產(chǎn)前保健jian課件

第六章產(chǎn)前保健

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院向茂第六章產(chǎn)前保健北京大學(xué)首鋼醫(yī)院1定義Definition

產(chǎn)前保健包括對(duì)孕婦的定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕期營(yíng)養(yǎng)和用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況，對(duì)胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)，保證孕婦和胎兒的健康，直至安全分娩。定義Definition產(chǎn)前保健包括對(duì)孕婦的2

定義Definition美國(guó)：從妊娠開始到分娩前的整個(gè)時(shí)期，對(duì)孕婦及胎兒進(jìn)行健康檢查以及對(duì)孕婦進(jìn)行心理上的指導(dǎo)，包括孕前檢查、及時(shí)診斷早孕、首次產(chǎn)前檢查和隨后的產(chǎn)前檢查。定義Definition美國(guó)：3

圍生醫(yī)學(xué)（圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）：是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門科學(xué)，對(duì)降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。圍生醫(yī)學(xué)perinatology圍生醫(yī)學(xué)（圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）：是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍生兒4

圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有4種，我國(guó)采用圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率，即：從妊娠滿28周(胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)≥35cm)至產(chǎn)后1周。

圍生醫(yī)學(xué)perinatology圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。國(guó)際上對(duì)5第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)與管理第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)與管理6一、孕婦監(jiān)護(hù)主要是通過(guò)定期的產(chǎn)前檢查來(lái)實(shí)現(xiàn)一、孕婦監(jiān)護(hù)主要是通過(guò)定期的產(chǎn)7產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確診早孕時(shí)開始妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確診早孕時(shí)開始8首次產(chǎn)前檢查病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過(guò)程家族史丈夫健康狀況檢查全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測(cè)量陰道檢查肛門檢查及繪制妊娠圖

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺傳學(xué)檢查等首次產(chǎn)前檢查病史檢查輔助檢查9EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1—2周推算預(yù)產(chǎn)期EDCEDC（月）=LMP（月）-3（或+9）推算預(yù)產(chǎn)期EDC10腹部檢查

視：腹形及大小，腹部有無(wú)妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等觸：宮高、腹圍、四步觸診法聽：胎心腹部檢查視：腹形及大小，腹部有無(wú)妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水11四步觸診法四步觸診法12聽診聽診13骨盆測(cè)量

骨盆外測(cè)量

髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑

坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

出口后矢狀徑

恥骨弓角度骨盆內(nèi)測(cè)量

對(duì)角徑、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度骨盆測(cè)量骨盆外測(cè)量14髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)15髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)

孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25-28cm

髂嵴間徑

Intercristaldiameter(I16骶恥外徑

Externalconjugate

(EC)

第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm

骶恥外徑

Externalconjugate(EC)17坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet

兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutle18

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度，正常值為8-9cm

出口后矢狀徑

Posteriorsagital19恥骨弓角度

Angleofpubicarch

正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常20對(duì)角徑

Diagonalconjugate

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱真結(jié)合徑。

對(duì)角徑

Diagonalconjugate為21坐骨棘間徑

Interspinousdiameter

兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

坐骨棘間徑

Interspinousdiameter22坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(dòng)，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄坐骨切跡寬度坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬23

輔助檢查血型血常規(guī)：HB、WBC總數(shù)及分類、血小板尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)乙型肝炎抗原抗體、梅毒、艾滋病等。B超、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷。輔助檢查血型24復(fù)診產(chǎn)前檢查病史新出現(xiàn)的特殊情況對(duì)癥處理檢查體重血壓水腫？胎位胎心率胎兒大小宮高腹圍輔助檢查尿蛋白？B超復(fù)診產(chǎn)前檢查病史檢查輔助檢查25二、孕婦管理1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)3.加強(qiáng)對(duì)高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理二、孕婦管理1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理26

高危妊娠定義：在妊娠期有某種并發(fā)癥、合并癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者。提高“三率”：高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠住院分娩率是降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率、病殘兒出生率的重要手段。高危妊娠定義：在妊娠期有某種并發(fā)癥、27第二節(jié)

評(píng)估胎兒健康的技術(shù)第二節(jié)

評(píng)估胎兒健康的技術(shù)28一、胎兒監(jiān)護(hù)確定是否為高危兒胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)一、胎兒監(jiān)護(hù)確定是否為高危兒29(一)確定是否為高危兒

（1）孕齡<37周或≥42周;（2）出生體重<2500g;（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分0-3分;（5）產(chǎn)時(shí)感染;（6）高危產(chǎn)婦的新生兒;（7）手術(shù)產(chǎn)兒;（8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡。

(一)確定是否為高危兒（1）孕齡<37周或≥42周;30（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期：婦科檢查、B超檢查、超聲多普勒法。妊娠中期：宮高、腹圍、B超、超聲多普勒法。妊娠晚期：

1.宮高、腹圍、胎動(dòng)、胎心、B超

2.胎動(dòng)計(jì)數(shù)：＞30次/12小時(shí)為正常。

2.羊膜鏡檢查（很少用）

3.胎兒心電圖4.電子監(jiān)測(cè)

（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期：婦科檢查、B超檢查、超聲31

胎心率的檢測(cè)用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率：胎心率基線（fetalheartrateFER)。FER變異胎心率一過(guò)性變化。能反映胎心率、胎動(dòng)、宮縮三者間的關(guān)系胎心率的檢測(cè)用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率：32胎心率（FHR)基線無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮影響時(shí)，10分鐘以上FHR的平均值。正

常FHR為120-160bpm.

心搏次數(shù)：

心動(dòng)過(guò)速(FHR>160bpm)心動(dòng)過(guò)緩（FHR<120bpm)

胎心率（FHR)基線無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮影響時(shí)，10分鐘以上FHR33

FHR變異指FHR有小的周期性波動(dòng)。擺動(dòng)振幅：心率有一定的波動(dòng)，范圍正常為10-25bpm，擺動(dòng)頻率：1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正常≥6次。基線擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失。

FHR變異指FHR有小的周期性34胎心率基線胎心率基線35胎心率一過(guò)性變化

受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激胎心率發(fā)生暫時(shí)性加速或減速，隨后又能恢復(fù)到基線水平，稱為胎心率一過(guò)性變化，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。

加速:是宮縮時(shí)胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)。

減速:指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速變異減速晚期減速胎心率一過(guò)性變化36早期減速ED為宮縮時(shí)胎頭受壓引起。早期減速ED為宮縮時(shí)胎頭受壓引起。37變異減速VD為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起變異減速VD為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起38晚期減速LD胎盤功能不良，胎兒缺氧表現(xiàn)晚期減速LD胎盤功能不良，胎兒缺氧表現(xiàn)39

1.無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（Nonstresstest，NST):

反應(yīng)型（正常）：20分鐘至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時(shí)間>15秒;

無(wú)反應(yīng)性（異常）：胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速。預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力

1.無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（Nonstresstest，NST):40

預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。OCT陽(yáng)性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動(dòng)后無(wú)FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動(dòng)后FHR加快，無(wú)晚期減速。預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：縮宮素誘41胎兒生物物理監(jiān)測(cè)Manning評(píng)分胎兒生物物理監(jiān)測(cè)Manning評(píng)分42二、胎盤功能檢查1.胎動(dòng)：12小時(shí)＞10次為正常

2.測(cè)定孕婦尿中雌三醇值3.測(cè)定孕婦血清人胎盤生乳素。4.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）

5.陰道脫落細(xì)胞檢查6.B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測(cè)

二、胎盤功能檢查1.胎動(dòng)：12小時(shí)＞10次為正常43三、胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)2.尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍3.B型超聲測(cè)胎頭雙頂徑值>8.5cm.

4.檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,提示胎兒肺成熟。5.檢測(cè)羊水中肌酐值6.檢測(cè)羊水中膽紅素類物質(zhì)值7.檢測(cè)羊水中淀粉酶值8.檢測(cè)羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率三、胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)44胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1胎兒遺傳學(xué)檢查：妊娠早期取絨毛，妊娠16－20周取羊水，了解染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)變化。

唐氏篩查：孕14－20周取孕婦血血清免疫篩查。用于篩查18－三體、21－三體染色體畸形。胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1胎兒遺傳學(xué)檢查：45胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷2.胎兒影響學(xué)檢查：妊娠18－24周進(jìn)行超聲篩查無(wú)腦兒、脊柱裂、腦積水等畸形。

3.測(cè)定羊水中酶、蛋白：診斷代謝性疾病及開放性神經(jīng)管缺陷。

4.羊膜腔內(nèi)胎兒造影：直接觀察胎兒體表、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)畸形。胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷2.胎兒影響學(xué)檢查：46

孕期營(yíng)養(yǎng)孕期營(yíng)養(yǎng)高于非孕期營(yíng)養(yǎng)不良－影響胎兒生長(zhǎng)及智力發(fā)育，導(dǎo)致器官發(fā)育不全，生長(zhǎng)受限，低體重兒，易流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形及胎死宮內(nèi)。營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，引起巨大兒及微量元素過(guò)剩引起的中毒反應(yīng)。孕期營(yíng)養(yǎng)孕期營(yíng)養(yǎng)高于非孕期47孕期營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)15％。脂肪20％。糖類（碳水化合物）65％0.4-0.5kg/日。微量元素：鐵、鈣、鋅、碘、硒、鉀等。維生素：A、B、C、D族。纖維素。孕期營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)15％。48

產(chǎn)科合理用藥孕產(chǎn)婦用藥原則：能有一種藥物，避免聯(lián)合用藥；能用療效比較肯定的藥物，避免用尚難確定對(duì)胎兒有無(wú)不良影響的新藥，能用小劑量藥物，避免用大劑量藥物；嚴(yán)格掌握藥物劑量和藥物持續(xù)時(shí)間，注意及時(shí)停藥。產(chǎn)科合理用藥孕產(chǎn)婦用藥原則：49產(chǎn)科合理用藥1.藥物代謝在體內(nèi)的變化：停留時(shí)間長(zhǎng)，代謝慢，血中游離藥物相對(duì)增加。2.藥物對(duì)不同妊娠時(shí)期的影響：著床前期用藥影響不大，晚孕囊胚著床后至12