節(jié)處于半伸位不敢運(yùn)動(dòng),患處腫脹。3.局部觸痛明顯,肘后空虛,有凹陷。4.肘后三角關(guān)系完全破壞。5.X線片可了解脫位的情況。
三、肘部骨折與脫位康復(fù)評(píng)定;(一)肱骨髁上骨折康復(fù)評(píng)定:合并有正中神經(jīng)損傷,可出現(xiàn)拇外展功能障礙,大魚(yú)際肌肉萎縮,掌側(cè)拇、食、中指腹及環(huán)指橈側(cè)半皮膚感覺(jué)異?;蛳У劝Y狀。(二)肘關(guān)節(jié)脫位康復(fù)評(píng)定;肘關(guān)節(jié)脫位已經(jīng)在臨床復(fù)位和固定,局部可以有腫脹、疼痛、活動(dòng)受限,有復(fù)位前后的X線片。四、肘部骨折與脫位康復(fù)治療;(一)肱骨髁上骨折康復(fù)治療:骨折經(jīng)手法復(fù)位外固定或手術(shù)內(nèi)固定后1周,要注意肘關(guān)節(jié)的固定(外固定要確實(shí),但一定要注意局部和前臂的皮膚腫脹情況,手指的顏色及感覺(jué))和制動(dòng)。局部可行蠟療盤蠟法,紫外線光治療,未做內(nèi)固定可做超短波治療,以促進(jìn)消炎,切口愈合,消除水腫的作用。2~4周(1)肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收功能練習(xí),以主動(dòng)為主,輔以部分抗阻訓(xùn)練。(2)肱二頭肌、肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí);(3)手、腕的伸、展、抗阻練習(xí)和旋前園肌、旋后肌的抗阻練習(xí)。(4)輔以物理及光治療和作業(yè)治療。4~8周手術(shù)內(nèi)固定及小兒骨折可去除外固定,除繼續(xù)上述功能訓(xùn)練外,主要進(jìn)行肱二頭肌、肱三頭肌的等長(zhǎng)訓(xùn)練,促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。8~12周(1)可行患肢的全方位功能訓(xùn)練,輔助吊輪、墻拉力器、肋木,肩腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練器、橡皮帶等器械進(jìn)行練習(xí)。(二)肘關(guān)節(jié)脫位康復(fù)治療:經(jīng)過(guò)復(fù)位的肘關(guān)節(jié)因?yàn)橛嘘P(guān)節(jié)囊及周圍組織的損傷,愈后很難恢復(fù)到正常范圍,康復(fù)治療特別重要。2~3周肩、腕、手的抗阻力練習(xí);肱二頭肌、肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí);繼續(xù)輔助物理因子治療,可以作業(yè)治療,,提高日常生活能力。3~6周(去除外固定后)(1)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練。(2)前臂的旋轉(zhuǎn)練習(xí)及上述的抗阻力練習(xí)。(3)輔助吊輪、墻拉力器、橡皮帶等器械進(jìn)行功能訓(xùn)練。(4)物理因子治療。(5)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)應(yīng)用,手法要輕柔,力量過(guò)大的強(qiáng)制性伸肘會(huì)導(dǎo)致周圍組織出血滲出,嚴(yán)重可發(fā)生骨化性肌炎,造成肘關(guān)節(jié)不可逆的強(qiáng)直性改變。(6)合并有神經(jīng)損傷可行神經(jīng)肌肉電刺激及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。失神經(jīng)支配的肌肉做被動(dòng)牽伸訓(xùn)練第四節(jié);前臂骨折;前臂由尺骨、橈骨共同組成支架,連接肱骨及腕骨,有較好的旋轉(zhuǎn)功能,腕和手的伸、屈肌肉,肌腱均在前臂。一旦骨折,往往造成部分或全部收的功能喪失,尤其是尺橈骨雙骨折,骨折常發(fā)生在不同平面上,在肌肉的牽拉下,折端移位明顯,手法復(fù)位十分困難。(一)尺橈骨干雙骨折;由于直接暴力、間接暴力及扭轉(zhuǎn)暴力從而導(dǎo)致尺、橈骨同時(shí)骨折在前臂骨折中較為常見(jiàn)。(二)橈骨遠(yuǎn)端骨折;橈骨遠(yuǎn)端骨折可分為五型:I型:關(guān)節(jié)外干骺端的折彎骨折。Ⅱ型:關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Ⅲ型:是由于壓縮性損傷所引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和干骺端嵌插。Ⅳ型:是橈腕關(guān)節(jié)骨折-脫位并有韌帶附著處的撕脫骨折。V型:是由于多個(gè)力和高速造成的廣泛損傷。二、前臂骨折臨床特點(diǎn);(一)尺橈骨干雙骨折臨床特點(diǎn):尺橈骨干雙骨折可因直接暴力或間接暴力所致,青少年多見(jiàn)。傷后前臂腫脹、疼痛,活動(dòng)明顯受限,嚴(yán)重的前臂畸形,局部壓痛,可觸及骨擦感及骨折端,拍X線片可以明確骨折的部位、類型及移位的程度。(二)橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床特點(diǎn);橈骨遠(yuǎn)端骨折,多因跌倒時(shí)手撐地所致,直接暴力也可發(fā)生。折端常發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2~3cm范圍內(nèi)松質(zhì)骨內(nèi),也稱Colles骨折,多發(fā)于中老年,女性多于男性。三、前臂骨折康復(fù)評(píng)定;(一)尺橈骨干雙骨折康復(fù)評(píng)定1.已經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生手法復(fù)位或手術(shù)內(nèi)固定處理。2.請(qǐng)患者提示傷后及復(fù)位或手術(shù)內(nèi)固定術(shù)后的X線片。3.局部皮膚是否紅腫,皮膚瘀斑有無(wú)破潰及畸形。4.測(cè)量肌肉周徑,測(cè)定肌力等級(jí)。5.肩、肘、腕、手關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量。6.有神經(jīng)損傷應(yīng)做相關(guān)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)的檢測(cè)。(二)橈骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)評(píng)定:評(píng)定同尺橈骨干雙骨折,著重在腕關(guān)節(jié)的屈曲、背伸、旋前和旋后的功能評(píng)定。四、前臂骨折康復(fù)治療;(一)尺橈骨干雙骨折康復(fù)治療:手法復(fù)位或手術(shù)內(nèi)固定術(shù)后1周內(nèi),以制動(dòng)為主,特別手法復(fù)位的要經(jīng)常檢查,外固定情況防止松動(dòng),導(dǎo)致畸形愈合。2~3周;肩關(guān)節(jié)伸屈、外展、內(nèi)收功能練習(xí),肘關(guān)節(jié)及腕手關(guān)節(jié)主動(dòng)功能練習(xí),(手法復(fù)位的功能練習(xí)可適當(dāng)延后進(jìn)行)前臂的旋內(nèi)、旋外練習(xí),要輕柔進(jìn)行。4~6周;增加肩關(guān)節(jié)和腕、手關(guān)節(jié)的抗阻力訓(xùn)練,自主的前臂內(nèi)外旋功能練習(xí),內(nèi)固定手術(shù)的可去外固定物,通過(guò)器械進(jìn)行訓(xùn)練,行作業(yè)治療,增加日常生活能力訓(xùn)練。7~9周;去除外固定后進(jìn)行肩、肘、腕、手關(guān)節(jié)的功能練習(xí),著重訓(xùn)練前臂的內(nèi)外旋功能訓(xùn)練,可借助器械和抗阻力訓(xùn)練,增加作業(yè)治療,提高日常生活能力,有肩、肘、腕、手功能障礙(外地轉(zhuǎn)診未經(jīng)過(guò)早期康復(fù)訓(xùn)練的)可做具體關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療和作業(yè)治療,輔助物理因子治療。(二)橈骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)治療;1.橈骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)治療,1周內(nèi)(手法復(fù)位或術(shù)后)2~4周;增加肩肘關(guān)節(jié)抗阻力訓(xùn)練,手指伸、屈功能練習(xí),局部物理因子治療。4~6周;去除外固定,增加肩、肘關(guān)節(jié)抗阻力練習(xí),開(kāi)始做腕關(guān)節(jié)的屈伸功能練習(xí),局部蠟療、光、電治療和作業(yè)治療。6~8周;除上述治療外,增加前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí),并逐漸增加抗阻力訓(xùn)練。有嚴(yán)重腕關(guān)節(jié)功能障礙的需行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。2.橈骨遠(yuǎn)端骨折不同類型的康復(fù)治療;關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù),有學(xué)者還提出只分兩型:骨折穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。(1)穩(wěn)定骨折可不使用外固定架,應(yīng)用夾板保護(hù)4~6周以便腫脹消失。(2)不穩(wěn)定骨折需要使用外固定架,手術(shù)后即可向穩(wěn)定骨折一樣,開(kāi)始手指活動(dòng)和前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí),根據(jù)術(shù)后的照相結(jié)果,可以在術(shù)后5~7周取出外固定架,之后開(kāi)始主動(dòng)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。第三章、手外傷康復(fù);第一節(jié);手部肌腱損傷;概述;肌腱外包繞滑膜鞘,手部肌腱包括指屈肌腱和指伸肌腱。手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。對(duì)應(yīng)指屈肌腱共12條,其中腕屈肌腱3條,指屈肌腱8條,拇屈肌腱1條。手部指伸肌腱共8條,通常分為兩組,橈測(cè)組和尺側(cè)組。橈測(cè)組與拇指運(yùn)動(dòng)有關(guān),有1條拇長(zhǎng)和1條拇短伸肌腱,尺側(cè)組與第2~5指的指伸運(yùn)動(dòng)有關(guān),包括4條指伸肌腱,1條食指固有伸肌腱和1條小指固有伸肌腱。(二)手部肌腱損傷臨床特點(diǎn);指屈肌腱將前臂屈肌與指骨聯(lián)系起來(lái),其功能是屈指。指屈肌腱分淺深二類:指淺屈肌(FDS)止于中節(jié)指骨,功能為屈近端指間(PIP)關(guān)節(jié);指深屈?。‵DP)止于未節(jié)指骨,屈遠(yuǎn)端指間(DIP)關(guān)節(jié)。肌腱是相應(yīng)肌肉的組成部分,本身不具有收縮能力,但能傳導(dǎo)肌腹收縮產(chǎn)生的力,牽拉指骨使之產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。呼吸訓(xùn)練:具有促進(jìn)格局呼吸、減少呼吸頻率、提高呼吸效率、協(xié)調(diào)呼吸機(jī)運(yùn)動(dòng)、減少呼吸及輔助呼吸肌耗氧量、改善氣促癥狀的作用。進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的目的是使患者建立生理性呼吸模式,恢復(fù)有效的腹式呼吸。臨床特點(diǎn):(一):手指屈肌腱臨床特點(diǎn):1指屈肌腱分區(qū):(1)指屈肌腱分區(qū)特點(diǎn):指屈肌腱從前臂肌肉-肌腱連接處,經(jīng)過(guò)前臂、腕管,手掌和手指纖維鞘管,至其止點(diǎn)處,依其本身和周圍組織的解剖關(guān)系,分為五區(qū),肌腱損傷修復(fù)及功能恢復(fù)過(guò)程中,應(yīng)根據(jù)每個(gè)區(qū)域特征,進(jìn)行適當(dāng)處理。I區(qū)(深肌腱抵上區(qū)):從中節(jié)指骨中部支指深屈肌腱止點(diǎn)的一段,此段肌腱有腱鞘包繞,但只有一條指深屈肌腱。II區(qū)(腱鞘區(qū)):指纖維鞘管起始部至指淺屈肌的附著處至中節(jié)指骨中部,3條肌腱被包于硬韌而狹長(zhǎng)的纖維鞘管內(nèi)。極其與管壁粘連或肌腱相互粘連。III區(qū)(手掌區(qū)):從碗掌梗韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣到肌腱進(jìn)入腱鞘之前的區(qū)域。IV區(qū)(腕掌區(qū)):有9條肌腱及正中神經(jīng)通過(guò)。V區(qū)(前臂區(qū)):由肌腱起點(diǎn)至肌支持帶近側(cè)緣的一段,(碗管近端即前臂下1/3處)。(2)拇長(zhǎng)屈肌腱分區(qū)特點(diǎn):拇長(zhǎng)屈肌是屈拇指的重要肌肉,其腱的解剖關(guān)系與其他屈指肌腱有所不同,因此單獨(dú)劃分,分為五區(qū)。I區(qū):由拇指近節(jié)指骨中部至拇長(zhǎng)屈肌腱止點(diǎn),即指區(qū)。此區(qū)肌腱只有滑膜鞘而無(wú)纖維鞘管。II區(qū):從掌指關(guān)節(jié)至近節(jié)指骨中段,即掌指關(guān)節(jié)區(qū)。此區(qū)肌腱位于拇指纖維鞘管內(nèi)。III區(qū):拇長(zhǎng)屈肌腱鞘近側(cè)緣至屈肌支持帶遠(yuǎn)端緣,此段通行魚(yú)際肌肉中,又稱魚(yú)際區(qū),且肌腱包在滑膜鞘內(nèi)。IV區(qū):居腕管內(nèi),肌腱單獨(dú)包在一個(gè)滑膜囊內(nèi),其尺側(cè)有正中神經(jīng)和指屈肌腱。V區(qū):從肌腱起點(diǎn)至屈肌支持帶近緣,即腕區(qū),腱外被有腱周組織。2指屈肌腱斷裂臨床診斷:(1)由于指深屈肌腱止于第2~5指的末節(jié)指骨底,當(dāng)固定患指中節(jié)時(shí),不能屈遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(DIP),應(yīng)考慮指深屈肌腱斷裂。(2)由于指淺屈肌腱止于第2~5指的中節(jié)指骨,若固定其他指于伸直位,患指不能屈近端指間關(guān)節(jié)(PIP),應(yīng)考慮指淺屈肌腱斷裂。(3)若用上述兩種方法檢查,指間關(guān)節(jié)均不能屈,但掌指關(guān)節(jié)(MP)仍能屈曲,則可能是指深,淺屈肌腱均斷裂。(4)若固定近節(jié)拇指,遠(yuǎn)節(jié)拇指不能屈曲,可能為拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂。(二)手指伸肌腱臨床特點(diǎn):手部伸肌包括指總伸肌,腕伸肌,骨間肌,蚓狀肌及各肌腱在指背構(gòu)成的腱膜。指伸動(dòng)作的完成并非由哪塊肌肉單獨(dú)收縮而為之,而是一組肌肉的協(xié)同作用。1指伸肌腱分區(qū)特點(diǎn):指伸肌腱從前臂背側(cè)到手指末節(jié)背側(cè),均行走于皮下,僅腕部一段肌腱位于纖維鞘和滑膜鞘內(nèi)。根據(jù)Verdan分法,將指伸肌腱分為8個(gè)區(qū),拇指分為5個(gè)區(qū),其中奇數(shù)區(qū)于關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng),偶數(shù)區(qū)與骨干對(duì)應(yīng),從遠(yuǎn)至近依次為:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)區(qū)(EI),中節(jié)指骨區(qū)(EII),近側(cè)指間關(guān)節(jié)區(qū)(EIII),近節(jié)指骨區(qū)(EIV),掌指關(guān)節(jié)區(qū)(EV),掌骨區(qū)(EVI),腕區(qū)(EVII)前臂區(qū)(EVIII)。2指伸肌腱斷裂臨床診斷:臨床上如手指和手掌部的單條伸肌腱損傷,通常不會(huì)導(dǎo)致伸指功能的完全障礙,但手指區(qū)域的指伸肌腱損傷有特征性的表現(xiàn)。如果指伸肌腱在止點(diǎn)斷裂或者在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(DIP)與近端指間關(guān)節(jié)(PIP)之間斷裂,則不能主動(dòng)伸直遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),出現(xiàn)錘狀指畸形。如果在掌指關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間因肌腱中央束斷裂,側(cè)束向掌側(cè)滑移,故近端指間關(guān)節(jié)不能伸直,而掌指關(guān)節(jié)(MP)和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)仍能伸直。如果在手背伸肌擴(kuò)張部(腱帽)斷裂,包括側(cè)束完全斷裂,則損傷部位以下的所有關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)均喪失,如在掌指關(guān)節(jié)近側(cè)斷裂,側(cè)束及其相連的橫纖維使兩個(gè)指間關(guān)節(jié)仍能伸展,而掌指關(guān)節(jié)則不能完全伸直,如只有一指的伸肌腱斷裂,因聯(lián)合腱的作用,患指仍能部分或完全伸直。如拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂,當(dāng)固定掌指關(guān)節(jié)時(shí),指間關(guān)節(jié)不能伸直。三、手部肌腱損傷康復(fù)評(píng)定:(一)手指屈肌腱康復(fù)評(píng)定:1.Litter法:主動(dòng)屈曲患指,測(cè)量掌指關(guān)節(jié)(MP),近端指間關(guān)節(jié)(PIP),遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(DIP)活動(dòng)范圍的總和,將其結(jié)果進(jìn)行比較。正常值:MP90度,PIP80度~90度,DIP70度~90度。手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)范圍:大于220度。2.指關(guān)節(jié)活動(dòng)角度測(cè)量。3.手指總主動(dòng)活動(dòng)范圍測(cè)量法(TAM)。(1)公式表示:總主動(dòng)活動(dòng)范圍=總主動(dòng)屈曲角度之和?總主動(dòng)伸直受限角度之和。(2)評(píng)論標(biāo)準(zhǔn):1)優(yōu):TAM>220°為屈伸活動(dòng)正常。2)良:TAM200度~220度為健側(cè)75%以上。3)中:TAM180度~200為健側(cè)50%以上。4)差:TAM<180度為健側(cè)50%以下。5)極差:其結(jié)果不如術(shù)前。(二)手指伸肌腱康復(fù)評(píng)定:1指關(guān)節(jié)活動(dòng)角度測(cè)量2。指總體主動(dòng)活動(dòng)(TAM)和總體被動(dòng)活動(dòng)(TPM)測(cè)量法。(三)評(píng)定注意事項(xiàng)。1測(cè)量指關(guān)節(jié)角度時(shí)腕關(guān)節(jié)應(yīng)在功能位,否則影響評(píng)定結(jié)果。2正常使用角度測(cè)量器,通常是測(cè)量指關(guān)節(jié)背側(cè)的角度,如手指腫脹關(guān)節(jié)畸形,可做指關(guān)節(jié)軸線測(cè)量。3肌腱修復(fù)后的功能評(píng)定要力求方法簡(jiǎn)便準(zhǔn)確,仔細(xì)測(cè)量每一個(gè)指關(guān)節(jié)主,被動(dòng)活動(dòng)。四、手部肌腱損傷康復(fù)治療:(一)手部肌腱損傷術(shù)后康復(fù)原則:1藥物治療2物理治療3康復(fù)訓(xùn)練4矯形器應(yīng)用。(二)指屈肌腱康復(fù)治療:指屈肌腱損傷修復(fù)后的粘連是影響手功能的重要因素,術(shù)后第1周粘連形成,第2~3周粘連更加致密。1.指屈肌腱康復(fù)計(jì)劃康復(fù)治療:(1)物理療法:促進(jìn)傷口愈合,控制水腫和瘢痕。術(shù)后第2天~2周,選用超短波,無(wú)熱量。術(shù)后3~4周,選用超聲波和水療。(2)動(dòng)力矯形器:術(shù)后當(dāng)天戴上動(dòng)力矯形器,使腕關(guān)節(jié)屈曲30度~45度,掌指關(guān)節(jié)屈45度~65度,指間關(guān)節(jié)完全伸直。(3)訓(xùn)練方案:1)術(shù)后第1周,患者戴動(dòng)力矯形器以被動(dòng)屈曲,主動(dòng)伸直練習(xí)為主,每小時(shí)完成5個(gè)屈伸動(dòng)作。2)術(shù)后2~3周:1開(kāi)始下屬練習(xí)前,先完成前面的練習(xí),每個(gè)關(guān)節(jié)屈伸5次;2治療師為患者提供雙關(guān)節(jié)的充分伸展練習(xí),逐步增加指屈肌腱活動(dòng)范圍。3)術(shù)后4到5周:滑動(dòng)練習(xí),1單獨(dú)指淺屈肌腱的練習(xí),維持MP關(guān)節(jié)伸直位,固定PIP關(guān)節(jié)的近端,囑患者主動(dòng)屈伸PIP關(guān)節(jié),同時(shí)保持DIP關(guān)節(jié)伸直位。2單獨(dú)指深屈肌腱的練習(xí),維持MP、PIP關(guān)節(jié)伸直位,固定的DIP關(guān)節(jié)的近端,囑患者主動(dòng)屈曲DIP關(guān)節(jié)。3勾拳練習(xí),PIP和DIP關(guān)節(jié)屈曲,同時(shí)MP關(guān)節(jié)伸直,保持指淺屈肌腱和指深屈肌腱的最大活動(dòng)范圍。4)抗阻練習(xí),術(shù)后6~8周,繼續(xù)控制水腫和瘢痕護(hù)理,增加主動(dòng)肌鍵滑行,調(diào)節(jié)前臂背側(cè)矯形器,腕關(guān)節(jié)中立位,MP和MP關(guān)節(jié)置于可能的最大背伸位。5)術(shù)后9~16周,運(yùn)用橡皮筋手指練習(xí)器,強(qiáng)化患者抗阻力指屈練習(xí)。2.影響患者早期活動(dòng)的因素:一是修復(fù)部位的最大抗張強(qiáng)度,尤其是術(shù)后第5天~2周,此階段肌腱處于軟化狀態(tài),抗張力明顯下降,并且水腫產(chǎn)生的粘彈性力對(duì)屈指也產(chǎn)生限制性影響。其二是預(yù)防斷裂肌腱間隙形成的修復(fù)技能,即精湛手外科技術(shù)是獲得滿意結(jié)果的必要條件。3.影響早期活動(dòng)效果的因素:需要患者密切配合及矯形器定期調(diào)節(jié)。(三)指伸肌腱康復(fù)治療:康復(fù)治療前,治療師應(yīng)向手外科醫(yī)生,了解肌腱修復(fù)質(zhì)量,肌腱長(zhǎng)度變化,組織完整性,鄰近組織狀況及可能改變的治療方案的其他病理情況。伸肌腱修復(fù)術(shù)后掌側(cè)矯形器使腕關(guān)節(jié)背伸30°~40°位,掌指關(guān)節(jié)0°位,同時(shí)用橡皮筋牽拉伸直所有指間關(guān)節(jié),掌指矯形器可以防止MP關(guān)節(jié)屈曲。1單純指伸肌腱損傷后的康復(fù)。食指和小指固有伸肌腱簡(jiǎn)單損傷只需使修復(fù)部位控動(dòng),但指總伸肌腱某部分損傷一定要考慮聯(lián)合建。如果食指固有伸肌腱和指總伸肌腱同時(shí)受損,修復(fù)后,使食指伸直,在活動(dòng)階段通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng),使中環(huán)小指完全屈曲,能實(shí)現(xiàn)兩肌腱差異性滑動(dòng)。2復(fù)雜指伸肌腱損傷后的康復(fù)。指伸肌腱在V,VI,VII區(qū)和拇IV,V區(qū)損傷修復(fù)術(shù)后,即可使用矯形器,為使修復(fù)部位放松以及預(yù)防伸肌腱延遲愈合。指間關(guān)節(jié)0°休息位能預(yù)防伸肌腱延遲愈合。3指伸肌腱康復(fù)計(jì)劃康復(fù)治療。(1)I和II區(qū)損傷:術(shù)后1-5周,用矯形器固定DIP關(guān)節(jié)于伸展位,活動(dòng)PIP關(guān)節(jié),防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后6-8周,取下矯形器,開(kāi)始DIP關(guān)節(jié)輕柔無(wú)阻力的屈曲練習(xí),練習(xí)過(guò)后矯形器固定。術(shù)后9-12周,間斷卸去矯形器,開(kāi)始輕柔握拳等功能練習(xí),并進(jìn)行感覺(jué)訓(xùn)練。(2)III和IV區(qū)損傷:術(shù)后1-5周,用矯形器,固定PIP關(guān)節(jié)與伸展為活動(dòng)DIP關(guān)節(jié)。術(shù)后6-8周,取下矯形器,MP關(guān)節(jié)伸展位,無(wú)阻力屈伸PIP關(guān)節(jié),不練習(xí)時(shí)矯形器固定。術(shù)后9-10周,增加主動(dòng)屈伸練習(xí),開(kāi)始使用柔和動(dòng)力矯形器以被動(dòng)屈曲PIP關(guān)節(jié)。術(shù)后11-12周,用主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及矯形器等方法恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。(3)V和VI區(qū)損傷:1)矯形器。靜態(tài)掌側(cè)前臂矯形器,0-6周內(nèi)矯形器全時(shí)間佩戴,6-8周夜間佩戴,八周后停止使用。2)活動(dòng):術(shù)后0-21天,由治療室進(jìn)行腕關(guān)節(jié)被動(dòng)件固定,即掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲40°時(shí),腕關(guān)節(jié)被動(dòng)完全伸直。術(shù)后3周,如果患者可以從60°屈曲位伸直到0°,可以停止定位保持練習(xí)。術(shù)后四周,轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)腱固定,開(kāi)始腕關(guān)節(jié)中立位的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)聯(lián)合分級(jí)屈曲,指總伸肌滑動(dòng)和手指外展,開(kāi)始腕關(guān)節(jié)伸直位的肌腱滑動(dòng)。術(shù)后五周,開(kāi)始各指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲。術(shù)后六周,開(kāi)始掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的分級(jí)聯(lián)合屈曲,開(kāi)始腕關(guān)節(jié)屈曲和前臂旋前的分級(jí)激勵(lì)練習(xí)。3)功能活動(dòng)。術(shù)后0-6周,在矯形器保護(hù)下進(jìn)行輕度日常生活活動(dòng)。術(shù)后6-8周,進(jìn)行靜態(tài)抓握練習(xí)。不用矯形器保護(hù)的輕度日常生活活動(dòng)。除非掌指關(guān)節(jié)伸肌受限,如果受限,矯形器要使用到第八周。術(shù)后8-12周,進(jìn)行動(dòng)態(tài)抓握練習(xí)不用矯形器進(jìn)行中等日常生活活動(dòng)。術(shù)后12周,恢復(fù)無(wú)限制參與全部日常生活活動(dòng)。(4)VII和VIII損傷。1)矯形器:靜態(tài)掌側(cè)前臂矯形器腕關(guān)節(jié)伸直40°,掌指關(guān)節(jié)屈曲30°,除練習(xí)外應(yīng)持續(xù)佩戴。2)活動(dòng)。3)功能性活動(dòng)。4)拇指伸肌腱康復(fù)計(jì)劃。(四)手指肌腱黏連松解術(shù)后康復(fù)。1術(shù)后第一階段炎癥期(第一周)(1)控制水腫。(2)減輕疼痛。(3)促進(jìn)傷口愈合。(4)矯形器。(5)達(dá)到或維持術(shù)中獲得的AROM/PROM。2術(shù)后第二階段纖維形成期(2~3周)(1)瘢痕護(hù)理。(2)矯形器。(3)肌腱滑動(dòng)練習(xí)。(4)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)。(5)開(kāi)始靈巧性練習(xí)和功能活動(dòng)。3術(shù)后第三階段瘢痕成熟期(4~10周)。第二節(jié)手部骨折與脫位。一概述:手骨折的發(fā)生率較高,以手指近端指間關(guān)節(jié)(PIP)脫位最多見(jiàn)。康復(fù)治療常用方法有物理治療和作業(yè)治療,物理治療可以有效的控制感染消腫,促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù),軟化瘢痕,作業(yè)治療是以恢復(fù)手精細(xì)功能為目標(biāo)的治療性鍛煉。二手部骨折與脫位臨床特點(diǎn):手休息位:手處于自然靜止?fàn)顟B(tài)下的一種半握拳姿勢(shì),即腕關(guān)節(jié)背伸10°~15°,伴有輕度尺寸偏斜。拇指輕度外展,指尖接近或觸及食指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè),其他各自的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)呈半屈位,食指曲度較小,越像小指越大。手功能位:手處于能最大限度發(fā)揮其功能的姿勢(shì)。(一)腕部骨折臨床特點(diǎn):1舟骨骨折:屬第二個(gè)常見(jiàn)骨折部位,手背伸位損傷常引起腕舟骨骨折。腕關(guān)節(jié)腫脹,鼻煙窩部明顯,壓痛活動(dòng)受限。2月骨骨折:常引起月骨缺血性壞死。腫脹,僵硬和疼痛是骨折最常見(jiàn)并發(fā)癥。(二)掌骨骨折臨床特點(diǎn):由于握拳沖擊等直接暴力引起,第2-5掌骨底骨折過(guò)。骨折后一般無(wú)明顯移位。骨折多向背側(cè)成角,骨折片向背側(cè)成角。(三)指骨骨折臨床特點(diǎn):1近節(jié)趾骨折:易使近節(jié)指骨向掌側(cè)成角。2中節(jié)指骨折:骨折如發(fā)生于指淺屈肌腱止點(diǎn)的近側(cè),向背側(cè)成角,手指宜固定于伸展位,屈肌止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè),向掌側(cè)成角,關(guān)節(jié)固定于屈曲位4-6周。3末節(jié)指骨骨折:伸肌腱撕脫骨折時(shí),呈錘狀指畸形。三、手部骨折與脫位康復(fù)評(píng)定:(一)肌力評(píng)定:通常進(jìn)行上肢肌力評(píng)定,但損傷或手術(shù)早期不宜檢查肌力。1握力評(píng)定:主要反映屈肌肌力,正常值約為體重的50%。握力指數(shù)=健手握力(kg)/體重(kg)x100%。2捏力評(píng)定。3徒手肌力評(píng)定。(二)肌萎縮評(píng)定。(三)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定。(四)神經(jīng)損傷評(píng)定。(五)x線片。(六)手功能評(píng)定:1jrbsen手功能評(píng)定2手靈巧性評(píng)定。四、手部骨折與脫位康復(fù)治療:(一)手部骨折與脫位骨折康復(fù)方法:1骨折固定期(早期):持續(xù)腫脹是骨折后致殘的主要原因,早期康復(fù)治療重點(diǎn)是,消除腫脹,控制疼痛。(1)抬高肢體。(2)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。(3)物理療法:1)超短波2)紫外線3)磁療4)超聲波5)石蠟療法6)水療7)按摩。2骨折愈合期(后期):治療目的是消除殘存的腫脹,軟化和牽伸纖維組織,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,增強(qiáng)肌力及訓(xùn)練肌肉的靈活度。(1)物理治療:蠟療紅外線,短波,碘離子導(dǎo)入軟化瘢痕,松解粘連。(2)按摩:繼熱療后進(jìn)行。(3)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:1)助力運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)3)肌力和耐力練習(xí)4)矯形器和矯形器的應(yīng)用5)作業(yè)療法。(二)手部骨折與脫位骨折康復(fù)治療:手骨折整復(fù)后的康復(fù)治療一般分為兩個(gè)階段。骨折整復(fù)固定期,和骨折臨床愈合期。手骨折后臨床最常見(jiàn)并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬。早期康復(fù)的重點(diǎn)是控制水腫和疼痛。第三節(jié)手部神經(jīng)損傷:二手部神經(jīng)損傷臨床特點(diǎn):(二)手部神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn):周圍神經(jīng)干包含運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維,感覺(jué)神經(jīng)纖維和自主神經(jīng)纖維。臨床上表現(xiàn)為手部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)功能三方面的障礙。包括,1手部主動(dòng)活動(dòng)消失,肌肉癱瘓,肌力,肌張力下降或喪失,出現(xiàn)特定的畸形外觀2自主區(qū)麻木,痛,溫,觸兩點(diǎn)分辨覺(jué)等感覺(jué)消失或減退3皮膚干燥,出汗減少或無(wú)汗4失神經(jīng)支配時(shí)間長(zhǎng)者肌肉萎縮,皮膚變薄、粗糙。(三)手部神經(jīng)損傷臨床檢查:1感覺(jué)神經(jīng)損傷后的檢查:可作為臨床診斷依據(jù)。正中神經(jīng)局限于食、中指末節(jié)皮膚。尺神經(jīng)局限于小指。橈神經(jīng)局限于虎口被測(cè)一小塊區(qū)域。2運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷后的檢查:(1)正中神經(jīng)檢查:“猿手”畸形。(2)尺神經(jīng)檢查:“爪形手”。(3)橈神經(jīng)檢查:“垂腕”畸形。3神經(jīng)電生理檢查。4影像學(xué)檢查:(1)X線片(2)MRI(3)脊髓造影(4)周圍神經(jīng)B超檢查。(四)手部神經(jīng)損傷臨床診斷:對(duì)每個(gè)關(guān)節(jié)每根神經(jīng)每塊肌肉進(jìn)行全面檢查后,按以下步驟進(jìn)行診斷。1判斷有無(wú)臂叢所2確定損傷部位3根,干,束,支損傷定位診斷4根性損傷時(shí)節(jié)前與節(jié)后損傷鑒別。三、手部神經(jīng)損傷康復(fù)評(píng)定:手部神經(jīng)的功能評(píng)定一般包括交感神經(jīng)功能評(píng)定,感覺(jué)神經(jīng)功能評(píng)定,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能評(píng)定,和綜合功能評(píng)定。四、手部神經(jīng)損傷康復(fù)治療:手神經(jīng)損傷后,主要表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)障礙感覺(jué)障礙,和自主神經(jīng)功能障礙。手術(shù)修復(fù)是功能康復(fù)的必要前提??祻?fù)治療適用于不需要手術(shù)的周圍神經(jīng)損傷,暫時(shí)不宜早期手術(shù)的周圍神經(jīng)損傷及神經(jīng)修復(fù)后的病人,主要有三方面的作用:1促進(jìn)周圍神經(jīng)軸突再生,更快更好地長(zhǎng)至合適的終末器官2神經(jīng)再生尚未恢復(fù)對(duì)終末器官的神經(jīng)再支配之前,對(duì)癱瘓肢體的處理極為重要。3一旦再生軸突與同性質(zhì)的靶器官重建突觸聯(lián)系,就為神經(jīng)功能恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。(一)手部神經(jīng)損傷常用治療方法:1物理因子療法2運(yùn)動(dòng)療法:(1)按摩與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(2)傳遞沖動(dòng)訓(xùn)練(3)肌力訓(xùn)練(4)感覺(jué)訓(xùn)練(5)肌電生物反饋。3作業(yè)療法。4矯形器應(yīng)用。5協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練。6心理治療。7日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。(二)手神經(jīng)損傷康復(fù):1感覺(jué)神經(jīng)損傷后的康復(fù)。(1)基本原理。(2)手的感覺(jué)恢復(fù)順序:其恢復(fù)順序是,痛覺(jué)、溫覺(jué)。30HZ振動(dòng)覺(jué)、移動(dòng)性觸覺(jué),恒定性觸覺(jué)。256HZ振動(dòng)覺(jué)、辨別覺(jué)。(3)訓(xùn)練方法,首先要求患者在手上畫出感覺(jué)缺失區(qū)域,訓(xùn)練前進(jìn)行感覺(jué)評(píng)定,當(dāng)保護(hù)覺(jué)恢復(fù)時(shí),感覺(jué)訓(xùn)練程序即可開(kāi)始,感覺(jué)訓(xùn)練后的評(píng)定,每月1次訓(xùn)練時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)過(guò)多,每日3次,每次10-15分鐘為宜。(4)定位覺(jué)訓(xùn)練:治療是在安靜的環(huán)境里訓(xùn)練患者。方法:用30HZ音叉讓患者知道什么時(shí)候和在什么部位開(kāi)始的移動(dòng)性觸覺(jué)。(5)辨別覺(jué)訓(xùn)練。2運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷后的康復(fù):術(shù)后3周內(nèi)總石膏固定,3周后佩戴矯形器,4~5周繼續(xù)佩戴矯形器,6周后間斷佩戴矯形器,肌力訓(xùn)練同前,12周后肌肉進(jìn)行抗阻力練習(xí)。神經(jīng)損傷后在6~12周內(nèi)經(jīng)肌電圖或臨床發(fā)現(xiàn)90%患者可見(jiàn)神經(jīng)恢復(fù),若不能恢復(fù)則應(yīng)采用肌腱轉(zhuǎn)移代替麻痹肌肉。3交感神經(jīng)損傷后的康復(fù)。(三)神經(jīng),肌腱移位術(shù)后的康復(fù)。第四節(jié)、手部多發(fā)?。憾植慷喟l(fā)病臨床特點(diǎn):1刃器傷的臨床表現(xiàn)2壓砸傷的臨床表現(xiàn)3碾軋傷的臨床表現(xiàn)。三手部多發(fā)病康復(fù)評(píng)定:一,關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定二肌力評(píng)定三感覺(jué)評(píng)定四手功能評(píng)定五日常生活活動(dòng)能力評(píng)定。四手部多發(fā)病康復(fù)治療:多發(fā)傷引起手部致殘的原因中,最主要的是軟組織滲液、腫脹,機(jī)化所致的嚴(yán)重纖維化,使手部出現(xiàn)嚴(yán)重僵硬或稱凍結(jié)手。多發(fā)傷術(shù)后的康復(fù)治療大致可分為三個(gè)階段,即早期中期后期。1早期康復(fù)分為兩期:第一期,術(shù)后致肌腱等軟組織愈合時(shí)間3-4周。(1)主要目的,保證修復(fù)術(shù)后血液循環(huán)暢通,減少水腫,預(yù)防感染,保持患肢各關(guān)節(jié)的功能位預(yù)防并發(fā)癥。(2)方法:抬高患肢,紅外線治療,向心性按摩等消腫,對(duì)沒(méi)被固定的關(guān)節(jié),逐漸增加活動(dòng)范圍和次數(shù)。第二期軟組織愈合至骨愈合期及術(shù)后3-4周至3~4個(gè)月。(1)主要目的,防止手部關(guān)節(jié)僵硬,促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng),防止肌腱黏連和肌肉萎縮,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。(2)方法,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)沒(méi)被固定的關(guān)節(jié),牽拉關(guān)節(jié)周圍的纖維組織,牽拉吻合后的肌腱,以防止關(guān)節(jié)黏連攣縮僵直,恢復(fù)關(guān)節(jié)正常活動(dòng)度。2中期康復(fù)。(1)主要目的:促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力等機(jī)體基本功能的恢復(fù),以及機(jī)體日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。(2)方法,早期主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí),使關(guān)節(jié)達(dá)到最大的屈曲和伸展。以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。3后期康復(fù):后期進(jìn)行矯形手術(shù)前后的功能鍛煉。4心理治療。5矯形器應(yīng)用。第四章、下肢創(chuàng)傷康復(fù)(只考選擇);第一節(jié);髖部骨折與脫位;一、概述;包括髖關(guān)節(jié)部位的骨折與脫位。股骨頸骨折比較常見(jiàn)。與身體其他部位骨折相比,一是肱骨頭的血液供應(yīng)比較特殊,其次是患者年齡多數(shù)偏大,第三是肱骨頸部位承受較大的剪力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力,且患者常常合并有骨質(zhì)疏松。二、髖關(guān)節(jié)骨折與脫位臨床特點(diǎn);(一)髖關(guān)節(jié)骨折與脫位臨床表現(xiàn)及診斷;傷后髖部疼痛,不能站立,肢體活動(dòng)困難,患肢呈內(nèi)收、外旋短縮畸形,伴有腹股溝中點(diǎn)處壓痛,下肢縱向叩擊痛,X線片,CT檢查及圖像三維重建。(二)髖關(guān)節(jié)骨折與脫位臨床處理;⒈股骨頸骨折臨床處理,股骨頸骨折中大部分為錯(cuò)位型,復(fù)位和內(nèi)固定是治療錯(cuò)位型股骨頸骨折的基本原則。復(fù)位通常采用McElVenny法,多數(shù)骨折皆可達(dá)到滿意的復(fù)位,可以作為首選。閉合復(fù)位失敗或需要同時(shí)植骨者采用切開(kāi)復(fù)位。內(nèi)固定方法多用空心加壓螺紋釘內(nèi)固定和多針(或釘)內(nèi)固定。無(wú)錯(cuò)位骨折采用臥床休息輔以患肢牽引。2.股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床處理;多用Richards壓縮螺絲釘內(nèi)固定和髓內(nèi)固定。重建釘。Gamma釘。3.股骨大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子骨折;4.股骨轉(zhuǎn)子下骨折臨床處理;轉(zhuǎn)子下骨折一般指小轉(zhuǎn)子下緣以下5cm范圍內(nèi)的骨折。通??蛇x用釘-板或髓內(nèi)固定。髓內(nèi)固定形式有各種類型的交鎖髓內(nèi)針。5.髖關(guān)節(jié)脫位臨床處理;髖關(guān)節(jié)脫位一般可分為三種類型:后脫位、前脫位及中心脫位。后脫位是髖關(guān)節(jié)脫位中最常見(jiàn)的類型。單純脫位以急癥閉合復(fù)位為原則。合并有骨折時(shí)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定。三、髖關(guān)節(jié)骨折與脫位康復(fù)評(píng)定;1骨折對(duì)位對(duì)線,骨痂形成情況,有無(wú)延遲愈合或不愈合,有無(wú)假關(guān)節(jié),畸形愈合,有無(wú)感染,血管神經(jīng)損傷,骨化性肌炎2關(guān)節(jié)活動(dòng)度3肌力4肢體長(zhǎng)度及周徑5感覺(jué)功能6ADL能力。四、髖關(guān)節(jié)骨折與脫位康復(fù)治療;(一)髖關(guān)節(jié)骨折與脫位康復(fù)治療的目標(biāo);1.屈髖>90°,外展>30°2.肌力達(dá)4+級(jí)3.穩(wěn)定的無(wú)輔助下步行20~30min4.上2~3層樓梯(二)髖關(guān)節(jié)骨折與脫位術(shù)前訓(xùn)練;1.病人入院后首先向他們宣傳功能鍛煉的意義,使其充分認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性,消除思想顧慮,主動(dòng)進(jìn)行鍛煉。2.進(jìn)行患肢牽引的同時(shí)教患者做臥位保健操,盡量活動(dòng)健康肢體。3.指導(dǎo)患者做患肢股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉配合雙上肢及健側(cè)下肢的屈伸活動(dòng)雙上肢可利用床上吊環(huán)進(jìn)行引體向上運(yùn)動(dòng)4.體位指導(dǎo),告訴病人患肢置于外展10°~15°中立位,使踝關(guān)節(jié)保持在90°背伸位,注意保護(hù)足跟部。5.非手術(shù)治療一般需持續(xù)牽引8周或8周以上,手術(shù)治療術(shù)前通常也需牽引1~2周。(三)髖關(guān)節(jié)骨折與脫位術(shù)后康復(fù)程序;1.股骨頸骨折(1)若是牽引病人①利用床上吊環(huán),屈曲健膝關(guān)節(jié),用健足蹬床,保持患肢在牽引下抬高臀部運(yùn)動(dòng)。②利用床上吊環(huán)抬高上身及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。(2)內(nèi)固定術(shù)后患肢穿丁字型矯形鞋,以防止患肢旋轉(zhuǎn)①長(zhǎng)型沙袋固定于患側(cè)下肢兩側(cè)②可用外展夾板或者枕頭放在兩腿之間③如果傷口周圍水腫嚴(yán)重可行髖周冷敷(3)術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行肺部深呼吸和咳嗽練習(xí)①患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)②足趾伸、屈及踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)③健側(cè)下肢和雙上肢各關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)(4)術(shù)后第2天,重復(fù)第1天內(nèi)容。鼓勵(lì)患者?;贾恪Ⅴ?、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。①可用CPM做髖、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)功能鍛煉②進(jìn)行抬高臀部運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)③開(kāi)始定時(shí)給患者行按摩。(5)術(shù)后第3~5天:繼續(xù)第2天動(dòng)作。①仰臥位主動(dòng)屈、伸髖膝②0°~30°膝關(guān)節(jié)等張伸直練習(xí)③忌屈髖>90°④繼續(xù)橋式運(yùn)動(dòng)⑤懸吊髖外展位髖內(nèi)收肌及外展肌的等長(zhǎng)收縮⑥坐位水平移動(dòng):向患側(cè)移動(dòng)時(shí)先患肢外展,再手及健足支撐移動(dòng)臀部向患側(cè)(6)術(shù)后第6~7天①外展訓(xùn)練,由被動(dòng)-助力-完全主動(dòng)②屈髖、屈膝訓(xùn)練,注意身體直立,屈髖<90°,不可內(nèi)旋③髖后伸訓(xùn)練,注意身體直立,不可內(nèi)旋,末端保持10s(7)術(shù)后第2周:助行器步行訓(xùn)練:鼓勵(lì)患者使用助行器,不負(fù)重行走,宜采用漸進(jìn)式,早期不易久站,下肢使用彈力繃帶包扎。①內(nèi)固定患者若扶雙拐,則采用四點(diǎn)步訓(xùn)練,可足尖點(diǎn)地步行。②情況良好者可單拐三點(diǎn)步訓(xùn)練和上、下樓梯訓(xùn)練③使用穿襪器及拾物器的訓(xùn)練,給予家庭環(huán)境改造的建議。(8)2周后改為主動(dòng)活動(dòng)為主,活動(dòng)范圍逐漸增大,術(shù)后4周時(shí)接近正?;顒?dòng)范圍①床上坐起②繼續(xù)增加髖與膝的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)③繼續(xù)肌力及步行練習(xí)④ADL訓(xùn)練⑤輔助具使用(9)術(shù)后1個(gè)月①1個(gè)月后繼續(xù)訓(xùn)練髖外展②做到三不:不充分負(fù)重、不盤腿、不內(nèi)收腿③待X線攝片顯示骨折已愈合,無(wú)股骨頭壞死,方可棄杖行走④3個(gè)月~半年后視骨折愈合情況,從雙杖而后用單杖作部分負(fù)重的步行訓(xùn)練,至大部分負(fù)重行走⑤髖內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋⑥4周后開(kāi)始練習(xí)屈髖,進(jìn)行髖關(guān)節(jié)周圍肌力鍛煉、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練。⑦第6周進(jìn)行漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng),做雙小腿下垂坐姿練習(xí)。(10)3個(gè)月后逐漸負(fù)重①內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月逐漸增加下肢內(nèi)收、外展的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)②股四頭肌抗阻力練習(xí)③恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)的練習(xí)④增加下蹲站起訓(xùn)練,馬步練習(xí)⑤本體感覺(jué)和功率自行車的訓(xùn)練(11)心理指導(dǎo)①把心理康復(fù)作為機(jī)能康復(fù)的樞紐②以心理康復(fù)促進(jìn)和推動(dòng)機(jī)能康復(fù)(12)注意事項(xiàng)①不要坐低椅、沙發(fā)及低的馬桶,睡覺(jué)時(shí)應(yīng)采用仰臥姿勢(shì),患肢外展位,避免側(cè)臥,坐位時(shí),不要雙腿或雙足交叉。②日常生活中的健康教育:不宜進(jìn)行激烈運(yùn)動(dòng)或勞損性高的運(yùn)動(dòng)若發(fā)現(xiàn)手術(shù)后髖關(guān)節(jié)有紅腫、疼痛現(xiàn)象,應(yīng)主動(dòng)求診。2.髖部其他骨折;(1)髖部其他骨折的康復(fù)方案可參照股骨頸骨折的康復(fù)方案進(jìn)行(2)患肢負(fù)重根據(jù)內(nèi)固定的種類、骨折愈合情況從部分負(fù)重至完全負(fù)重(3)總的來(lái)說(shuō),負(fù)重時(shí)間比股骨頸骨折要早第二節(jié)股骨干骨折;一、概述;股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2~5cm到股骨髁上2~4cm之間的部分。股骨是人體最長(zhǎng)最粗的管狀骨。股骨的強(qiáng)度大,可承受較大的應(yīng)力。二、肱骨干骨折臨床特點(diǎn);(一)肱骨干骨折臨床表現(xiàn)與診斷;1.全身表現(xiàn)股骨干骨折多由于嚴(yán)重的外傷引起,出血量較大。閉合性骨折估計(jì)出血約在1000~1500ml開(kāi)放性骨折更多。2.局部表現(xiàn);疼痛,局部腫脹,成角畸形,異?;顒?dòng),肢體功能受限,縱向叩擊痛,骨擦音,3.X線表現(xiàn);正、側(cè)位X線片。X線片包括股骨的全長(zhǎng)及上下髖膝關(guān)節(jié)。4.診斷;受傷史,臨床表現(xiàn),X線5.分類;開(kāi)放性骨折,閉合性骨折,穩(wěn)定型骨折:橫形、嵌入型、不全骨折屬于穩(wěn)定骨折。不穩(wěn)定型骨折(二)肱骨干骨折臨床處理;1.股骨干骨折(1)手術(shù)治療①髓內(nèi)釘內(nèi)固定:髓內(nèi)固定在股骨骨折的治療中占有重要地位。適用于股骨上、中1/3短斜型與橫斷型骨折,股骨多段骨折,股骨中上1/3陳舊性骨折,骨折延遲不愈合或不連接等情況。長(zhǎng)斜型與螺旋型骨折則不宜采用髓內(nèi)釘固定。②交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定:可用于不適合常規(guī)髓內(nèi)釘治療的股骨粉碎性骨折、骨缺損和髓腔峽部以外的骨折。③加壓鋼板內(nèi)固定:適用于股骨上、中、下1/3橫斷與短縮型骨折。(2)非手術(shù)治療對(duì)于成人股骨干骨折,不建議采用非手術(shù)治療。2.股骨干骨折合并髖關(guān)節(jié)骨折脫位(1)可先切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,然后手法整復(fù)復(fù)位。(2)髖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)手法復(fù)位失敗,或合并髖臼、股骨頭骨折,或股骨干骨折為開(kāi)放性,或合并有神經(jīng)血管的損傷,或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者,也可考慮兩者同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。三、肱骨干骨折康復(fù)評(píng)定;1.骨折對(duì)位對(duì)線,骨痂形成情況,有無(wú)延遲愈合或不愈合,有無(wú)假關(guān)節(jié),畸形愈合,有無(wú)感染,血管神經(jīng)損傷,骨化性肌炎2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度3.肌力4.肢體長(zhǎng)度及周徑5.感覺(jué)功能6.ADL能力。四、肱骨干骨折康復(fù)治療;(一)股骨干骨折的康復(fù);1.外傷炎癥期康復(fù)治療;外傷后3周之內(nèi)(1)運(yùn)動(dòng)療法在麻醉清醒后立即指導(dǎo)患者開(kāi)始進(jìn)行?;贾淖阒杭磅钻P(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng),髕骨的被動(dòng)活動(dòng),向心性手法按摩,術(shù)后次日開(kāi)始行患肢肌肉的等長(zhǎng)收縮活動(dòng),主要是股四頭肌,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí):主動(dòng)伸屈膝練習(xí),術(shù)后1~2天CPM訓(xùn)練,健肢、軀干應(yīng)盡可能維持其活動(dòng),(2)物理因子治療;溫?zé)岑煼ǎ簜鲗?dǎo)熱療(如蠟療)輻射熱療(如紅外線、光浴)超短波療法和低頻磁場(chǎng)療法。直流電鈣、磷離子導(dǎo)入療法。超聲波療法。2.骨痂形成期康復(fù)治療;一般骨折的骨痂形成期約在傷后3~10周(1)運(yùn)動(dòng)療法,恢復(fù)ROM訓(xùn)練,增加患肢肌力的訓(xùn)練(2)物理因子療法;基本同外傷炎癥期,重點(diǎn)在于防治瘢痕形成及組織粘連,配合水療及應(yīng)用矯形器。(3)作業(yè)療法;適當(dāng)?shù)腁DL訓(xùn)練,提高患者的生活能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能。訓(xùn)練站立和肢體負(fù)重為主:患肢從負(fù)重1/4開(kāi)始,逐漸過(guò)渡到1/2負(fù)重、3/4負(fù)重、全負(fù)重。3.骨痂成熟期康復(fù)治療;最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,肌肉收縮力量,提高患者日常生活活動(dòng)能力,工作能力,(1)運(yùn)動(dòng)療法;重點(diǎn)是增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,進(jìn)行肌力訓(xùn)練,患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的訓(xùn)練,以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主,輔以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng),①主動(dòng)運(yùn)動(dòng);患側(cè)的髖、膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行各方向的主動(dòng)活動(dòng)。盡量牽伸攣縮、粘連的組織。髖關(guān)節(jié)的外展內(nèi)收踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈活動(dòng)。開(kāi)始進(jìn)行下蹲練習(xí)。②關(guān)節(jié)牽引;牽引重量以引起患者可耐受的酸痛感覺(jué),又不產(chǎn)生肌肉痙攣為宜,熱療后進(jìn)行或牽引同時(shí)給予熱療效果更好③恢復(fù)肌力訓(xùn)練A.當(dāng)肌力為1級(jí)時(shí)(MMT),可采用水療、按摩、低頻脈沖電刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)等。在做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行傳遞沖動(dòng)的訓(xùn)練。B.當(dāng)肌力為2~3級(jí)時(shí),以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主,輔以助力運(yùn)動(dòng)、擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)、水中運(yùn)動(dòng)等。C.當(dāng)肌力達(dá)4級(jí)時(shí),應(yīng)進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)。(2)物理因子療法;①局部紫外線照射:促進(jìn)鈣質(zhì)沉著與鎮(zhèn)痛②蠟療、紅外線、短波、濕熱敷等療法;促進(jìn)血液循環(huán),改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。③直流電碘離子導(dǎo)入、超聲波、音頻電流、濕熱療法等:軟化瘢痕、松解粘連。④如合并周圍神經(jīng)損傷時(shí),可應(yīng)用直流電,碘離子導(dǎo)入、中頻電療等療法。(3)作業(yè)療法;①可以進(jìn)行斜板站立練習(xí)②跨越障礙物練習(xí)③上下斜坡④上下樓梯(二)股骨干骨折合并髖關(guān)節(jié)骨折脫位的康復(fù);1.在股骨干骨折沒(méi)有出現(xiàn)比較穩(wěn)定的骨痂前,非手術(shù)治療者,禁止做直腿抬高的練習(xí),堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后,可考慮做直腿抬高練習(xí)。如骨折愈合較慢,應(yīng)使髓內(nèi)釘動(dòng)力化,并適當(dāng)負(fù)重。2.由于股骨干骨折愈合的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),患肢負(fù)重的時(shí)間要適當(dāng)推遲,3.術(shù)后早期開(kāi)始患肢的股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí),患側(cè)膝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練,防止發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙,第三節(jié)膝部骨折與脫位;一、概述;膝關(guān)節(jié)是全身中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、最大,所受杠桿作用力最強(qiáng)的一個(gè)關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)主要是伸屈運(yùn)動(dòng),在屈曲位兼有旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),同時(shí)有很小范圍的內(nèi)外翻的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)包括由股骨下端和脛骨上端構(gòu)成的內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié),以及由髕骨和股骨滑車構(gòu)成的髕股關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)是保護(hù)膝關(guān)節(jié)及其穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要組織。二、膝部骨折臨床特點(diǎn);(一)股骨髁部骨折臨床特點(diǎn);包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。股骨髁上骨折較為多見(jiàn),且易引起腘動(dòng)脈的刺傷。股骨髁骨折包括股骨髁間骨折、內(nèi)髁或外髁骨折、內(nèi)外髁雙骨折及粉碎型骨折。1.引起股骨髁部骨折的常見(jiàn)原因;(1)直接暴力:來(lái)自橫向的外力直接作用于股骨髁上部,即可引起髁上骨折,(2)間接暴力:高處墜下時(shí)可引起髁上骨折,但此種暴力更易引起髁部骨折。2.臨床表現(xiàn)和診斷;膝部出現(xiàn)明顯腫脹,股骨髁部增寬,可見(jiàn)畸形,在做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí),經(jīng)常可感到骨擦音,3.分型;①按部位一般將其分為四型:單髁骨折:指內(nèi)髁或外髁僅一側(cè)骨折者。雙髁骨折:指內(nèi)外髁同時(shí)骨折者。粉碎型:一般除股骨髁間骨折外,多伴有髁上或鄰近部位骨折。復(fù)雜型:指伴有血管神經(jīng)損傷的髁部骨折,各型有移位的骨折均有可能發(fā)生。②按AO分型法;分為A、B、C三型;A型為關(guān)節(jié)外骨折,可分為A1、A2、A3三個(gè)亞型。B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,可分為B1、B2、B3三個(gè)亞型。C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,可分為C1、C2、C3三個(gè)亞型。4.治療;無(wú)移位或復(fù)位后穩(wěn)定的A1型股骨髁部骨折可保守治療,包括石膏固定和骨牽引。復(fù)位后不穩(wěn)定者應(yīng)手術(shù)治療。A2、A3型骨折為不穩(wěn)定骨折,B、C型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均手術(shù)治療。方法有①螺釘固定,②鋼板內(nèi)固定,③逆行股骨交鎖髓內(nèi)釘固定。(二)髕骨骨折臨床特點(diǎn);髕骨骨折的發(fā)生率約為1.05%,中壯年多見(jiàn),占58.7%,50歲以上占35.5%,青少年很少發(fā)生。髕骨骨折可分為四個(gè)基本類型,即橫斷、粉碎、縱形和撕脫型。髕骨骨折是膝部最常見(jiàn)的骨折。髕骨易受直接或間接暴力損傷。1.臨床表現(xiàn)與診斷;傷后膝部腫脹,疼痛,不能主動(dòng)伸膝,檢查:浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性,通過(guò)病史、體檢以及X線片檢查,診斷無(wú)困難,攝X線片時(shí)應(yīng)采用膝關(guān)節(jié)側(cè)位及斜位(外旋45°位、內(nèi)旋45°位)2.治療;(1)治療原則①盡可能保留髕骨②充分恢復(fù)其后關(guān)節(jié)面的平整③早期鍛煉股四頭?、茉诳赡軛l件下,早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)(2)治療方法;①無(wú)移位的骨折;無(wú)論是何種類型,如X線片未顯示移位,均可保守治療。單純使用長(zhǎng)腿前后石膏托即可獲得有效的固定,膝關(guān)節(jié)置于10°屈膝位。②有分離的橫行骨折;以手術(shù)修復(fù)為首選。A0張力帶縫合應(yīng)用較廣泛的是雙克氏針?shù)摻z環(huán)繞法,目前較常用。③有移位的粉碎骨折;先以雙半環(huán)髕骨周圍縫合法縫合,在拉緊的過(guò)程中同時(shí)復(fù)位,邊收縮拉緊,邊平整復(fù)位。鎳鈦記憶合金內(nèi)聚髕器兼有復(fù)位與固定的作用。(三)脛骨髁骨折臨床特點(diǎn);脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一。脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且波及負(fù)重關(guān)節(jié)面,常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷。1.臨床表現(xiàn)和診斷;患膝疼痛。腫脹、淤斑。不能行走。體檢發(fā)現(xiàn)有張力性關(guān)節(jié)積血、局部畸形、有明顯的活動(dòng)受限。骨折部位常有明顯壓痛。X線片檢查:前后、側(cè)位X線片,CT片,MRI。2.分型;Roberts分類:無(wú)移位骨折、壓縮骨折及劈裂-壓縮骨折。AO將平臺(tái)骨折分為三大類九型:A類:關(guān)節(jié)外骨折;B類:部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;C類:完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。3.臨床處理;對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的處理的關(guān)鍵是恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,手術(shù)重建及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,閉合牽引下的手法整復(fù)和石膏固定,手術(shù)方式多采用AO鋼板加螺釘內(nèi)固定術(shù),關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和經(jīng)皮穿刺固定,三、膝部骨折康復(fù)評(píng)定。四、膝部骨折康復(fù)治療。第四節(jié);脛腓骨骨折;一、概述;脛腓骨骨折在全身長(zhǎng)骨骨折中發(fā)生率最高。約占人體骨折10%~13%。且多數(shù)為開(kāi)放性骨折,合并癥多。脛腓骨雙骨折最多見(jiàn),次為脛骨干骨折。多為直接暴力所致。脛骨是支持體重的主要骨骼。在中1/3和下1/3交接處骨折容易引起骨折延遲愈合。二、脛腓骨骨折臨床特點(diǎn);(一)脛腓骨骨折臨床表現(xiàn)與診斷;1.癥狀傷肢疼痛,腫脹,活動(dòng)受限,出現(xiàn)畸形,2.體征;壓痛,局部異?;顒?dòng),成角外旋畸形,檢查血管神經(jīng)、踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈,小腿軟組織的腫脹程度。3.影像學(xué)檢查;(1)常規(guī):小腿的正、側(cè)位X線攝片(2)包括相應(yīng)的膝、踝關(guān)節(jié)。(二)脛腓骨骨折臨床治療;1.骨折分型,穩(wěn)定型,不穩(wěn)定型。2.臨床處理;治療目的:最大限度的恢復(fù)下肢的負(fù)重功能,保持脛骨的穩(wěn)定性,恢復(fù)其對(duì)位對(duì)線,消除旋轉(zhuǎn)、短縮、成角畸形,避免成角、對(duì)位欠佳。冠狀面上向前成角畸形不應(yīng)超過(guò)5°,短縮畸形在1cm以內(nèi)。穩(wěn)定性骨折可非手術(shù)治療,選用帶鎖髓內(nèi)釘、加壓鋼板和外固定器。開(kāi)放性骨折須徹底地清除全部異物和失活的軟組織及骨組織,早期關(guān)閉傷口,選擇合適的固定系統(tǒng),合理應(yīng)用抗生素。三、脛腓骨骨折康復(fù)評(píng)定;1肢體長(zhǎng)度及周圍測(cè)量2肌力評(píng)定3關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定4步態(tài)分析5下肢功能評(píng)定6神經(jīng)功能評(píng)定7疼痛評(píng)定8平衡功能評(píng)定9ADL評(píng)定10骨折愈合情況。四、脛腓骨骨折康復(fù)治療;(一)一般治療(二)局部抗炎、止痛、促進(jìn)傷口愈合1.紫外線,適用于開(kāi)放性損傷術(shù)后2.超短波,可用于深層組織的炎癥治療。3.經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激療法,起鎮(zhèn)痛作用并能防止廢用性肌萎縮。4.干擾電療,對(duì)疼痛、骨延遲愈合、廢用性肌萎縮均有較好的療效。(三)促進(jìn)骨折愈合、維持肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度;1.功能訓(xùn)練。傷后早期練習(xí)臀肌、股四頭肌和腓腸肌的等長(zhǎng)收縮。膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。足部跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的活動(dòng)。在傷后2周至骨折臨床愈合,未固定關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)外。石膏外固定者,利用自身重量進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。當(dāng)下肢肌力可支撐身體時(shí),可做蹲、起運(yùn)動(dòng)可扶椅子或床頭。跟骨連續(xù)牽引者,適當(dāng)配合進(jìn)行雙手支撐臀部抬起法進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或夾板固定,患者可早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外擺動(dòng)的活動(dòng)。方法是用力使踝關(guān)節(jié)背伸,跖屈及伸,屈足趾,早期下地扶拐不負(fù)重行走。完全負(fù)重行走。一般穩(wěn)定性脛骨骨折患者,大多數(shù)是復(fù)位固定3周后持雙拐下地。4周改用單拐。5周棄拐。6周時(shí)解除外固定。2.超短波3.直流電刺激。(四)步態(tài)訓(xùn)練;步態(tài)訓(xùn)練應(yīng)從患肢不負(fù)重開(kāi)始訓(xùn)練,逐步過(guò)渡到患肢部分負(fù)重,至全負(fù)重的情況下。(五)支具的使用;選用手杖、臂杖和腋杖。所有下肢骨折病人在骨痂形成期后開(kāi)始離床下地鍛煉均應(yīng)扶雙拐,進(jìn)行不負(fù)重或輕負(fù)重行走。(六)心理治療。五、脛腓骨骨折后遺癥;(一)骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合;影響愈合的主要因素為骨折本身,次要因素為感染、過(guò)牽、腓骨完整、固定不可靠等。骨折不愈合的病人在臨床上常有小腿成角畸形、持重疼痛或不能持重、局部在應(yīng)力下疼痛等癥狀。(二)爪狀趾畸形;爪狀趾畸形也是脛骨愈合后造成病殘的原因之一。第五節(jié),踝部骨折與脫位;一、概述;踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是由骨性結(jié)構(gòu)和韌帶系統(tǒng)以及通過(guò)踝關(guān)節(jié)的肌肉的動(dòng)力作用共同完成。骨性的踝穴由三個(gè)結(jié)構(gòu)骨組成:腓骨遠(yuǎn)端、脛骨遠(yuǎn)端和距骨。踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要是屈伸運(yùn)動(dòng)。正常步態(tài)時(shí)踝關(guān)節(jié)背伸10°左右,跖屈15~20°左右,約30°活動(dòng)范圍。使踝關(guān)節(jié)跖屈的肌肉主要是腓腸肌與比目魚(yú)肌。其次是脛后肌,屈踇長(zhǎng)肌和腓骨長(zhǎng)肌。踝關(guān)節(jié)背伸肌有脛前肌、伸趾長(zhǎng)肌、伸拇長(zhǎng)肌和第三腓骨肌。二、踝部骨折與脫位臨床特點(diǎn);(一)踝部骨折與脫位臨床表現(xiàn)與診斷;壓痛,功能障礙,局部腫痛。(二)踝部骨折與脫位臨床治療;1.A型踝關(guān)節(jié)骨折;外踝撕脫骨折伴有橫行骨折線,骨折復(fù)位后可用鋼板固定。如外側(cè)損傷是附著有韌帶的撕脫骨折塊,可用螺絲釘或張力帶固定。2.B型踝關(guān)節(jié)骨折;外踝B型骨折的主要畸形是外旋、后方移位和短縮,復(fù)位后用鋼板螺釘固定。3.C型踝關(guān)節(jié)骨折;須開(kāi)放復(fù)位和內(nèi)固定以重建踝穴穩(wěn)定。三、踝部骨折與脫位康復(fù)評(píng)定;(一)評(píng)定內(nèi)容;1肢體長(zhǎng)度及周圍測(cè)量2肌力評(píng)定3關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定4步態(tài)分析5下肢功能評(píng)定6神經(jīng)功能評(píng)定7疼痛評(píng)定8平衡功能評(píng)定9ADL評(píng)定10骨折愈合情況。四、踝部骨折與脫位康復(fù)治療;(一)治療目的;恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu),為早期活動(dòng)提供充分的穩(wěn)定性。(二)治療方法;術(shù)后第1天,應(yīng)用矯形器,踝關(guān)節(jié)于90°位固定,鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)足趾。術(shù)后2~3天開(kāi)始患肢未被固定關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第1~2周,保持中立位。第3周開(kāi)始輕度非承重的主動(dòng)ROM訓(xùn)練,繼續(xù)用拐杖著地負(fù)重行走,踝部和足趾各方向主動(dòng)運(yùn)動(dòng),股四頭肌和踝背伸肌肉的抗阻運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第6周;(1)在步行套中,允許承重性行走2~4周。(2)每天拆下支具4~5次,以方便治療,開(kāi)始等長(zhǎng)肌力收縮練習(xí):背屈、跖屈、外翻、內(nèi)翻。(3)開(kāi)始離心性肌力增強(qiáng)練習(xí),通過(guò)橡皮束條的抵抗力訓(xùn)練。(4)開(kāi)始ROM的牽伸運(yùn)動(dòng)、跟腱的牽伸、跑步牽伸、傾斜板、腓骨肌腱的牽伸、跖屈牽伸。(5)如關(guān)節(jié)囊明顯僵硬和骨折穩(wěn)定,使用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)。(6)進(jìn)行本體感覺(jué)活動(dòng),運(yùn)動(dòng)覺(jué)敏捷性練。(7)用毛巾做足尖爬行。(8)做閉鏈活動(dòng)。五、踝部骨折脫位的并發(fā)癥;1骨折不愈合,2畸形愈合,3創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;1.原始損傷的嚴(yán)重程度2.距骨復(fù)位不良仍殘存有半脫位。第六節(jié),足部骨折與脫位;一、概述;足部骨折的發(fā)生率約占全身骨折的10%左右。單足站立和雙足站立的平衡與穩(wěn)定。足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。其中跗骨包括跟骨、距骨、足舟骨、楔骨和骰骨。足骨、韌帶和肌肉構(gòu)成了足弓的三要素。二、足部骨折與脫位臨床特點(diǎn);(一)距骨骨折脫位臨床特點(diǎn);距骨是唯一一塊無(wú)肌肉起止的骨骼,距骨頸部骨折后較易引起不愈合及距骨缺血性壞死。;距骨骨折時(shí)其主要臨床癥狀:踝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、壓痛點(diǎn)多局限于踝關(guān)節(jié)下方、下肢負(fù)重功能多有障礙。無(wú)移位的骨折或移位小于2mm的距骨中部穩(wěn)定骨折,一般采取限制患肢肢體活動(dòng),石膏功能位固定6~10周。有移位的骨折,需切開(kāi)復(fù)位,行內(nèi)固定術(shù)。對(duì)粉碎性骨折或有缺血性壞死征象時(shí),考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)。距骨脫位較少見(jiàn),但易引起無(wú)菌性壞死,分距骨全脫位及距骨周圍脫位,距骨全脫位的治療是傷后及早地手法復(fù)位,距骨周圍脫位的治療是手法復(fù)位。(二)跟骨骨折臨床特點(diǎn);跟骨骨折后主要是波及跟距關(guān)節(jié)引起負(fù)重力線異常。1.致傷原因;(1)垂直壓力(2)直接撞擊(3)肌肉拉力。2.臨床表現(xiàn);(1)傷后足在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速腫脹。(2)皮膚可出現(xiàn)水皰或血皰。(3)疼痛。(4)診斷依據(jù)外傷史及臨床癥狀,主要從X線平片(正位、側(cè)位及軸線位)加以確診。3.分型;關(guān)節(jié)外型骨折,關(guān)節(jié)型骨折。跟骨骨折的復(fù)位要求較高,要求恢復(fù)跟骨的固有形態(tài),波及跟距關(guān)節(jié)者,要求恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑性。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)足弓的高度和負(fù)重關(guān)系,使塌陷的后關(guān)節(jié)突解剖復(fù)位。(三)跖骨骨折臨床特點(diǎn);造成骨折的主要原因?yàn)橹苯油饬?。傷后病人主訴前足背疼痛,并在負(fù)重時(shí)加重。1.視骨折的部位不同一般將其分為:(1)跖骨頭骨折:多因直接暴力所致,前方關(guān)節(jié)面同時(shí)受累,臨床上較為少見(jiàn)。(2)跖骨頸骨折:較前者為多,骨折后頭部易向跖側(cè)移位。(3)跖骨干骨折:亦多因外力撞擊或擠壓所致,多見(jiàn),常多根跖骨同時(shí)發(fā)生。(4)跖骨基底部骨折:可因直接暴力或足部扭傷所致,尤其是第五跖骨基底部骨折,90%以上是由于足內(nèi)翻損傷時(shí)被腓骨短肌牽拉所引起。(5)跖骨行軍骨折:多見(jiàn)于第2及第3跖骨骨干處,以長(zhǎng)途行軍的軍人為多見(jiàn),臨床主要表現(xiàn)為局部痛、壓痛、疲勞無(wú)力感及使繼續(xù)行軍受限等癥狀;X線平片2~3周后方出現(xiàn)骨折線,后期則有骨膜增生反應(yīng)改變。(四)趾骨骨折臨床特點(diǎn);多為無(wú)移位的趾骨骨折,不需特別治療,休息2~3周,即可行走。(五)跖趾關(guān)節(jié)脫位;少見(jiàn),因直接暴力或從高處跳下所致,以第一跖趾關(guān)節(jié)常發(fā),治療以手法治療為主,短靴石膏固定4周左右。三、踝部骨折與脫位康復(fù)評(píng)定;1肢體長(zhǎng)度及周圍測(cè)量2肌力評(píng)定3關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定4步態(tài)分析5下肢功能評(píng)定6神經(jīng)功能評(píng)定7疼痛評(píng)定8平衡功能評(píng)定9ADL評(píng)定10骨折愈合情況。四、踝部骨折與脫位康復(fù)治療;(一)一般治療(二)運(yùn)動(dòng)療法(三)矯形器(四)熱療第五章、脊柱和骨盆創(chuàng)傷康復(fù);第一節(jié);寰樞關(guān)節(jié)半脫位(填空);概述;寰樞關(guān)節(jié)由寰椎下關(guān)節(jié)面和樞椎上關(guān)節(jié)面連接構(gòu)成。關(guān)節(jié)面近乎水平位,關(guān)節(jié)囊松弛,這種結(jié)構(gòu)有利于寰樞椎間最大限度的旋轉(zhuǎn)。寰樞關(guān)節(jié)半脫位臨床特點(diǎn);(一)寰樞關(guān)節(jié)半脫位臨床表現(xiàn);1.多數(shù)患者有明確的外傷史,也有少數(shù)患者無(wú)明確的外傷史。2.癥狀:患者最常見(jiàn)的臨床癥狀表現(xiàn)為頸部疼痛,疼痛可波及到枕部或半側(cè)頭部;頭痛、眩暈嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心、嘔吐,部分患者有耳鳴、視物模糊等癥狀。3.體征:患者表現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直,頭頸向一側(cè)傾斜,頸部活動(dòng)明顯受限,不能平臥。(二)寰樞關(guān)節(jié)半脫位臨床類型;(1)寰椎前脫位多為寰椎橫韌帶斷裂或部分?jǐn)嗔?,?dǎo)致寰椎失穩(wěn)前移,齒狀突向后移。正常情況下,寰齒前間隙ADI)是成人≤2mm,小孩≤3mm,若達(dá)到4mm,則確診為前脫位。(2)寰椎側(cè)向脫位;若雙側(cè)的齒側(cè)間隙寬度差>3mm時(shí),可診斷寰樞關(guān)節(jié)側(cè)向脫位。(3)旋轉(zhuǎn)脫位;在臨床上較常見(jiàn),可分為寰椎旋轉(zhuǎn)或樞椎旋轉(zhuǎn)。(4)寰椎垂直脫位表現(xiàn)為寰樞椎在垂直方向上的位置改變,此類脫位在臨床上不常見(jiàn)。三、寰樞關(guān)節(jié)半脫位康復(fù)評(píng)定;1.疼痛評(píng)定,采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)2.頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定;患者常表現(xiàn)為頸部活動(dòng)受限,頭頸部呈現(xiàn)強(qiáng)迫體位,嚴(yán)重影響頸椎的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,評(píng)定時(shí)主要測(cè)量患者寰枕關(guān)節(jié)和整個(gè)頸椎的活動(dòng)度。3.影像學(xué)評(píng)定;⑴X線片評(píng)定;如:寰齒前間隙(ADI)>2mm,雙側(cè)的齒側(cè)間隙差>3mm。⑵CT/MRI評(píng)定;四、寰樞關(guān)節(jié)半脫位康復(fù)治療;1.頸椎牽引,用枕頜吊帶進(jìn)行坐位牽引,牽引時(shí)間為20min。治療作用;(1)解除頸部肌肉痙攣(2)恢復(fù)生理曲線和寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)(3)減輕局部的創(chuàng)傷性反應(yīng)。注意事項(xiàng);對(duì)年齡偏大,尤其是伴有心腦血管疾病或其它頸椎間隙病變的患者,牽引時(shí)要小心謹(jǐn)慎,血壓控制穩(wěn)定后。從小重量(3kg左右)開(kāi)始,有不適感縮短治療時(shí)間,待患者適應(yīng)后逐漸增加重量(≤15kg)和延長(zhǎng)治療時(shí)間(≤30min)。2.手法復(fù)位;有助于矯正椎間關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定,緩解肌肉痙攣;但此種方法也具有一定的危險(xiǎn)性,需要有經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行。3.頸托固定;行手法復(fù)位或頸椎牽引后,要用頸托加以固定。4.物理因子治療;物理因子治療包括中頻電刺激、脈沖磁、低周波、超短波等。治療作用:(1)鎮(zhèn)痛,(2)促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流,有利于炎癥消散,(3)斷調(diào)波具有鍛煉骨骼肌,提高平滑肌張力的作用,(4)作用于神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)節(jié)段時(shí)可產(chǎn)生區(qū)域反射作用,調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。5.等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練;訓(xùn)練方案:下頜稍內(nèi)收治療師掌根分別置于患者枕后方、痛側(cè)側(cè)后方及側(cè)方、健側(cè)側(cè)方,緩緩用力對(duì)抗,持續(xù)10s,其中最初及最后2s較緩慢的增加及降低張力,中間6s作持續(xù)的高強(qiáng)度等長(zhǎng)收縮,即治療師和患者相互用力的方向約45°。枕后部、痛側(cè)側(cè)后部及側(cè)方肌力訓(xùn)練各5~10次,健側(cè)側(cè)方肌力訓(xùn)練2~3次。6.局部阻滯;局部阻滯是直接把藥物用到病變點(diǎn),起到消炎鎮(zhèn)痛的作用,在藥物治療的同時(shí)有利于肌肉放松。7.手術(shù)治療;(1)適應(yīng)癥(2)手術(shù)目的:復(fù)位、減壓、穩(wěn)定(3)術(shù)式的選擇:根據(jù)患者不同的脫位類型可分別選擇寰樞椎融合、寰椎后弓切除、枕頸融合和齒突切除等手術(shù)治療。五、寰樞關(guān)節(jié)半脫位健康教育;(1)睡眠時(shí)枕頭高度要適中,保持頸椎的正常生理曲度,做頸椎“米”字保健操(2)避免長(zhǎng)時(shí)間低頭伏案工作及快速轉(zhuǎn)頭等不良習(xí)慣(3)積極治療咽部炎癥等疾患(4)加強(qiáng)頸項(xiàng)肌肉功能的鍛煉(5)預(yù)防頸部外傷。第二節(jié),脊柱損傷;概述;脊柱骨折占全身骨折的5%~6%,胸腰段最常見(jiàn),損傷常見(jiàn)原因有交通事故、高空跌落、重物撞擊以及塌方事件等泥土,礦石掩埋。脊柱4個(gè)生理彎曲:頸曲、腰曲向前,胸曲、骶曲向后??梢詫⒄麄€(gè)脊柱分成前中后三柱,前柱;前縱韌帶、椎體/椎間盤前2/3;中柱;椎體/椎間盤后1/3,后縱韌帶;后柱;關(guān)節(jié)囊,椎弓,黃韌帶,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),棘間韌帶,棘上韌帶;二、脊柱損傷臨床特點(diǎn);脊柱損傷后主要表現(xiàn)為;局部疼痛,活動(dòng)受限,四肢功能障礙,大小便功能障礙,站立及翻身訓(xùn)練。檢查時(shí)要詳細(xì)詢問(wèn)病史、受傷方式、受傷時(shí)姿勢(shì)、上后搬運(yùn)轉(zhuǎn)移情況,以作出正確判斷。(一)臨床上常用檢查方法;1.X線檢查:目的是明確椎體骨折類型2.CT檢查:是否移位。3.MRI檢查:了解脊柱和脊髓的改變。4.軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(SEP):最主要目的是確定脊髓損傷的程度。完全損傷:一般表現(xiàn)為一條直線。不完全損傷潛伏期延長(zhǎng)及(或)波幅降低。(二)頸椎骨折分類;按損傷部位不同分為頸椎骨折和胸腰骶骨折。頸椎骨折的分類:①屈曲型損傷包括前方半脫位(過(guò)屈型扭傷)、雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位、單純性楔形(壓縮性)骨折;②垂直壓縮所致?lián)p傷包括第一頸椎雙側(cè)前后弓骨折和爆破型骨折;③過(guò)伸損傷包括過(guò)伸性脫位和損傷性樞椎椎弓骨折;④不甚了解機(jī)制的骨折(如齒狀突骨折等)2胸腰椎骨折的分類:①單純性楔形壓縮性骨折;②穩(wěn)定性爆破型骨折;③不穩(wěn)定性爆破型骨折;④Chance骨折;⑤屈曲-拉伸型損傷;⑥脊柱骨折-脫位;⑦單純性附件骨折。三、脊柱損傷康復(fù)評(píng)定;1脊柱活動(dòng)度評(píng)定2頸背腰部肌力評(píng)定3脊柱穩(wěn)定性評(píng)定4ADL評(píng)定。四、脊柱損傷康復(fù)治療;急性脊柱損傷合并其他嚴(yán)重多發(fā)傷者,應(yīng)優(yōu)先治療其他損傷。(一)脊椎骨折的康復(fù)治療1.穩(wěn)定型脊椎骨折2.單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者3.爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者4.過(guò)伸損傷(二)胸腰椎骨折的康復(fù)治療;1單純壓縮性骨折的治療;(1)椎體壓縮不到1/5者,或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者可仰臥于硬板床上,囑患者三日后開(kāi)始進(jìn)行腰背肌鍛煉。2個(gè)月后骨折已基本愈合,第3個(gè)月內(nèi)可以下地稍許活動(dòng),3個(gè)月后增加下地活動(dòng)時(shí)間。(2)椎體壓縮高度超過(guò)1/5,手法復(fù)位后即在此位置包過(guò)伸位石膏或支具背心,固定時(shí)間三個(gè)月。固定期間,加強(qiáng)腰背肌和四肢功能鍛煉。2爆破型骨折的治療;沒(méi)有神經(jīng)癥狀的爆破型骨折患者,采用雙踝懸吊法復(fù)位。3橫突骨折。康復(fù)治療原則;1對(duì)單純椎體骨折無(wú)脊髓及周圍損傷患者,采取非固定部位的(四肢、手部等)的主動(dòng)和抗阻力練習(xí),以保持肢體正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,增強(qiáng)肌力。2對(duì)伴周圍神經(jīng)(如頸、腰叢)損傷者,應(yīng)按周圍神經(jīng)損傷原則康復(fù),3對(duì)伴有脊髓損傷者按脊髓損傷患者康復(fù)程序治療和功能鍛煉,同時(shí)給予物理因子治療和按摩。第三節(jié),骨盆損傷;概述;骨盆骨折;多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致??祻?fù)治療對(duì)骨盆骨折的意義;手術(shù)只是治療過(guò)程的一部分,沒(méi)有術(shù)后康復(fù),想要恢復(fù)滿意的功能是很困難的??祻?fù)治療開(kāi)展時(shí)機(jī);手術(shù)治療結(jié)束后或在非手術(shù)治療期間(無(wú)手術(shù)指征者)。二、骨盆損傷臨床特點(diǎn);骨折部位疼痛,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,盆腔臟器出血,尿道損傷,周圍神經(jīng)或脊神經(jīng)根損傷,由于骨折內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)制動(dòng)因素造成髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮。A穩(wěn)定,后環(huán)完整;A1后環(huán)完整,無(wú)名骨骨折(撕脫);A2后環(huán)完整,無(wú)名骨骨折(直接暴力);A3后環(huán)完整,骶尾骨部到S2的橫行骨折;B后環(huán)不完全破裂,部分穩(wěn)定,旋轉(zhuǎn);B1外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn),翻書樣損傷,單側(cè);B2后環(huán)不完全破裂,單側(cè),內(nèi)旋轉(zhuǎn)(外側(cè)壓力);B3后環(huán)不完全破裂,雙側(cè);C后環(huán)完全破裂,不穩(wěn)定;C1后環(huán)完全破裂,單側(cè);C2雙側(cè)損傷,一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn),一側(cè)垂直不穩(wěn);C3雙側(cè)損傷,雙側(cè)完全不穩(wěn)。三、骨盆損傷康復(fù)評(píng)定;(一)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)定;髖關(guān)節(jié)屈伸,內(nèi)收外展和內(nèi)旋外旋活動(dòng)。(二)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉功能的評(píng)定;1.髖關(guān)節(jié)周圍肌肉體積的評(píng)定2.髖關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力的評(píng)定。(三)下肢長(zhǎng)度測(cè)量;正常兩側(cè)誤差不到1厘米。(四)步態(tài)分析。四、骨盆損傷康復(fù)治療;(一)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練;1.被動(dòng)運(yùn)動(dòng),(1)關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍活動(dòng)(2)持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng)2.主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)(1)懸吊練習(xí)(2)滑輪練習(xí)(3)器械練習(xí)3.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)4.關(guān)節(jié)牽引5.關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(二)髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力訓(xùn)練;1.主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng);(1)徒手助力:(2)懸吊助力。2.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)3.抗阻力運(yùn)動(dòng)(三)腹肌和腰背肌訓(xùn)練(四)平衡功能和步態(tài)訓(xùn)練1.異常步態(tài)和矯治(1)短腿步態(tài)(2)關(guān)節(jié)攣縮或強(qiáng)直步態(tài)(3)疼痛步態(tài)(4)肌無(wú)力步態(tài)2.行走前的訓(xùn)練方案(1)應(yīng)用各種活動(dòng)和技術(shù)(2)平衡杠內(nèi)訓(xùn)練:訓(xùn)練從坐到站,從站到坐的活動(dòng)以及訓(xùn)練站立平衡和體重轉(zhuǎn)移的各種活動(dòng)。(3)平衡杠內(nèi)動(dòng)態(tài)活動(dòng)(4)室內(nèi)活動(dòng)(5)室外活動(dòng)3.使用助行杖行走(1)手杖步行:兩點(diǎn)支持步行,兩點(diǎn)、一點(diǎn)交替步行。(2)腋杖步行:三點(diǎn)步、四點(diǎn)步、擺置步、擺過(guò)步(3)前臂杖:分為單杖和雙杖4.注意事項(xiàng):患者分為患肢不負(fù)重、部分負(fù)重或完全負(fù)重,是否負(fù)重決定于手術(shù)過(guò)程、骨折、韌帶或肌腱的愈合情況。(五)骨盆骨折的康復(fù)步驟;骨盆骨折后(包括手術(shù)后)的康復(fù)步驟一般分為三個(gè)階段;1.早期:指?jìng)?周內(nèi)??祻?fù)訓(xùn)練的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán),以利于消腫和固定,可配合光療,電療等物理療法。2.中期:指?jìng)?周至骨折的臨床愈合。逐漸由被動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng),及時(shí)采取合理的物理治療并配合針灸、推拿、按摩等傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)。3.后期:此期康復(fù)治療的主要目的是恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,增強(qiáng)肌肉的力量,使肢體功能恢復(fù)正常。(六)骨盆骨折后(或骨折術(shù)后)常見(jiàn)并發(fā)癥;①神經(jīng)損傷的康復(fù)②壓瘡的康復(fù)③深靜脈血栓形成的康復(fù)④心肺功能的康復(fù)⑤胃腸道功能的康復(fù)⑥骨化性肌炎的康復(fù)。第六章,脊髓損傷;概述;脊髓損傷(SIC)定義:是由于脊髓受到外傷等因素的作用,引起受損平面或以下運(yùn)動(dòng)。感覺(jué)和自主神經(jīng)功能障礙。其中外傷是常見(jiàn)的原因;包括車禍,意外的暴力損傷,從高處跌落等。常常以男性多見(jiàn),年齡在16~30之間。不同損傷類型:屈曲型損傷、過(guò)伸型損傷、壓縮性損傷和旋轉(zhuǎn)性損
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