鞘膜積液尿道下裂包莖與包皮過長診療常規(guī)指南修訂印刷版三甲資料

診療常規(guī)指南修訂印刷版三甲資料目錄：鞘膜積液尿道下裂包莖與包皮過長類別小兒外科-診療常規(guī)編號XEWK-3-07名稱鞘膜積液生效日期今年-12-31制定單位小兒外科修訂日期今年-12-25版本第4版【病史采集】1.陰囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)逐漸增大的腫塊；2.腫塊較大時有下墜或牽拉痛；3.巨大鞘膜積液影響行動、排尿及性生活?！倔w格檢查】1.陰囊腫塊呈球形或梨形，表面光滑，有彈性；2.先天性鞘膜積液平臥時縮小或消失，站立后又出現(xiàn)；3.精索鞘膜積液于精索上方，可觸及橢圓形囊，牽扯精索隨之下移；4.腫塊透光試驗陽性。但合并出血或炎癥嚴重時為膿性，透光試驗陰性；5.穿刺可抽出液體，乳糜性鞘膜積液穿刺液中可能找到微絲蚴?！驹\斷】1.先天性鞘膜積液（交通性鞘膜積液）：腹膜鞘狀突未閉鎖，鞘膜囊與腹腔相通。鞘膜囊積液量可隨體位改變而有所變化，常合并同側腹股溝斜疝；2.精索鞘膜積液（精索鞘膜水囊腫）：精索鞘狀突部分未閉合形成橢圓形或柱形囊腫，位于腹股溝管或陰囊上方；3.睪丸鞘膜積液，最常見。睪丸鞘膜囊形成球形或梨形腫物，睪丸被包裹，不易觸及；4.鞘膜積液可幾種類型混合存在，或合并腹股溝疝、隱睪等異常?！捐b別診斷】1.腹股溝斜疝。2.精液囊腫。3.附睪結核。4.精索靜脈曲張。5.睪丸腫瘤。6.梅毒。7.陰囊血腫。8.陰囊皮膚水腫。【治療原則】1.非手術治療：（1）嬰幼兒鞘膜積液可觀察，積液往往可以自行吸收，不能吸收者可穿刺抽液，穿刺后便于檢查睪丸有無病變，注意嚴防感染；（2）較小鞘膜積液可用藥物注射療法。穿刺后抽盡囊液，再將抽出液總量的2/3或1/3的75%或95%酒精緩慢推入腔內(nèi)，保留數(shù)分鐘后抽出，反復沖洗數(shù)次，最后將酒精完全抽出，包扎陰囊。另一方法，抽盡積液，然后將四環(huán)素0.5+1%利多卡因5ml注入囊內(nèi)，以后不再抽出藥液。2.手術治療；3.手術適應證：（1）鞘膜積液較大、墜脹不適、癥狀明顯；（2）鞘膜積液伴有腹股溝疝者。4.術式選擇：1、腹腔鏡微創(chuàng)手術：先在肚臍處切一個長約1cm的切口，逐層進腹，放入腹腔鏡，直視下在腹股溝處用針帶線穿刺，繞鞘狀突一圈，行高位結扎術。腹股溝處大約2mm左右穿刺口，不用縫合，臍部切口逐層縫合關閉切口。此術式目前為主要手術方式。2、常規(guī)手術：（1）鞘膜翻轉術：術中切除大部分鞘膜后作翻轉。適于較大的薄壁鞘膜積液；（2）鞘膜切除術。適于較大厚壁鞘膜積液；（3）交通性鞘膜積液應于內(nèi)環(huán)處作鞘狀突高位結扎切斷，剝離切除精索部鞘膜，同時作鞘膜翻轉術，合并腹股溝斜疝者應修補；（4）精索鞘膜積液應切除鞘膜?！警熜藴省?.治愈標準：積液消失，切口愈合；2.好轉標準：積液減少?！境鲈簶藴省恐斡?。類別小兒外科-診療常規(guī)編號XEWK-3-08名稱尿道下裂生效日期今年-12-31制定單位小兒外科修訂日期今年-12-25版本第4版【概述】絕大多數(shù)尿道下裂發(fā)生于男孩，女孩罕見。尿道下裂是因各種原因?qū)е履虻揽谶_不到正常位置而造成尿道開口于正常尿道口的近端的陰莖畸形.【病因】為尿道發(fā)育過程中，尿生殖溝融合不全，從而造成尿道開口于正常尿道口的近端。形成臨床上各型尿道下裂?！静±怼磕虻老铝岩阅虻篱_口異常、陰莖下彎、包皮分布異常為特征。按尿道外口的位置分為陰莖頭型、陰莖體型、陰莖陰囊型和會陰型。臨床上以前型尿道下裂即尿道口位遠端者居多。部分伴發(fā)陰莖下彎。此外，尚有單純性陰莖下彎而無尿道下裂者?！九R床表現(xiàn)】1.尿道開口異常2.陰莖下彎.3.帽狀包皮、包皮系帶缺如，即包皮堆積于陰莖背側，腹側呈“v’，形缺如4.陰莖陰囊型和會陰型尿道下裂，不能站立排尿?！驹\斷及鑒別診斷】尿道下裂的臨床表現(xiàn)可明確診斷，此外尚有輔助檢查:1.外生殖器檢查確定尿道口位置以作臨床分型，檢查雙側睪丸是否已下降至陰囊2.重度尿道下裂并發(fā)隱睪的患兒需和性別畸形相鑒別3.重度尿道下裂應做排尿性膀胱尿道造影用以檢出有無前列腺囊?！局委煼桨讣霸瓌t】尿道下裂治療的三個標準:①正位尿道口;②陰莖下彎充分矯正;③陰莖外觀接近正常。可站立排尿，成年后能有正常的性生活。手術年齡一般在一歲以后，至少在人幼兒園或人學前完成以減少父母或及病兒的心理壓力。尿道下裂手術方法很多，可根據(jù)尿道下裂病變程度、術者的經(jīng)驗與條件而定。按有無陰莖下彎將手術方法分為二類。1.無或輕度陰莖下彎(1)陰莖頭型:可采用尿道口前移陰莖頭成形術(MAGPI方法)，如有陰莖頭明顯下彎也可在陰莖背側作白膜緊縮糾正.(2)冠狀溝、陰莖體前型尿道口基底翻轉皮瓣(Mathieu)方法(3)陰莖體型:加蓋島狀包皮瓣尿道成形術(onlayislandflap)。由于很多陰莖下彎并不是因尿生殖板發(fā)育異常引起，所以結合背側白膜緊縮糾正下彎的方法，又材良多病人可應用本法。(4)尿道板卷管尿道成型術(Snodgrass術式)2.合并陰莖下彎多選擇Duckett帶蒂島狀包皮瓣尿道管成型術。重度尿道下裂病例需應用Duckett+Duplay方法。【預后】目前尿道下裂的一期手術成功率達90%左右，絕大部分患兒可以和正常人一樣有正常性生活及生育。類別小兒外科-診療常規(guī)編號XEWK-3-09名稱包莖與包皮過長生效日期今年-12-31制定單位小兒外科修訂日期今年-12-25版本第4版【概述】包莖泛指包皮不能上翻至冠狀溝以上，使陰莖頭無法完全顯露的一種狀態(tài)。包皮不能完全上翻，可以是由于包皮口狹小或由于包皮與陰莖頭之間形成粘連。在我國一份涉及10421名0至18歲男性兒童青少年的調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，包莖的發(fā)生率可從出生時的99.7%降至青少年時期的6.81%。包皮過長指包皮覆蓋陰莖頭，但能上翻使陰莖頭外露，在小兒也是正?，F(xiàn)象。嵌頓包莖指包皮被翻至陰莖頭上部后，包皮環(huán)緊扼于冠狀溝部，導致靜脈和淋巴回流障礙，引起陰莖頭水腫，使包皮不能復原?！静∫颉堪o分為先天性（生理性）和繼發(fā)性（病理性）兩種。先天性包莖可見于每一個正常男性新生兒，是男性個體發(fā)育過程中的自然現(xiàn)象。胚胎發(fā)育早期，包皮內(nèi)板與陰莖頭之間相互融合，在雄性激素的作用下，包皮內(nèi)板與陰莖頭間的上皮層出現(xiàn)角化、脫屑，才逐漸在兩者之間形成間隙。出生時，由于包皮與陰莖頭之間的天然粘連，大多數(shù)新生兒存在先天性包莖。到時3~4歲時，隨著陰莖的發(fā)育以及間歇性陰莖勃起和本能的擠壓，包皮和陰莖頭逐漸分離，包皮向上退縮顯露出陰莖頭，最終到青少年期約90%的包莖患兒自愈。繼發(fā)性包莖多由于包皮和陰莖頭的損傷或感染引起，包皮口形成環(huán)狀瘢痕縮窄、皮膚硬化失去彈性，致使包皮不能上翻顯露陰莖頭，這種病理性包莖常不能自愈。包莖嚴重時可引起排尿困難，長期炎癥刺激可誘發(fā)癌變，用力翻轉包皮極易發(fā)生包皮嵌頓?！静±怼肯忍煨园o的包皮口狹窄，包皮與陰莖頭間有生理性粘連。后天性包莖包皮口有癱痕而失去彈性，包皮口有癱痕性攣縮形成，失去皮膚的彈性和擴張能力，包皮不能向上退縮，并常伴有尿道口狹窄.這種包莖不會自愈【臨床表現(xiàn)】1.包皮口狹小，呈針孔樣，可引起不同程度的排尿困難，尿流緩慢、細小，排尿時包皮膨起2.包皮下積聚由皮脂腺分泌物和上皮脫屑組成的包皮垢，呈白色小腫塊包皮垢可引起陰莖頭包皮炎，急性炎癥時包皮口紅腫，有膿性分泌物.3.嵌頓包莖疼痛劇烈，包皮水腫，水腫的包皮翻在陰莖頭的冠狀溝部，在其上緣可見到狹窄環(huán)，陰莖頭水腫呈暗紫色。有排尿困難，時問過長嵌頓包皮可發(fā)生壞死。4.觀察包皮口大小將包皮試行上翻，便可作出判斷。包莖應與包皮過長鑒別。檢查后應及時將上翻的包皮推下，以免嵌頓【診斷及鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)可明確診斷【治療方案及原則】一、等待觀察對于<5歲的生理性包莖患兒若無癥狀，可觀察等待。因為隨著年齡增長，生理性包莖有自愈的可能。二、藥物治療類固醇膏/霜能夠緩解包皮口狹窄，使縮窄的包皮變得柔軟有彈性，減輕包莖程度，甚至達到完全或部分包皮翻轉。對于單純生理性包莖，采用0.05%~0.1%的類固醇霜每日2次局部涂抺，連續(xù)20~30日，治療成功率超過90%，復發(fā)率為17%。局部應用類固醇不增加血皮質(zhì)醇濃度，不影響下丘腦-垂體-腎上腺軸，無局部及全身副作用。三、包皮口擴張經(jīng)常牽拉包皮口可使包皮口逐漸擴大。近年來有采用擴張器械擴張包皮口取得良好效果的報道。該法對于無包皮感染及纖維化的兒童效果好，可聯(lián)合局部類固醇涂抺治療。四、手法翻轉或復位對于有癥狀的生理性包莖患兒，可能考慮試行上翻包皮，顯露陰莖頭，清洗包皮垢。強行翻轉包皮有可能造成包皮撕裂、瘢痕形成，有引起病理性包莖或嵌頓包莖可能。五、手術治療包皮環(huán)切術包皮環(huán)切的術式甚多，包括包皮內(nèi)外板全層切除法、包皮袖套狀環(huán)切法、包皮環(huán)扎器環(huán)切法等。推薦手術適應證：病理性包莖，生理性包莖合并反復的包皮陰龜頭炎、反復尿路感染。生理性包莖合并排尿時包皮腔膨