醫(yī)院感染管理制度

一、醫(yī)院感染管理制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)行細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理措施》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。2、醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、防止、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。3、醫(yī)院要制定和實(shí)行醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記匯報(bào)制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容。4、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、臨床檢查部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)行抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。6、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理措施》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對(duì)醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行防止醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議召開的目的，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染問題，對(duì)的予以指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對(duì)各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和處理有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由（醫(yī)院）感染委員會(huì)主任主持，全體委員參與。3、醫(yī)院感染管理委員重要議定的事項(xiàng)：（1）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；（2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購(gòu)入，并對(duì)其購(gòu)入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理；（3）對(duì)照醫(yī)院感染控制的原則，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性意見；（4）對(duì)醫(yī)院感染管理科確定的全院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考核；（5）碰到緊急問題和突發(fā)事件隨時(shí)召開會(huì)議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。三、醫(yī)院感染管理科工作制度1、在院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。2、負(fù)責(zé)確定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定后，組織實(shí)行；負(fù)責(zé)確定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。3、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危原因及多重耐藥菌的目的性監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)工作進(jìn)行持續(xù)改善。4、每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，每六個(gè)月對(duì)全院紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。紫外線強(qiáng)度照射，照射指示卡監(jiān)測(cè)法，每2個(gè)月進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。5、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其成果與科室績(jī)效考核掛鉤。6、常常深入科室理解狀況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。7、發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)，及時(shí)向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)以及有關(guān)衛(wèi)生行政部門請(qǐng)示匯報(bào)；并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣和流調(diào)，分析原因，迅速采用切實(shí)可行的控制措施。8、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。9、對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位及多重耐藥菌定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息反饋到科室，對(duì)臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。10、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計(jì)劃，不停強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念，提高無(wú)菌技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報(bào)率。11、做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對(duì)全院各科室醫(yī)療廢物分類、搜集、運(yùn)送、暫存狀況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。12、加強(qiáng)傳染病管理，防止和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。四、醫(yī)院感染爆發(fā)匯報(bào)制度1、按國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理措施》的規(guī)定，對(duì)本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相似感染源感染的，個(gè)臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即匯報(bào)院感科。2、醫(yī)院感染管理科接到匯報(bào)應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)匯報(bào)主管院長(zhǎng)，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢查科等有關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。3、經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)匯報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門。4、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，對(duì)感染病人進(jìn)行隔離并采用對(duì)應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。5、確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和匯報(bào)。6、醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證明流行或爆發(fā)計(jì)算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、貫徹控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查匯報(bào)。7、調(diào)查匯報(bào)及時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)，以便深入采用措施，減少醫(yī)院感染導(dǎo)致的危害。8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類潛在危險(xiǎn)原因進(jìn)行調(diào)查并采用對(duì)應(yīng)措施。五、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度1、醫(yī)院感染管理科必須對(duì)病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危原因、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)根據(jù)。2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采用前瞻性監(jiān)測(cè)措施進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)和反饋。3、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)監(jiān)測(cè)人數(shù)的10％，漏報(bào)率低于20％。4、對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期向全院反饋。5、有條件的醫(yī)院可開展目的性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目的應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。6、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率≧96％，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≦8％；清潔手術(shù)切口感染率≦1.5％。消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須到達(dá)100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測(cè)措施執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》。進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)到達(dá)滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)到達(dá)高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生原則》。1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)。對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、口腔科、婦科、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)措施及衛(wèi)生原則應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定。六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)匯報(bào)制度1、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)根據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷原則》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率＞50％?？剖冶O(jiān)控醫(yī)生認(rèn)真如實(shí)記錄本科室抗菌藥物使用狀況、醫(yī)院感染登記表以及有關(guān)消毒狀況。3、診斷明確的感染病例，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病歷匯報(bào)卡”匯報(bào)醫(yī)院感染管理科，同步在出院病歷首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。4、醫(yī)院感染管理科應(yīng)每月進(jìn)行歸類整頓，并將成果反饋有關(guān)部門。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行匯報(bào)。6、臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采用有效控制措施；確診為醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí)，按照《醫(yī)院感染爆發(fā)匯報(bào)及處置管理規(guī)范》進(jìn)行上報(bào)。七、醫(yī)院消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間應(yīng)衣帽整潔。操作時(shí)必須戴工作帽和口罩，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，穿工作服不得進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。2、對(duì)的使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理。3、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須到達(dá)滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須到達(dá)消毒。4、抽出的藥液放置不得超過2小時(shí)，啟動(dòng)的無(wú)菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用，多種溶媒不得超過24小時(shí)，并注明啟動(dòng)時(shí)間。5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保留，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無(wú)菌器械保留液每周更換1次，容器每周滅菌1次。.置于容器中的滅菌物品(棉簽、棉球、紗布)一經(jīng)打開，保留時(shí)間不超過24小時(shí)。6、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、一般手術(shù)室，每日消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次；重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員手、物體表面及空氣每季度一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標(biāo)識(shí)明顯，分別清洗，定點(diǎn)放置，定期消毒，不得交叉使用。7、病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)對(duì)病人的床單位進(jìn)行終末消毒。臉盆、痰盂（除一次性外）終末消毒處理備用。8、洗衣房布局符合規(guī)定，潔污分開，特殊傳染性衣物應(yīng)分開消毒處理后洗滌。運(yùn)送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點(diǎn)被服，換下的帶有膿血、體液的被服、床單放入污物袋中，到指定地點(diǎn)進(jìn)行清洗，不明原因傳染病、朊毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗。9、化驗(yàn)匯報(bào)單應(yīng)實(shí)行近端或遠(yuǎn)端打印方式。10、疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理規(guī)定處理。八、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度1、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)在職教育，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)：各科室挑選責(zé)任心強(qiáng)、有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染控制科每月對(duì)其組織1次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。3、醫(yī)院感染知識(shí)的全員培訓(xùn)：每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)普及教育，強(qiáng)化醫(yī)院感染防止意識(shí)。培訓(xùn)方式有：專家講課。醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)班。試卷問答?？剖医M織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合。4、新上崗人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。5、有針對(duì)性地開展多種專業(yè)培訓(xùn)，如醫(yī)生參與抗菌藥物合理應(yīng)用學(xué)習(xí)班、護(hù)士參與消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員參與醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工參與保潔培訓(xùn)班等。6、多種培訓(xùn)班應(yīng)有培訓(xùn)資料、考勤記錄、試卷和成績(jī)單。九、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護(hù)制度一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理措施》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（）》及《消毒技術(shù)規(guī)范》，規(guī)定如下：1、工作人員上崗著裝符合規(guī)定（工作帽、工作服，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離衣、專用防護(hù)鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。2、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴(yán)格嚴(yán)禁針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理科。3、在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采用自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不妥也許導(dǎo)致的人身傷害。4、從事醫(yī)療廢物搜集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處置等工作人員和管理人員，配置必須的防護(hù)用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。定期進(jìn)行健康檢查；必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫，防止其健康受到損害。5、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完畢操作或離動(dòng)工作區(qū)域時(shí)及時(shí)摘手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。6、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的排泄物、血液、體液無(wú)論與否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采用防護(hù)措施。根據(jù)疾病的重要傳播途徑，采用對(duì)應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。二、醫(yī)院感染應(yīng)按照原則防護(hù)實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則1、基本防護(hù)（一級(jí)防護(hù)）合用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診斷工作的醫(yī)護(hù)技人員。防護(hù)配置：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防護(hù)規(guī)定：按照原則防止的原則。2、加強(qiáng)防護(hù)（二級(jí)防護(hù)）防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。著裝規(guī)定：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診斷危險(xiǎn)程度，使用如下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行也許被體液噴濺操作時(shí)）、醫(yī)用口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液也許污染時(shí)）、面罩（有也許被體液、血液分泌物噴濺時(shí)）、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。十、醫(yī)院消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒產(chǎn)品的臨床作用進(jìn)行監(jiān)測(cè)。4、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件與否齊全及與否在有效期使用。5、藥劑科、設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒劑、消毒器械的審定意見進(jìn)行采購(gòu)，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)規(guī)定登記。6、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)按國(guó)標(biāo)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度精確配制，并按規(guī)定登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。感染管理科每六個(gè)月抽查一次。7、使用部門應(yīng)精確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、措施、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制措施、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的原因、貯存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理科及有關(guān)科室，予以處理。感染管理科每季度檢查一次。十一、醫(yī)院消毒滅菌管理制度1、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。2、根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌措施。（1）耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。（2）器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無(wú)腐蝕性的滅菌劑。（3）選擇表面消毒措施，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。3、選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部同意、具有同意文號(hào)的消毒藥、械，并按照同意使用的范圍和措施使用。4、消毒劑的使用，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的闡明書進(jìn)行，闡明書應(yīng)有同意文號(hào)、有效成分及其含量、配制措施、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時(shí)間、使用措施、注意事項(xiàng)、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號(hào)、有效期等。5、醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制措施、稀釋措施、配伍禁忌、使用禁忌、也許影響殺菌效果的原因、熟悉消毒效果監(jiān)測(cè)的基本技術(shù)，對(duì)醫(yī)院使用中的消毒劑進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。6、根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌措施。（1）高度危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌措施處理。（2）中度危險(xiǎn)物性品，一般狀況下到達(dá)消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險(xiǎn)物性品的消毒規(guī)定并不相似，有些規(guī)定嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須到達(dá)高水平消毒，需采樣高水平消毒法消毒。（3）低度危險(xiǎn)物性品，一般可用低水平消毒措施。或只作一般的清潔處理即可，僅在特殊狀況下，才作特殊的消毒規(guī)定。例如，在有病原微生物污染時(shí)，必須針對(duì)所污染病原微生物的種類選用有效的消毒措施。7、根據(jù)物品上污染物生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的措施。（1）對(duì)受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。（2）對(duì)受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒措施。（3）對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。（4）對(duì)存在較多有機(jī)物的物品消毒時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長(zhǎng)消毒作用時(shí)間。十二、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2、醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3、醫(yī)院所購(gòu)入一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國(guó)《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證》及《醫(yī)療器械生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等有關(guān)證件。4、建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。采購(gòu)部門每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨協(xié)議、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢查合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和有效期，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)標(biāo)，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識(shí)。5、嚴(yán)格保管，醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后寄存于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20厘米，距墻壁≥5厘米。嚴(yán)禁與其他物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。6、在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨協(xié)議、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢查合格證，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。7、臨床科室使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合原則，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常狀況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床體現(xiàn)、處理成果；所波及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購(gòu)部門。8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)匯報(bào)藥物監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。嚴(yán)禁反復(fù)使用和回流市場(chǎng)。10、對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。十三、病區(qū)監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度1、工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。2、清潔與污染工作區(qū)域劃分明確。3、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。4、接觸病人或操作前后都要洗手。5、接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴(yán)禁戴手套接觸非污垢區(qū)域和用品。6、監(jiān)護(hù)室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)。遇有特殊污染及時(shí)消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用氣溶膠噴霧劑進(jìn)行空氣消毒（如：含氯消毒劑250mg/L，10~20ml/m3）;或用過氧乙酸稀釋成0.5%~1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小時(shí)。7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分開，有標(biāo)識(shí)。8、治療室每季度進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次，匯報(bào)存檔。9、每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)及走廊清點(diǎn)被服。10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。11、無(wú)菌物品定期更換和消毒。12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無(wú)私人物品。13、專人專用物品包括下列各項(xiàng)：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計(jì)、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。14、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不一樣顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開。15、呼吸機(jī)管道每周更換一次，消毒處理后備用。16、氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換一次。17、吸氧裝置、病人床頭盤、霧化妝置、麻醉機(jī)螺旋管、體溫計(jì)一人一用一消毒，并有記錄。18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對(duì)病人床單元進(jìn)行終末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對(duì)不一樣的細(xì)菌培養(yǎng)做出對(duì)應(yīng)的隔離措施。19、傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到：（1）穿隔離衣進(jìn)入病室，在病室門口對(duì)的懸掛隔離標(biāo)志。（2）戴雙層橡膠手套。（3）抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。（4）病房隔離，一切物品要放在室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒劑（如含氯消毒劑1000mg/L）溶液混合攪拌，浸泡30分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、輸液管路、敷料分別放入醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進(jìn)行焚燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。十四、治療室感染管理制度室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染辨別區(qū)明確，標(biāo)志清晰。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開寄存，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清晰、精確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。1、工作人員操作時(shí)衣帽整潔，洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程；2、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。3、堅(jiān)持每日清潔制度，定期通風(fēng)，保證室內(nèi)物品清潔潔凈。4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺(tái)面、治療車和治療盤。5、治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。6、每日紫外線消毒一次，照射時(shí)間為1小時(shí)并有記錄。7、每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計(jì)數(shù)<500cfu/m3。8、治療室護(hù)士負(fù)責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。9、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。10、治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無(wú)菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能使用。11、無(wú)菌敷料桶開封后有效期為24小時(shí)。12、輸液、注射治療時(shí)應(yīng)持治療盤，盤內(nèi)治療巾每4小時(shí)更換一次，抽取的藥液不得超過2小時(shí)。啟動(dòng)的無(wú)菌溶液需在2小時(shí)內(nèi)使用，多種溶媒不得超過24小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。13、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收焚燒處理。14、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。十五、換藥室醫(yī)院感染管理制度1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染辨別區(qū)明確，標(biāo)志清晰。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開寄存，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清晰、精確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。3、一次性使用無(wú)菌物品寄存時(shí)應(yīng)清除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效，產(chǎn)品有無(wú)不潔等，使用后按規(guī)定分類處置，不得反復(fù)使用。4、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周一次）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保留，每周更換2次，更換時(shí)容器必須同步滅菌。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于滅菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應(yīng)注明啟動(dòng)時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)，倡導(dǎo)使用小包裝；使用無(wú)菌干燥持物鉗及容器每4小時(shí)更換。6、抽出的藥液、啟動(dòng)的靜脈輸入無(wú)菌液體超過2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的瓶裝多種溶媒超過24小時(shí)不得使用。倡導(dǎo)使用小包裝。7、凡侵入性診斷用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保留。8、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。9、多種診斷、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運(yùn)送。10、配置流動(dòng)水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一種病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。11、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、搜集、轉(zhuǎn)運(yùn)，交接、登記等工作。12、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式打掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。十六、病房醫(yī)院感染管理制度1、根據(jù)醫(yī)院感染管理的規(guī)定開展防止醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)住院病人實(shí)行監(jiān)控，監(jiān)控率達(dá)100%，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的多種感染原因及時(shí)采用有效控制措施。2、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安頓。3、病室內(nèi)應(yīng)定期通風(fēng)換氣，遇污染時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面濕式打掃，每日2次，遇污染時(shí)立即打掃和消毒。4、病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時(shí)更換消毒；嚴(yán)禁在病房、走廊清點(diǎn)被服，傳染病人及疑似傳染病人的被服放入有隔離標(biāo)識(shí)的黃色袋中，送洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。氣性壞疽、MRSA等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離，所用的器械、器具、物品均要進(jìn)行消毒液浸泡—清洗—消毒或滅菌處理，符合《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定，床單位要采用床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。5、病床濕式打掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時(shí)消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。6、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診斷用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保留；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。7、換藥車或輸液車上的無(wú)菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定期更換和滅菌，并注明滅菌日期和啟動(dòng)日期及時(shí)間。8、治療室每日定期通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無(wú)菌物品抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，并有匯報(bào)，成果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)識(shí)且專物專用。9、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。10、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精(或含氯消毒劑)溶液30分鐘消毒，干式保留，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專人負(fù)責(zé)。11、治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、抹布，拖把標(biāo)識(shí)明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。12、配置流動(dòng)水洗手設(shè)施，醫(yī)護(hù)人員每診斷、護(hù)理一種病人、接觸污染物后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒13、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類搜集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理和交接登記等工作。十七、門診醫(yī)院感染管理制度1、工作人員上班時(shí)衣帽整潔，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用速干手消毒液消毒。2、一般病人和特殊感染病人分室就