高齡患者骨科麻醉課件

老年患者骨科麻醉1編輯版ppt老年患者骨科麻醉1編輯版ppt高齡>75歲合并心臟病，EF低COPD、肺部疾患抗凝2編輯版ppt高齡>75歲2編輯版ppt3編輯版ppt3編輯版ppt如何處理4編輯版ppt如何處理4編輯版ppt前言老齡化現(xiàn)狀截止2011年，我國65歲以上老年人口達(dá)到12288萬人，占總?cè)丝诘谋戎貫?.12%。根據(jù)《2013年中國人類發(fā)展報告》的預(yù)料顯示：到2030年，我國65歲以上老年人口占總?cè)珖側(cè)丝诘谋戎貙⑻岣叩?8.2%左右。5編輯版ppt前言老齡化現(xiàn)狀5編輯版ppt老年人是骨科疾病的好發(fā)人群增齡老年女性雌激素水平下降甲狀旁腺激素增加骨科疾病好發(fā)人群生長激素減少骨丟失、骨質(zhì)疏松6編輯版ppt老年人是骨科疾病的好發(fā)人群增齡老年女性雌激素水平下降甲狀旁腺7老年人病理生理特點增齡并存疾病增加手術(shù)并發(fā)癥好發(fā)人群人體器官功能減退機體儲備能力和應(yīng)激反應(yīng)能力下降7編輯版ppt7老年人病理生理特點增齡并存疾病增加手術(shù)并發(fā)癥好發(fā)人群人體器心血管系統(tǒng)功能心肌收縮力↓→心輸出量↓、每搏量↓冠脈血流減少心肌細(xì)胞線粒體功能退化→心臟儲備能力降低血容量相對不足其他8編輯版ppt心血管系統(tǒng)功能心肌收縮力↓→心輸出量↓、每搏量↓8編輯版pp呼吸系統(tǒng)肺活量與最大通氣量↓殘氣量和功能殘氣量↑肺部防御功能↓呼吸中樞的調(diào)控能力↓肺功能儲備↓膈肌收縮力↓肌萎縮肌纖維數(shù)量減少；20-80歲減少約15-35%9編輯版ppt呼吸系統(tǒng)肺活量與最大通氣量↓9編輯版ppt骨科手術(shù)特點手術(shù)治療是治療骨科疾病的重要手段之一大部分骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，失血量較大，術(shù)中刺激強烈。骨科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈10編輯版ppt骨科手術(shù)特點手術(shù)治療是治療骨科疾病的重要手段之一10編輯版p術(shù)后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險因素11編輯版ppt術(shù)后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的①防止高血壓、心動過速、心律失常和心肌缺血的發(fā)生；②改善肺功能，降低肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率；③有利于及早恢復(fù)胃腸蠕動，減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生；④能明顯減少血栓性并發(fā)癥，尤其對血管手術(shù)極度有益；⑤緩和某些神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖等的波動，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；⑥降低應(yīng)激反應(yīng)所致免疫的抑制，有效預(yù)防感染；⑦促進(jìn)病人早日離床活動，縮短住院時間12編輯版ppt①防止高血壓、心動過速、心律失常和心肌缺血的發(fā)生；12編輯版老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的術(shù)前評估老年骨科麻醉的術(shù)中監(jiān)護(hù)老年骨科麻醉方式選擇常見老年骨科麻醉及鎮(zhèn)痛方案老年骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥13編輯版ppt老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的術(shù)前評估13編輯版pptASA分級、營養(yǎng)狀況（10-15%）并發(fā)癥65%死亡率29%既往疾病史、用藥史（抗凝藥物）過敏史可疑困難氣道、近期急性氣道疾患言語交流能力、肢體運動狀況其它老年骨科麻醉的術(shù)前評估14編輯版pptASA分級、營養(yǎng)狀況（10-15%）并發(fā)癥65%老年骨科麻醉術(shù)前評估改善全身營養(yǎng)狀況

--嚴(yán)重貧血與低蛋白血癥的糾正--內(nèi)環(huán)境的調(diào)整--控制并存疾病，高血壓、冠心病、肺部疾病、糖尿病等等15編輯版ppt術(shù)前評估改善全身營養(yǎng)狀況15編輯版ppt術(shù)前評估β-受體阻滯劑應(yīng)該應(yīng)用至手術(shù)日晨ACEI和ARB類藥物可能會增加手術(shù)相關(guān)的體液丟失，增加術(shù)中低血壓的風(fēng)險ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整ARB類代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素I、II受體，目前推薦手術(shù)當(dāng)天停藥。16編輯版ppt術(shù)前評估β-受體阻滯劑應(yīng)該應(yīng)用至手術(shù)日晨16編輯版ppt兒茶酚胺耗竭藥與術(shù)中頑固低血壓術(shù)前服用利血平（減少NE合成、抑制NE再攝取、促進(jìn)NE排出）、ACEI（減少血管緊張素II合成、阻礙緩激肽降解）等藥可減少甚至耗竭兒茶酚胺在交感神經(jīng)節(jié)后末梢的儲存，因此患者可出現(xiàn)兒茶酚胺耗竭，導(dǎo)致血管麻痹綜合征。17編輯版ppt兒茶酚胺耗竭藥與術(shù)中頑固低血壓術(shù)前服用利血平（減少NE合成、術(shù)前評估抗凝藥物的使用停用與否應(yīng)當(dāng)疾病狀態(tài)權(quán)衡處理，推薦急性冠脈綜合征或置入支架的患者終身服用阿司匹林擇期手術(shù)延期至停用氯比格雷5-7天后，期間酌情使用GPIIb/IIIa受體抑制劑，術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)雙藥物抗血小板治療。對于限期手術(shù)，在術(shù)前停用血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物或低分子肝素替代18編輯版ppt術(shù)前評估抗凝藥物的使用18編輯版ppt術(shù)前評估手術(shù)過程本身可以顯著影響圍術(shù)期風(fēng)險骨科手術(shù)的難度手術(shù)涉及的部位手術(shù)操作的時間創(chuàng)傷程度出血量19編輯版ppt術(shù)前評估手術(shù)過程本身可以顯著影響圍術(shù)期風(fēng)險19編輯版ppt術(shù)中監(jiān)護(hù)心電圖無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓脈搏血氧飽和度心率/心律體溫（寒戰(zhàn)、血壓升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、蘇醒延遲）呼吸頻率/節(jié)律尿量20編輯版ppt術(shù)中監(jiān)護(hù)心電圖20編輯版ppt術(shù)中監(jiān)護(hù)實施全身麻醉應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、氣道壓力、潮氣量等等麻醉鎮(zhèn)靜深度與術(shù)中肌松監(jiān)測2121編輯版ppt術(shù)中監(jiān)護(hù)實施全身麻醉2121編輯版ppt麻醉深度不好的效果并發(fā)癥成本不好的效果并發(fā)癥適佳麻醉效果適宜的/最佳的麻醉過深麻醉過淺麻醉中為什么要進(jìn)行意識監(jiān)測?

22編輯版ppt麻醉深度不好的效果不好的效果適佳麻醉效果Consciousness/Sedation平衡麻醉鎮(zhèn)痛肌松意識/鎮(zhèn)靜意識水平的監(jiān)測---BIS

血流動力學(xué)監(jiān)測肌松監(jiān)測

麻醉目標(biāo)的監(jiān)測23編輯版pptConsciousness/Sedation平衡麻醉鎮(zhèn)痛肌松術(shù)中監(jiān)護(hù)心臟前負(fù)荷監(jiān)測壓力指標(biāo)：中心靜脈壓（cvp）、肺動脈楔壓（pcwp）液體反應(yīng)性指標(biāo)：被動抬腿試驗、液體沖擊試驗24編輯版ppt術(shù)中監(jiān)護(hù)心臟前負(fù)荷監(jiān)測24編輯版ppt術(shù)中監(jiān)護(hù)心輸出量以及每搏量監(jiān)測通過容量指標(biāo)監(jiān)測科除外容量不足的因素，心臟收縮功能異常，針對不同個體患者針對性處理。

25編輯版ppt術(shù)中監(jiān)護(hù)心輸出量以及每搏量監(jiān)測25編輯版ppt麻醉方式選擇全身麻醉患者舒適感良好提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松作用，便于術(shù)中操作對呼吸的有效控制可確保供氧血流動力學(xué)的穩(wěn)定相對容易特別適用于凝血功能障礙者或椎管內(nèi)麻醉難度較大者26編輯版ppt麻醉方式選擇全身麻醉26編輯版ppt麻醉方式選擇全身麻醉術(shù)后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥明顯高于非全麻患者下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生率高于非全麻患者蘇醒延遲、蘇醒躁動增加了管理難度27編輯版ppt麻醉方式選擇全身麻醉27編輯版ppt麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉適用于下肢骨科手術(shù)能夠提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%降低下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發(fā)生率，下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%28編輯版ppt麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉28編輯版ppt麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉老年患者穿刺操作難度增加血管硬化、圍術(shù)期抗凝治療有發(fā)生硬膜外腔出血的風(fēng)險循環(huán)的波動大29編輯版ppt麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉29編輯版ppt麻醉方式選擇外周神經(jīng)阻滯對全身干擾小規(guī)避了全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛并獲取最快的恢復(fù)30編輯版ppt麻醉方式選擇外周神經(jīng)阻滯30編輯版ppt麻醉方式選擇外周神經(jīng)阻滯對技術(shù)的要求高阻滯不完全時需要安全有效的補救措施應(yīng)用B超定位31編輯版ppt麻醉方式選擇外周神經(jīng)阻滯31編輯版ppt

麻醉方式選擇最近國際共識認(rèn)為：出于對老年患者脆弱腦功能的保護(hù)，推薦在能滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)對于術(shù)前服用抗凝藥物的患者，如果沒有時間進(jìn)行替代治療，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%、下肢深靜脈血栓形成下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%、腎功能衰竭下降43%全麻優(yōu)于區(qū)域阻滯未見多報道32編輯版ppt

麻醉方式選擇最近國際共識認(rèn)為：出于對老年患者脆弱腦功術(shù)后鎮(zhèn)痛骨科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈抑制機體免疫力增加心腦血管事件的發(fā)生率延長住院時間發(fā)展為慢性術(shù)后疼痛33編輯版ppt術(shù)后鎮(zhèn)痛骨科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈33編輯版ppt術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛過度應(yīng)激

并發(fā)癥↑病死率↑

34編輯版ppt術(shù)后鎮(zhèn)痛34編輯版ppt術(shù)后鎮(zhèn)痛有效的鎮(zhèn)痛及管理疼痛過度應(yīng)激并發(fā)癥↓病死率↓35編輯版ppt術(shù)后鎮(zhèn)痛有效的鎮(zhèn)痛疼痛過度并發(fā)癥↓病死率↓35編輯版ppt術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)阿片類藥物非甾體抗炎藥硬膜外鎮(zhèn)痛外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛36編輯版ppt術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)36編輯版ppt術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛方法傳統(tǒng)治療中度至重度疼痛的主要方法不能很好的控制應(yīng)激反應(yīng)和運動性疼痛呼吸抑制是最嚴(yán)重的副作用其它副作用易產(chǎn)生耐受性和依賴性37編輯版ppt術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛方法37編輯版ppt術(shù)后鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥對輕、中度疼痛產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用具備抗炎、運動、靶向鎮(zhèn)痛的優(yōu)點消化道潰瘍或出血抑制血小板功能、腎功能損傷不適用于心肌梗死、缺血的患者38編輯版ppt術(shù)后鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥38編輯版ppt術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛39編輯版ppt術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛39編輯版ppt老年骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥深靜脈血栓和肺栓塞骨水泥反應(yīng)綜合征40編輯版ppt老年骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥40編輯呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者危險因素高齡、ASA≥2級、COPD、充血性心衰其它：吸煙、胸部檢查異常、肺動脈高壓手術(shù)相關(guān)危險因素手術(shù)部位全身麻醉、術(shù)中大量輸血41編輯版ppt呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者危險因素41編輯版ppt呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥吸煙患者停止吸煙COPD、哮喘患者術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉或外周神經(jīng)阻滯較好術(shù)后有效鎮(zhèn)痛42編輯版ppt呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥吸煙患者停止吸煙42編輯版ppt心腦血管并發(fā)癥術(shù)后急性高血壓術(shù)后新發(fā)心房纖顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中43編輯版ppt心腦血管并發(fā)癥術(shù)后急性高血壓43編輯版ppt心腦血管并發(fā)癥預(yù)防和治療術(shù)中維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，避免長時間低血壓，維持體溫正常和恰當(dāng)?shù)难軆?nèi)容量術(shù)后充分有效鎮(zhèn)痛避免缺氧、二氧化碳蓄積44編輯版ppt心腦血管并發(fā)癥預(yù)防和治療44編輯版ppt深靜脈血栓deepveilousthrombosisDVT是血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生與全身各部位的靜脈，以下肢多見PE（pulmonaryembolism）血栓脫落所致VTE（thromboembolism）靜脈血栓栓塞癥45編輯版ppt深靜脈血栓deepveilousthrombosisD

深靜脈血栓和肺栓塞

骨科手術(shù)深靜脈血栓發(fā)生率高，尤其是髖關(guān)節(jié)和骨科下肢手術(shù)可達(dá)8-54%血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件深靜脈血栓脫落可至肺動脈栓塞，是骨科手術(shù)圍手術(shù)期主要死亡原因之一46編輯版ppt

深靜脈血栓和肺栓塞

骨科手術(shù)深靜脈血栓發(fā)生率高，尤其是髖關(guān)DVT流行病學(xué)特點創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)病率高，不同部位，發(fā)病率有顯著差異（亞洲流行病學(xué)調(diào)查7個國家19個骨科中心，髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為42.0%）85%創(chuàng)傷患者DVT無典型臨床表現(xiàn)，2/3以上患者被漏診47編輯版pptDVT流行病學(xué)特點創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)病率高，不同部位，發(fā)病DVT臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增加；活動后加重，抬高患肢可減輕，血栓部位有壓痛靜脈血栓脫落致PE48編輯版pptDVT臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增加；形成要素靜脈損傷靜脈血流淤滯血液高凝狀態(tài)49編輯版ppt形成要素靜脈損傷49編輯版ppt危險因素骨科大手術(shù)脊柱骨折和脊髓損傷骨盆、髖部、長骨骨折多發(fā)性創(chuàng)傷惡性腫瘤心衰、呼衰既往VTE病史高齡制動其他：輸血、、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸煙50編輯版ppt危險因素骨科大手術(shù)50編輯版ppt危險因素強危險因素：（OR>10）髖部或大腿骨折、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊柱、脊髓損傷中等危險因素:（OR2-9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭弱危險因素：（OR<2）臥床時間小于三天、長時間坐火車或飛機、高齡、肥胖、孕婦、靜脈曲張51編輯版ppt危險因素強危險因素：（OR>10）髖部或大腿骨折、髖、膝關(guān)節(jié)RAPT評分靜脈血栓形成危險度評分，包括：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷、年齡RAPT≤5為低風(fēng)險，DVT發(fā)生率3.6%RAPT5--14為中等風(fēng)險，DVT發(fā)生率16.1%RAPT>14為高風(fēng)險，DVT發(fā)生率40.7%52編輯版pptRAPT評分靜脈血栓形成危險度評分，包括：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)RAPT評分項目得分項目得分病史肥胖2惡性腫瘤2凝血異常2VTE病史3醫(yī)源性損傷中心靜脈導(dǎo)管>24h224h輸血>4u2手術(shù)時間>2h2修復(fù)或結(jié)扎大血管3創(chuàng)傷程度胸部2

腹部2

頭部2

脊柱骨折3

下肢復(fù)雜骨折4

骨盆骨折4脊髓損傷4年齡40-60260-753>75453編輯版pptRAPT評分項目輔助檢查D-二聚體檢測

1、診斷VTE特異性不強

2、急性VTE患者，明顯升高；非血栓因素增高，感染、惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷

3、陰性可排除54編輯版ppt輔助檢查D-二聚體檢測54編輯版ppt輔助檢查超聲診斷DVT的首選影像學(xué)手段靜脈造影過去診斷金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)檢查其他MRI55編輯版ppt輔助檢查超聲診斷DVT的首選影像學(xué)手段55編輯版pptDVT篩查流程創(chuàng)傷骨科患者D-二聚體檢測陰性陽性RAPT評分下肢超聲檢查<5分≥5分陰性陽性排除診斷動態(tài)監(jiān)測D-二聚體動態(tài)監(jiān)測D-二聚體診斷成立陰性陽性陰性陽性排除診斷其他部位影像檢查陰性陽性