自閉癥兒童的康復(fù)案例

自閉癥兒童的康復(fù)案例時(shí)間：2021.03.07創(chuàng)作：歐陽德兒童自閉癥又稱兒童孤獨(dú)癥，是一種嚴(yán)重影響兒童成長的發(fā)展性障礙，主要癥狀表現(xiàn)為社會交往障礙、語言障礙、興趣和行為異常，通常發(fā)生于3歲之前。自閉癥兒童的身心特點(diǎn)1．社會化行為缺陷。對人情感淡漠，對事缺乏應(yīng)有的反應(yīng)。與親人不親，與同伴分離，不會建立友誼和伙伴關(guān)系。不參與游戲或不懂游戲規(guī)則。2．語言障礙。缺乏正常的有來有往的交流；常保持緘默，對語言的理解低下，常出現(xiàn)一些異常言語。3．興趣狹窄，行為活動方式刻板、單調(diào)。4．感覺和動作障礙。不同程度表現(xiàn)出聽覺、視覺、觸覺、味覺、痛覺的敏感或遲鈍。5．特殊依戀。對某些無生命的物體或有生命的動物表現(xiàn)出特殊興趣，甚至產(chǎn)生依戀。6．智力障礙。80％以上的患兒表現(xiàn)出不同程度上的智力障礙。但部分患兒可表現(xiàn)出某方面較強(qiáng)的能力。一個(gè)自閉癥兒童的初期訓(xùn)練一、研究對象小華（化名）男孩，獨(dú)子，4歲，出生時(shí)順產(chǎn)，體重正常。母親孕期無疾病和用藥史。父母親均為公司職員，學(xué)歷?？埔陨?，健康狀況良好，無遺傳疾病史。家庭經(jīng)濟(jì)水平中等偏上。該兒童現(xiàn)上幼兒園小班，過敏性體質(zhì)，經(jīng)常生病，患有氣喘性氣管炎，白天由爺爺奶奶照顧或去幼兒園，晚上和爸爸媽媽在一起。小華1歲3個(gè)月能開口叫“baba”、“mama”，能發(fā)出很多聲音，身體動作發(fā)展良好。兩歲以后聲音逐漸消失直至沒有。由于無語言、表現(xiàn)異常，家人帶他到處求診。據(jù)上海兒童醫(yī)院聽覺誘發(fā)電位測試和頭顱磁共振平掃檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常，但兩歲半時(shí)的智力測試結(jié)果為弱智。兒童孤獨(dú)癥家長評定量表結(jié)果表明無明顯孤獨(dú)癥表現(xiàn)，但孤獨(dú)癥行為評定量表得分高。二、觀察及訪談結(jié)果分析1．兒童行為觀察通過觀察發(fā)現(xiàn)該兒童喜歡獨(dú)處，常常發(fā)呆或玩弄某個(gè)物體，不與他人玩耍，不參加他人的合作性游戲，幾乎與他人沒有任何交流，比如對家人的叫喚沒有任何應(yīng)聲或回頭的動作，即使對著他耳朵大聲叫，也無任何反應(yīng)。該兒童不喜歡擁抱，與親人缺乏目光對視，父母離開時(shí)既沒有目光挽留也沒有任何動作反應(yīng)，似乎沒有對父母的正常依戀，面部表情很單調(diào)。若有需要，通常拉著父母親的手到某一地方，但無法用手指指物。身體語言貧乏，較少運(yùn)用點(diǎn)頭或搖頭表示同意或拒絕。興趣狹窄，喜歡爬高，站在窗戶上看外面的馬路；喜歡在有彈性的表面如沙發(fā)、床上蹦跳直至疲憊；喜歡來回地奔跑。2．訪談結(jié)果與其家人的談話了解到，小華的爺爺、爸媽都是高級知識分子，家人對其期望值很高，一直認(rèn)為自家的孩子很聰明，平時(shí)對孩子的要求也很嚴(yán)格。若小華事情做得不夠好，爺爺和爸爸會扳起臉，提高嗓門，批評孩子；奶奶性子急躁，常親自動手代替完成。家人見小華對他人的言語無反應(yīng)，平時(shí)不怎么對他講話。據(jù)幼兒園老師介紹，小華雖然上的是全日制班，但在幼兒園待的時(shí)間不多，經(jīng)常請病假，一個(gè)星期只有一兩天會去幼兒園有時(shí)上午送去中午就接回家休息。小華在幼兒園里從不和其他小朋友一起做游戲，也不聽老師的指令，自己想做什么就做什么。中午休息時(shí)也不肯睡覺，無法遵守幼兒園里的作息制度。老師反映，兒童的爺爺奶奶對他很寵愛，經(jīng)常中午去幼兒園看他吃飯、午休，對幼兒園的工作不太滿意，抱怨飯菜差、老師不給小孩蓋被子，于是常常領(lǐng)著小華回家吃午飯、睡午覺。但他們很少參加幼兒園組織的親子活動。老師讓他們在家里進(jìn)行的家庭游戲活動，也很少得到他們的配合和反饋。其他家長都在家長聯(lián)系手冊上將自己孩子在家里的表現(xiàn)寫得很詳細(xì)，但他們往往只寫兩個(gè)字“正?！?，與老師之問的交流很少。3．環(huán)境觀察對小華家的入室訪問發(fā)現(xiàn)，該兒童通常只能在客廳和雜物室里玩。家里的玩具非常少，只有兩輛兒童車、幾塊積木和一張專供兒童蹦跳的舊彈簧床。小華在家里時(shí)，通常是爺爺看報(bào)紙、奶奶做飯、打掃衛(wèi)生，而小華就在客廳和雜物室之問跑來跑去，或者在彈簧床上跳，累了就趴在窗戶上往外看。晚上爺爺奶奶回自己家，小華則由爸媽照看。根據(jù)上述的觀察和訪淡結(jié)果，并結(jié)合DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為小華在社會性語言發(fā)展存在明顯障礙，且癥狀發(fā)生于3歲之前，具有明顯的自閉癥特征，而且在其發(fā)展過程中存在多方面的不良因素。首先，家長的期望與孩子目前發(fā)展水平存在巨大的落差。到目前為止，家長仍舊對小華有很高的期望，在向他人描述時(shí)將孩子的行為能力描述得很好，與實(shí)際情況差異很大，家長很不愿意承認(rèn)孩子是自閉癥患者；其次，家人對孩子的管教很嚴(yán)厲，限制很多。不準(zhǔn)他爬高、把東西弄亂平時(shí)孩子做一點(diǎn)點(diǎn)錯事，家長就會大聲斥責(zé)或施予懲罰；再者，家人對孩子的教育方式不一致。爺爺、爸爸主張嚴(yán)格管教，媽媽較溫和、希望順其自然，奶奶則比較寵愛但缺乏耐心，為此爺爺奶奶與媽媽也經(jīng)常發(fā)生爭議，互相埋怨，家庭關(guān)系不太融洽，孩子的行為也更加無所適從，并對爸爸、爺爺感到害怕。另外，由于家人對小華失望的表現(xiàn)，也很少購買該年齡兒童常玩的玩具，認(rèn)為他反正聽不懂，所以也較少有語言交流。三、自閉癥兒童訓(xùn)練方案的設(shè)計(jì)根據(jù)上述情況分析，對小華的"ll練方案主要包括生活環(huán)境的改變、目光接觸洲練、指令聽從訓(xùn)練、模仿能力訓(xùn)練、表達(dá)能力訓(xùn)練以及感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。由于是初期階段的訓(xùn)練，因此，目光接觸訓(xùn)練、指令聽從訓(xùn)練、模仿能力訓(xùn)練和表達(dá)能力訓(xùn)練基本是圍繞著感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的各項(xiàng)目進(jìn)行的。預(yù)定時(shí)間為三個(gè)月，每周兩次在訓(xùn)練室進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，每次一小時(shí)。家長在訓(xùn)練室觀看，然后在家里對孩子進(jìn)行訓(xùn)練。初期階段的目標(biāo)主要在于，改善兒童感覺統(tǒng)合的能力，延長兒童與他人的目光接觸時(shí)間，提高對某一活動的注意力，訓(xùn)練兒童對指令的理解和簡單動作的模仿，并進(jìn)行簡單要求的表達(dá)。1．生活環(huán)境的改變眾多研究表明，家庭環(huán)境與兒童的個(gè)性、智力有很大的關(guān)系，本研究對象的生活環(huán)境明顯有一些不利于兒童成長的因素，因此，我們建議家長要盡可能將自己的孩子當(dāng)作一個(gè)正常的孩子，豐富家里的玩具，擴(kuò)大孩子的活動場所，減少對孩子活動的限制，并讓孩子有玩各種游戲的機(jī)會；家人的教育方式要一致，并降低對孩子不切實(shí)際的期望；要常常與孩子進(jìn)行有意義的交流，每天盡可能讀故事給孩子聽，也能夠與孩子一起游戲。總之要對孩子傾注更多的耐心和信心。2．目光接觸訓(xùn)練目光接觸是社會交流所必需的前提性技能，而白閉癥兒童常常在此方面存在很特異性的表現(xiàn)，本研究案例也是如此。在目光接觸訓(xùn)練中，目前常采用的方法是離散單元教法(DiscreteTrialsTeaching)。訓(xùn)練者給出一簡短明確的指令讓兒童做出一個(gè)單一性的動作，然后根據(jù)兒童的反應(yīng)給予獎勵或幫助。小華比較喜歡吃一些糖和餅干，也喜歡有些玩具，因此我們選擇這些物品作為強(qiáng)化物。訓(xùn)練時(shí)，訓(xùn)練者與兒童面對面坐好，在l0秒的單元里，先叫兒童名字，然后馬上說“看著我”，只要兒童剛剛看到訓(xùn)練者的眼睛就立即說“很好”，給予獎勵。如果小華兩次沒有反應(yīng)，則停頓5?10秒，再發(fā)指令。如果小華沒有任何反應(yīng)，則在說“看著我”的同時(shí)，舉起強(qiáng)化物移到小華的眼睛前，待小華看到強(qiáng)化物，然后由訓(xùn)練者慢慢移動強(qiáng)化物到訓(xùn)練者的眼睛之前，如果小華的視線跟隨強(qiáng)化物與訓(xùn)練者的視線保持接觸就給予獎勵。在小華能連續(xù)10次左右按指令看訓(xùn)練者后，慢慢地減少輔助。在進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的任何一個(gè)新項(xiàng)目之前，先完成上述的目光接觸訓(xùn)練，然后再清楚地發(fā)出下一活動的指令。在游戲活動的過程中也是如此。比如先喊孩子的名字，等孩子的視線與訓(xùn)練者接觸之后，再提出一些問題，如“找一個(gè)球給我”或“這個(gè)球是什么顏色的?”3．指令聽從訓(xùn)練指令聽從訓(xùn)練主要是讓自閉癥兒童通過語言理解別人意念，建立自己與別人之間有關(guān)系的意識，從而促進(jìn)與他人的溝通能力。在這一訓(xùn)練內(nèi)容中，關(guān)鍵的一點(diǎn)是要讓兒童意識到聽從他人的指令行事是有一定益處的，能夠獲得滿足自己要求或者欲望的東西。因此，我們的指令聽從訓(xùn)練以目光接觸訓(xùn)練為基礎(chǔ)，每次通過糖果或有趣的玩具引起他的注意，然后給予具體指令。發(fā)出的指令要求做到簡明易懂、不拖泥帶水，比如“給我一個(gè)球”，指令發(fā)出后給他3?5秒的時(shí)間反應(yīng)。在10個(gè)單元中有8次正確執(zhí)行，說明他基本能接受此指令。此訓(xùn)練中注意教小華區(qū)別不同指令，將幾個(gè)不同內(nèi)容的指令隨機(jī)輪換進(jìn)行訓(xùn)練，直到他能按不同指令完成相應(yīng)的不同動作。當(dāng)小華有一定的接受指令能力后，指令逐漸復(fù)雜多樣化，并在活動中隨時(shí)發(fā)出。此訓(xùn)練的內(nèi)容也是穿插在感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的各項(xiàng)目中進(jìn)行的。4．模仿能力的訓(xùn)練模仿就是有意識地仿效別人的行為，是早期兒童學(xué)習(xí)語言時(shí)所運(yùn)用的最基本的手段。自閉癥兒童要發(fā)展語言，必須具備一定的模仿能力。模仿能力的訓(xùn)練需要循序漸進(jìn)，由簡單模仿過渡到復(fù)雜模仿，其內(nèi)容主要包括動作模仿、口型和發(fā)音的模仿。首先進(jìn)行動作方面的模仿。先從簡單的一步動作模仿開始訓(xùn)練，讓小華模仿粗大動作如拍手、踏腳，模仿觸摸身體部位如摸鼻子、指眼睛（有困難時(shí)可對著鏡子模仿，使鏡中的影像成為視覺提示），這些模仿訓(xùn)練可在提高模仿能力的同時(shí)，幫助小華認(rèn)識自己的身體部位。再模仿較細(xì)微的動作，如勾手指，鍛煉小華的小肌肉能力和精細(xì)的觀察能力。隨著小華模仿能力的提高，訓(xùn)練小華模仿較復(fù)雜的動作，如配合聲音有節(jié)奏的彈跳或連續(xù)的兩個(gè)、三個(gè)動作模仿。當(dāng)小華基本具備了身體大動作和嘴部動作模仿的能力，訓(xùn)練逐步過渡到口型和發(fā)音的模仿。訓(xùn)練者和兒童并排站在鏡子前面，訓(xùn)練者稍微夸張地發(fā)出“a”的音讓兒童進(jìn)行模仿，在第一階段中主要選擇口型差別很大的漢語音“a”“o”“i”。為了避免枯燥，此項(xiàng)訓(xùn)練也設(shè)計(jì)了一些游戲活動，如讓兒童模仿吹彩色紙片、吹倒積木、使用吸管在裝水的杯子里吹氣泡，吹燃燒的蠟燭等游戲進(jìn)行呼吸練習(xí)；沒計(jì)舔食游戲訓(xùn)練兒童舌頭的靈活性。這些游戲既可達(dá)到活動發(fā)音器官的結(jié)果，又能使小華通過眼和耳的感覺，得到愉快的體驗(yàn)。5．表達(dá)能力訓(xùn)練社會缺陷是自閉癥兒童的重要特征之一。很多自閉癥兒童缺少對他人的良好反應(yīng)，在非言語表達(dá)技巧方面存在嚴(yán)重缺陷，很難運(yùn)用手勢、面部表情表達(dá)自己的思想、有時(shí)為了表達(dá)某種目的和意愿而出現(xiàn)一些古怪的行為舉止。對于嚴(yán)重的自閉癥兒童，要發(fā)展社會能力、建立有效的溝通機(jī)制。首先要能選擇合適的方式及時(shí)地表達(dá)自己的要求。事物的價(jià)值會因時(shí)因地地變化（我們有時(shí)會很想要某樣?xùn)|西，有時(shí)則無所謂），當(dāng)事物的價(jià)值相對強(qiáng)時(shí)，人們往往會以某種方法來要求得到它。根據(jù)這一理論基礎(chǔ)，訓(xùn)練孩子表達(dá)要求，最佳的時(shí)機(jī)是他們需要某種東西而這種東西能用語言來表達(dá)時(shí)，因此洲練中要利用和設(shè)計(jì)激發(fā)性操作條件。小華經(jīng)常突然哭鬧或沉默、不理不睬，需要別人不斷猜測和試探才能知道他是餓了、渴了、想上廁所還是其他原因。訓(xùn)練者可以抓住這些機(jī)會，以實(shí)物提示、動作示范等方式教給他正確的手勢，當(dāng)他以手勢或近似的語音表達(dá)要求后隨即滿足他的愿望。同時(shí)，也可有意識地創(chuàng)造激發(fā)性操作的機(jī)會，如在小華面前呈現(xiàn)他愛吃的食物或他喜歡玩的玩具、做有趣的游戲時(shí)突然停下來等，讓他產(chǎn)生表達(dá)的動機(jī)，訓(xùn)練者利用各種輔助手段啟發(fā)小華提出自己的要求，其中最簡單最常用的手段是直接問話：“你要什么?”“你要做什么?”6．感覺統(tǒng)合訓(xùn)練感覺統(tǒng)合理論認(rèn)為，個(gè)體的運(yùn)動、感覺與認(rèn)知功能的發(fā)展，是與大腦成熟過程相一致的。個(gè)體如果感覺過程或統(tǒng)合過程異常，出現(xiàn)對刺激不敏感或過度敏感，視、觸覺異常，前庭功能失調(diào)等現(xiàn)象，可能造成個(gè)體學(xué)習(xí)等方面的困難。對小華的觀察發(fā)現(xiàn)，小華的身體平衡性較差，容易跌跤，不會走直線，對高度不敏感。因此對小華的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練主要著重加強(qiáng)前庭功能、固有平衡和重力感方面。具體包括：滑滑板，讓小華趴在滑板上，向前伸直手臂，自行或在訓(xùn)練者的幫助下完成下滑動作，可刺激他的內(nèi)耳前庭，促進(jìn)頸部和軀干的肌肉運(yùn)動，改善眼、身體的協(xié)調(diào)能力；滾滾筒，讓小華平躺在滾筒里，訓(xùn)練者協(xié)助做滾動動作，有助于促進(jìn)前庭固有感覺、觸覺、本體感覺和身體肌張力反應(yīng)；走平衡木，讓小華從平衡木的一端慢慢走到另一端，可張開手臂幫助平衡，訓(xùn)練開始時(shí)應(yīng)給予動作輔助，以免他摔到地上，逐步撤銷輔助；爬杠桿，幫助小華爬高度適中杠桿，坐在杠桿上停留片刻再下來，幫助他增強(qiáng)對高度的體驗(yàn)、重力感和動作協(xié)調(diào)能力；球池游戲，讓小華跳入球池，將身體埋入球池中，接受球的擠壓，在池中翻動身體、移動肢體，感受不同重心和身體運(yùn)動時(shí)的感覺，可強(qiáng)化觸覺功能、前庭功能和身體協(xié)凋能力，在球池中玩“躲貓貓”游戲，可訓(xùn)練想象能力。四、訓(xùn)練進(jìn)展情況及效果經(jīng)過將近3個(gè)月的訓(xùn)練，小華在各方面取得了一些進(jìn)步。l．目光接觸目光訓(xùn)練的進(jìn)展比較順利。經(jīng)過3個(gè)月的訓(xùn)練，小華的目光接觸能力有了很大的發(fā)展，在他人叫喚或者別人要求的情況下能夠與他人保持目光接觸，時(shí)間一般為8?10秒，對陌生人或感到好奇的東西注視的時(shí)間更長。無論是訓(xùn)練者、家人或陌生人叫其名字，他大多數(shù)情況下都能順著聲音去看發(fā)聲者。2．聽從指令指令聽從訓(xùn)練的進(jìn)展也比較順利。小華由最初的一點(diǎn)都不聽從指令，到逐步能接受一些簡單的指令如“過來”“爬上去”，三個(gè)月結(jié)束時(shí)能夠80％聽從由訓(xùn)練者發(fā)出的指令，且無需給予過多的輔助，指令內(nèi)容也復(fù)雜得多，包括“扔一個(gè)球給我”“自己把鞋子脫掉”等。在家里情況也大有好轉(zhuǎn)，能自己按照要求走到桌旁吃飯，自己穿衣穿鞋。3．模仿能力模仿能力的訓(xùn)練相對進(jìn)展緩慢，特別是嘴部動作的模仿訓(xùn)練只部分完成了漢語語音“a”“o”的口型模仿。但小華能夠按照節(jié)奏做動作，可模仿連續(xù)的3?4個(gè)動作，會玩簡單的搭積木、踢球、串珠子等游戲。要求模仿發(fā)出自己的名字時(shí)能發(fā)出自己姓氏的音。模仿的動作能恰當(dāng)運(yùn)用，學(xué)會以搖手表示“再見”后，每次訓(xùn)練結(jié)束都會搖手同訓(xùn)練者再見。4．感覺統(tǒng)合能力感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的項(xiàng)目進(jìn)展基本順利。但我們也發(fā)現(xiàn)該兒童特別恐懼某些內(nèi)容比如球池。經(jīng)過訓(xùn)練，小華的動作能力、手眼協(xié)調(diào)能力、平衡能力都得到了明顯提高，走路比以前穩(wěn)得多，不再經(jīng)常跌跤；能夠順利地走直線，能平穩(wěn)地從平衡木一端走向另一端；從不會滑滑板到能夠趴著滑；能夠不害怕地在球池中玩。而且，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練從另外一個(gè)角度促進(jìn)了個(gè)體的心理健康發(fā)展。訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)，小華一旦獲得熟練活動的感覺，能夠很好地控制自已的身體時(shí)，他的自信心和自我控制能力就得到增強(qiáng)，情緒由焦慮、恐懼變?yōu)橛淇臁㈤_心。對這些活動也開始產(chǎn)生興趣，當(dāng)訓(xùn)練時(shí)間結(jié)束時(shí)仍然不肯停止。5．表達(dá)要求表達(dá)訓(xùn)練相對比較困難，但經(jīng)過三個(gè)月的訓(xùn)練，在有需求時(shí)能夠用聲音引起大人的注意，拉著大人走到他要去的地方，并用手指想要的東西，有時(shí)會用手勢表示自己的要求。在語音方面小華經(jīng)常自主地發(fā)出一些聲音，比如a、ou、yi、e、i、ua、xi、ji、do、na、di、de、du、po、pa、dai、wang、wo,不僅能單獨(dú)發(fā)出還能連發(fā)，并有聲調(diào)的變化，但這些聲音大多數(shù)缺乏意義。有時(shí)小華也會出現(xiàn)有意義語音,別人叫他名字時(shí)會以“ai”應(yīng)聲，看著別人喊“a?yi”。這說明小華的表達(dá)能力有了很大的發(fā)展。五、討論由于導(dǎo)致自閉癥的原因不太明確,自閉癥兒童個(gè)體間的差異非常大，目前對于這類兒童的治療和訓(xùn)練還沒有一套統(tǒng)一的有效方法。本研究對一個(gè)自閉癥兒童進(jìn)行了綜合性的干預(yù)，取得了一定的成效。根據(jù)小華訓(xùn)練的進(jìn)展以及訓(xùn)練中所遇到的問題，我們認(rèn)為，在自閉癥兒童的訓(xùn)練中，需注意這樣幾個(gè)問題。第一，對自閉癥兒童的訓(xùn)練要結(jié)合家庭干預(yù)。生態(tài)學(xué)系統(tǒng)理論，認(rèn)為嬰幼兒最大依賴于父母親，其生存環(huán)境主要是家庭系統(tǒng)。雖然我們不能認(rèn)為自閉癥的父母都是“冷藏箱”式的父母，但是他們對孩子的期望、教育方式、家庭布置方面可能會因?yàn)楹⒆影l(fā)育的異常而與正常兒童有很大的不同，也無法適應(yīng)自閉癥兒童的需要。而且，自閉癥兒童生活中的大量時(shí)間是與家庭成員一起度過的，因此，對他們的干預(yù)一定要包含家庭的干預(yù)，即家庭要與專業(yè)工作者一起合作。在訓(xùn)練中我們也發(fā)現(xiàn)，家庭成員由于在養(yǎng)育過程中存在太多的困難。對兒童存在非常矛盾的心態(tài)，很難正確地認(rèn)識孩子的能力水平。一方面，仍舊夢想自己的孩子能夠跟其他孩子一樣正常發(fā)展，因此對訓(xùn)練抱有很高的期望；另一方面，由于孩子所表現(xiàn)出的低能力使得孩子的生活范圍非常狹窄、環(huán)境刺激缺乏豐富性，實(shí)際上也造成其生活環(huán)境與正常兒童所處環(huán)境的巨大差異。因此，在訓(xùn)練過程中，專業(yè)工作者要不斷與父母保持溝通，鼓勵他們的信心。第二，對自閉癥兒童要進(jìn)行全面、綜合性的干預(yù)，尤其是自閉較嚴(yán)重、無語言的兒童。對于自閉癥兒童的家長來說，通常所提出的訓(xùn)練目標(biāo)是發(fā)展孩子的語言。但實(shí)際上，語言的發(fā)展需要一些前提性的技能，比如構(gòu)